Морфо-функцнональная характеристика капилляров при атеросклерозе

Специальных исследований, посвященных морфологии капилляров в динамике атеросклеротического процесса, нам не удалось найти.

Имеются косвенные данные и «попутные» исследования капилляров некоторых органов, в которых изучались главным образом крупные сосуды.

Некоторое представление о морфологии капилляров у больных атеросклерозом могут дать биомикроскопические исследования капилляров ногтевого валика и глазного дна (М. Бантов,

В. Иванцев, 1961; Muller, 1937). Отмечается уменьшение числа капилляров. Они становятся тонкими, удлиненными и извитыми, нередки аневризмы. Кровоток замедлен, прерывист или совсем прекращается. В отдельных участках возникают микроскопические кровоизлияния. Увеличиваются бессосудистые поля.

В отличие от больных гипертонией спазмы артериол встречаются редко, преобладают морфологические изменения капилляров, создающие условия для недостаточной циркуляции крови, развития стаза и гипоксемии (М. Бантов, В. Иванцев, 1961).

Оценивая данные капилляроскопии, надо помнить, во-первых, что этот метод изучения морфологии капилляров не является достаточно надежным, а во-вторых, просматриваются капилляры лишь одной области (ногтевой валик или глазное дно) и поэтому делать обобщающие выводы следует весьма осторожно.

В работах Moschcowitz (1949) показано, что при развитии склероза крупных сосудов наступает и капилляросклероз. Эти изменения он проследил в динамике процесса на отдельных органах (легкие, почки, поджелудочная железа). Ранние изменения начинаются с расширения капилляров и утолщения базальной мембраны. Позднее наступают гиалинизация последней, пролиферация перикапиллярной соединительной ткани и закрытие просвета капилляров. Muller (1937) описал удлинение и извитость мельчайших сосудов при атеросклерозе. Он считает, что происходит задержка коллоидов в капиллярной стенке с последующим закреплением их там и развитием ригидности микрососудов.

Более полно представлены сведения по морфологии капилляров у стариков, о чем подробно говорилось в главе 3.

Ценность этих работ для обсуждаемой проблемы состоит, по нашему мнению, во-первых, в том, что процессы старения и развития атеросклероза имеют биологическую общность (И. В. Давыдовский, 1966). Во-вторых, трудно исключить у пожилых лиц и стариков наличие разной степени выраженности атеросклеротического процесса. Показано, что с возрастом уменьшается число капилляров, приходящихся на единицу массы органа, вследствие их старческой атрофии. В самих капиллярных стенках и особенно периваскулярных пространствах выявлены выраженные морфологические изменения. Капилляроскопически отмечаются расширение капиллярного ложа, атипизм длины и ширины петель капилляров, сужение, расширение (эктазии). Кровоток становится замедленным, нерегулярным.

Как же отражаются указанные морфологические изменения капилляров на их основных функциях у больных атеросклерозом и стариков?

Атеросклероз и состояние транскапиллярного обмена

Работ, посвященных проницаемости капилляров у больных атеросклерозом, немало, однако многие из них выполнены далеко не совершенными методами и поэтому не дают полного· представления о предмете исследования. К таким работам можно отнести исследования с пробой Нестерова, когда по сути дела определяется не проницаемость, а резистентность капилляров, определение проницаемости с помощью пробы МакКлюра — Олдрича или внутрикожного введения флуоресцирующих веществ. Заслуживают внимания лишь те работы, в которых использовались достаточно или вполне адекватные методы. В число последних входит определение проницаемости с помощью радиоактивных изотопов, пробы Лендиса и артериовенозной разницы компонентов крови.

В качестве изотопов наиболее часто используются I¹³¹, Р³²_г Na²⁴. Материалы наблюдений за больными атеросклерозом не отличаются однородностью как по данным, так и по их трактовке. Большинство исследователей отмечают замедление резорбции изотопа (К.

Замедление скорости резорбции изотопа четко коррелировало со стадиями атеросклероза. После лечения состояние больных улучшалось параллельно ускорению резорбции индикаторов (И. М. Ганджа, 1966). Установлено также, что резкое замедление скорости удаления радиоактивного йода отмечается у больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих выраженный атеросклеротический кардиосклероз (И. М. Ганджа, 1966; К. М. Простяков, 1963). Выявляется корреляция с возрастом. У пожилых больных указанные нарушения встречались чаще и были более выражены (А. А. Майеранов, 1966). Скорость резорбции в значительной мере связана с состоянием кровообращения. В работе А. И. Ломоури (1965) этот вопрос специально рассматривался и было установлено, что по мере развития сердечной недостаточности замедляется скорость рассасывания изотопа.

Некоторые авторы указывают и на обратный эффект — ускорение резорбции изотопов из тканевого депо у больных атеросклерозом (А. К. Павличенко, 1966).

Несмотря на некоторые несовпадения результатов исследования с помощью радиоактивных веществ, большинство авторов отмечают значительное замедление резорбции изотопов в случаях выраженного атеросклероза и прогрессирование этих нарушений по мере развития основного процесса. Случаи несовпадений скорее всего связаны с разным подбором больных, а также, по-видимому, с качеством освоения методов исследования и характером применяемых изотопов. Не всегда, по-видимому учитывалось состояние кровообращения, от которого в значительной мере зависят результаты (В. В. Трусов, 1966).

Большая работа по сравнительному определению резорбции трех изотопов — Na²⁴, Р³², I¹³¹ проведена В. К. Модестовым и А. А. Майерановым (1968). Авторы обследовали 566 здоровых и больных атеросклерозом в возрасте от 13 до 100 лет. Установлено, что время рассасывания изотопов в тканях и скорость поступления их в кровь у практически здоровых лиц разного возраста различны.

У больных атеросклерозом рассасывание трех изотопов и поступление их в кровь резко замедляются; степень замедления прогрессирует с возрастом и стадией болезни.

Трактовка полученных данных весьма своеобразна и подчас вызывает удивление. Мы уже отмечали, что большинство авторов замедление резорбции расценивают как снижение уровня микроциркуляции и проницаемости. Другие исследователи подобные результаты трактуют как повышение проницаемости в направлении кровь — ткань и «засорение» капиллярных структур белками (А. И. Ломоури, 1965; А. К. Павличенко, 1966, и др.). Клиницисты оказались настолько индуцированы традиционными взглядами в отношении состояния проницаемости сосудистой стенки, что даже при получении явно не соответствующих результатов пытались трактовать их в традиционном представлении о повышенной проницаемости. Выше отмечалось, что оснований для подобных заключений не имеется и необходимо признать, что случаи замедления резорбции изотопов указывают на снижение в первую очередь кровотока в микрососудах и в меньшей степени проницаемости капилляров.

Ряд авторов определяли проницаемость кровеносных капилляров у больных атеросклерозом методом Лендиса (Н. С. Базарная, 1964; А. И. Ломоури, 1965; В. Г. Чистякова, 1965; Ries, 1956). В большинстве работ указано, что проницаемость капилляров у больных атеросклерозом повышена и нарушения возрастают по мере развития основного процесса. Такое заключение, как нам кажется, не всегда достаточно обосновано. Так, во всех работах, кроме А. И. Ломоури, не проставлены результаты статистической обработки полученных материалов. Оценка результатов в лучшем случае проводилась по среднеарифметическим (М) или же сравнивалось количество больных с повышенной, пониженной и неизмененной проницаемостью (В. Г. Чистякова, 1965). Известно, что показатели проницаемости, определяемые как методом Лендиса, так и другими, даже в нормальных условиях весьма вариабельны, поэтому без правильной клинико-статистической обработки трудно оценить изменения ее в условиях патологии.

Большинство исследователей не учитывали и направление перемещения жидкости и белков. При других заболеваниях даже методом Лендиса удавалось выявить переход жидкости и белка как в направлении кровь — ткань, так и обратно (В. П. Казначеев, 1960; А. И. Ломоури, 1965). В наших исследованиях подобные ситуации встречались и при атеросклерозе. Для понимания изменений и их роли в патологии указание направления может иметь определенное значение.

Как отмечалось выше, метод Лендиса по сути дела выявляет реакцию капилляров на повышение гидростатического давления и гипоксию и не дает представления об истинном исходном состоянии проницаемости капилляров у больных. Если к этому добавить, что при проведении пробы Лендиса в силу нервнорефлекторных сегментарных связей проницаемость одновременно изменяется и на контрольной руке (В. П. Казначеев, 1960), то станет ясно, что сделать убедительное заключение о состоянии проницаемости кровеносных капилляров у больных атеросклерозом по данным пробы Лендиса не представляется возможным.

Имеется несколько работ, в которых проницаемость капилляров определялась артерио-венозным или капилляро-венозным методом (Н. А. Стадченко-Шер, 1959; Г. М. Покалев, Н. Ю. Волошина, 1964: Е. П. Чунакова, К. М. Простяков, А. П. Кондратьева, 1967).

В работе Г. М. Покалева с соавт. речь идет о 25 больных с неосложненным атеросклерозом аорты и коронарных артерий. В качестве .контроля обследовано 15 здоровых и 20 больных с тиреотоксикозом. К сожалению, в этой интересной работе нормальные показатели проницаемости при использовании указанных методов авторы не приводят. Указывается только, что проницаемость капилляров для жидкости у больных повышена, а для белка — снижена. С прогрессированием заболевания имеется тенденция к снижению проницаемости как для белка, так и для жидкости. В период сосудистых кризов она, как правило, повышается. Важным представляются нам данные авторов о том, что у больных атеросклерозом, в отличие от здоровых лиц, физические нагрузки не приводят к повышению проницаемости.

В работе Н. А. Стадченко-Шер (1959) наблюдалось 45 больных атеросклерозом, осложненным острым инфарктом миокарда. Нормальные показатели для использованного (капилляро-венозного) метода не приводятся. Автор выделяет пять степеней нарушений проницаемости, однако те колебания в переходе белка, которые отнесены к первым трем степеням, могут встречаться и в нормальных условиях у ялоровых лиц (В. П. Казначеев, 1960; А. А. Дзизинский, 1970). Поэтому выводы о повышении проницаемости капилляров у большинст

во

ва больных инфарктом миокарда в первые 2 недели болезни нельзя признать убедительными. Автор отмечает одну характерную закономерность. У больных с тяжелым течением инфаркта, часть из которых погибла, повышения проницаемости не наблюдалось, а в ряде случаев она была «нулевой».

Из 50 больных атеросклерозом, осложненным инфарктом миокарда, обследованных Е. П. Чунаковой и соавторами (1967), установлено повышение проницаемости для жидкости у 41, для белка — у 32 больных. В остальных случаях проницаемость капилляров оставалась нормальной. В наблюдениях этих авторов отмечались большие колебания проницаемости как для жидкости, так и для белка (М±о=8,0±5,3 мл и 9,0±9,8% соответственно), что значительно снижает достоверность полученных материалов. У этих же больных определялась скорость резорбции радиоактивного йода. У 39 из 46 больных она оказалась замедленной и только у 7 — нормальной. Возможные причины несовпадения показателей проницаемости, определявшихся разными методами, авторы не раскрывают. Выше мы приводили сведения о состоянии капиллярной стенки и ее проницаемости в зависимости от возраста.

Из указанных работ можно сделать общий вывод о снижении проницаемости капилляров по мере старения организма. Анализ литературных сведений о состоянии функции проницаемости капилляров у больных атеросклерозом показывает, что при достаточно глубоком изучении физиологии и патологии крупных сосудов и гемодинамики в них физиология и патология капилляров (микроциркуляция и проницаемость) мало исследованы.

Сведения о состоянии капилляров у больных атеросклерозом, которые нам удалось собрать в литературе, суммированы в табл. 6.

Немногочисленные данные морфологических исследований, полученные путем капилляроскопии отдельных областей или микроскопии биопсийного и аутопсийного материала, говорят в пользу значительных изменений капилляро-соединительнотканных структур, что несомненно должно отразиться на свойствах и функции последних. Действительно, имеются отдельные указания на нарушение гемодинамики в капиллярах, их резистентности, реактивности и проницаемости.

Особый интерес представляют сведения о функции проницаемости капилляров. Имеющиеся по этому вопросу материалы не позволяют сделать однозначные выводы. При единстве взглядов на морфологические изменения капилляров при атеросклерозе клинические работы по изучению функции проницаемости капилляров отличаются неоднородностью полученных материалов даже в случае применения одних и тех же методов исследования. Причинами этого могут быть: 1) неоднородность клинического материала по длительности и тяжести

Характеристика капилляров и кровотока в них у больных атеросклерозом (по данным литературы)

течения, наличию осложнений и сопутствующих заболеваний; 2) отсутствие контрольных исследований и немногочисленность обследованных больных; 3) выводы без достаточно обоснованного клинико-статистического анализа полученных материалов; 4) использование разных, порой недостаточно адекватных методов исследования.

Кроме того, в большинстве работ проницаемость капилляров определялась в клинически выраженных стадиях атеросклероза (III стадия). Мало известно о состоянии ее в доклинической и I клинической стадиях болезни.

* *

*

Нами обследовано 250 больных атеросклерозом. Состояние транскапиллярного обмена оценивали по данным проницаемости капилляров для жидкой части крови и макромолекул (капиллярно-венозный метод) и напряжения кислорода в тканях. В обоих случаях применяли функциональные нагрузки. Клиническую оценку атеросклероза проводили по классификации А. Л. Мясникова, состояние кровообращения — по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

Обследованная нами группа больных имела клинически выраженные признаки атеросклероза коронарных, церебральных и периферических сосудов (I, II и III стадия) с целым спек-

4. Исходные показатели проницаемости капилляров у здоровых (К) и

при атеросклерозе.

тром изменений в органах и тканях (сердце, нервной системе), и в этом плане может считаться типичной для данного заболевания. Результаты специальных биохимических и цитохимических исследований крови свидетельствуют о том, что у наблюдаемых нами больных имелись выраженные изменения основных видов обмена — нуклеиново-белкового и жиро-липо- идного.

Исходная проницаемость. При определении проницаемости капилляров в исходном состоянии мы убедились (В. П. Казначеев, А. А. Дзизинский, 1968; Т. К. Кочергина, 1968), что в большинстве случаев атеросклероза она находится в пределах колебаний, допустимых у здоровых лиц (рис. 4). Только у отдельных больных проницаемость повышалась. Каких-либо заметных различий в клиническом течении основного заболевания у этих больных установить не удалось как в случаях повышения проницаемости только для жидкости или белка, так и при повышении ее для обоих субстратов. «Положительная» проницаемость имела место у 29% больных для жидкости и у 32%—для белка (соответственно у 18 и 19% здоровых). В большинстве случаев «положительная» проницаемость наблюдалась одновременно для жидкости и белка, и лишь у немногих больных отмечалась разнонаправленность движения белка и жидкости.

С учетом того, что возраст обследованных колебался в значительных пределах (от 40 до 78 лет), а также возможных возрастных изменений микроциркуляции и проницаемости представляло интерес проследить состояние проницаемости ка-

5. Проницаемость капилляров при атеросклерозе в зависимости от возраста.

пилляров у больных в возрастном аспекте. Результаты анализа представлены на рис. 5. Из них можно сделать вывод, что заметного влияния на состояние проницаемости капилляров у больных атеросклерозом (!) возраст не оказывает. Намечается лишь некоторая тенденция к снижению проницаемости для белка в группе больных старше 70 лет.

Оценивая также состояние проницаемости в зависимости от пола обследованных и преимущественной локализации процесса (коронарные, церебральные сосуды), мы убедились, что заметных различий не имеется. При сравнении средних показателей проницаемости выявлена разница между атеросклерозом I и III стадии, однако снижение показателей при III стадии процесса статистически недостоверно (р>0,05). В I стадии по сравнению с III несколько чаще встречаются случаи повышенной проницаемости. Заметна разница и в частоте «нулевой» проницаемости. Так, среди больных атеросклерозом I стадии она наблюдалась для жидкости у 12,5%, для белка — у 1,5%, в III стадии— соответственно у 23,3 и 11,6%. Среди последней группы уровень проницаемости чаще был ниже средних цифр у здоровых лиц: для жидкости —у 62%, для белка —у 58% больных. Соответствующие данные у больных с I стадией процесса составили 46% для жидкости и 42% для белка.

Показатели проницаемости капилляров у больных атеросклерозом в зависимости от состояния кровообращения представлены на рис. 6. Проницаемость капилляров у больных атеросклерозом с недостаточностью кровообращения I и НА степени мало отличается от показателей проницаемости у лиц без

6. Проницаемость капилляров при атеросклерозе в зависимости от состояния кровообращения.

нарушения кровообращения. Заметные изменения проницаемости в сторону снижения как для жидкости, так и для белка выявлены у больных с декомпенсацией НБ степени. Показатели проницаемости у этой группы больных значительно ниже по сравнению с больными атеросклерозом без декомпенсации (р-