ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СНИЖЕННОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ

Основное внимание в патологии капилляров до сих пор уделялось повышению их проницаемости. Это определяло и большую изученность механизмов таких нарушений, а также методов их коррекции.

Развитие патологически сниженной проницаемости, или нарушений транскапиллярного обмена второго типа, наступает обычно более медленно и наряду с нарушениями в системе регуляции обусловлено более выраженными морфологическими изменениями капилляро-соединительнотканных структур. Последнее определяет важный для клинициста факт: этот тип нарушений транскапиллярного обмена с трудом поддается терапевтическим воздействиям и чаще оказывается не полностью обратимым.

Подходы к лечению сниженной проницаемости те же, что и в случае ее повышения: воздействие на систему регуляции и непосредственно на капилляро-соединительнотканные структуры. Ниже кратко изложены имеющиеся в литературе и собственные данные о лечении сниженной проницаемости. В нашей кли-

нике с этой целью испытывались препараты гепарина, протеолитических ферментов, йода и радоновые воды.

Гепарин. Этот препарат хорошо известен врачам и широко используется в клинике как антикоагулянт. Более широкий аспект его действия — как неспецифического регулятора ряда обменно-трофических процессов в организме — недостаточно привлекает внимание клиницистов. Имеются основания полагать, что одним из главных биологических свойств гепарина является его участие в регуляции обменно-трофических процессов в тканях (В. П. Казначеев, 1960). Его антикоагулянтное действие, которое в настоящее время наиболее известно, является частным проявлением этой функции гепарина.

Выше мы указывали, что гепарин — один из активных факторов в гуморальной системе регуляции транскапиллярного обмена. Установлено также, что при втором типе синдрома капилляротрофической недостаточности (снижение проницаемости) чаще всего имеет место дефицит гепарина. Это обусловлено истощением его депо и синтеза в организме (А. А. Дзизинский, 1970). Дефицит эндогенного гепарина отражается на активности плазменных и тканевых ферментов — калликреина, плазмина, липопротеиназ и липаз и способствует снижению проницаемости капилляро-соединительнотканных структур для пластических и энергетических субстратов. Введение гепарина в подобных случаях носит характер патогенетической терапии.

В обзоре, посвященном актуальным проблемам атеросклероза, Е. И. Чазов (1967) подчеркивает, что хорошо известное анти- атерогенное действие гепарина связано не только с повышением липолитической активности при его введении, но и со значительным увеличением антикоагулирующих и фибринолитических свойств крови.

Для подтверждения сказанного мы провели специальные клинико-экспериментальные исследования. Ход исследования и результаты описаны выше. Напомним, что внутриартериальное введение собакам гепарина в дозе 350 ед/кг приводит к заметному повышению проницаемости капилляров, гепарина и фибринолитической активности крови, а также к снижению фибриногена и фибриназной активности крови (см. рис. 19).

Клинические наблюдения проведены нашей сотрудницей Э. А. Архангельской за 32 больными атеросклерозом. Проводили комплексное лечение, в том числе гепарином (спазмолитики, сердечные активаторы метаболизма — витамины, кокарбоксила- за, АТФ и др.). Гепарин фирмы «Рихтер» (Венгрия) применяли в небольших дозах — от 10 000 до 30 000 единиц в сутки. Его вводили внутримышечно, а также методом электрофореза, разработанным в клинике (Г. Л. Маргулис, 1965). Ранее в нашей клинике было установлено (В. П. Казначеев, 1960; А. А. Дзизинский, 1964), что при введении людям небольших доз экзогенного гепарина повышение содержания активного гепарина в крови

значительно превышает концентрацию введенного.

Указанные наблюдения послужили основанием для применения малых доз гепарина в ряде случаев, особенно тогда, когда преследуется цель использовать преимущественно его действие на обменно-трофические процессы.

Во всех случаях отмечалось клиническое улучшение, сопровождавшееся благоприятными сдвигами трофической функции капилляро-соединительнотканных структур: нормализацией (повышением) проницаемости капилляров и кислородного баланса тканей, увеличением эндогенного гепарина и активности фибринолиза и липопротеиназ, снижением фибриназы крови. Для выявления лечебного эффекта гепарина из комплекса противосклеротической терапии указанные показатели изучались до и через 30—40 мин после однократного введения препарата (15 000 единиц внутривенно). Гепарин оказывал выраженное воздействие на ряд физиологических и биохимических процессов, характеризующих трофическую функцию капилляро-соединительнотканных структур (рис. 21), что в конечном итоге и обусловливало ее нормализацию после курсового лечения.

Для клиницистов представляет интерес тот факт, что гепарин в связи со своеобразным действием на транскапиллярный обмен может с успехом применяться при нарушениях как второго, так и первого типа, т. е. в случаях повышения и понижения проницаемости капилляров. Для нормализации микроциркуляции в случаях даже патологически повышенной проницаемости мы применили гепарин при активном ревматизме с декомпенсацией кровообращения (Г. Д. Залесский, В. П. Казначеев, I960). Основной предпосылкой для терапии этих больных гепарином явились данные о лизирующем его действии (активация фибринолиза) на микротромбы в кровеносных капиллярах и нормализации вследствие этого капиллярного кровотока.

Как известно, оба фактора (нарушение микроциркуляции с явлениями плазмореи, стазы и микротромбы в капиллярах) являются одними из наиболее важных в механизме повреждения сердечной мышцы, нарушений газообмена и питания паренхимы жизненно важных органов (мозговая ткань, сердце, легкие, почки, печень).

Учитывая сказанное, в комплексе терапевтических мероприятий в лечении таких больных следует предусматривать прежде всего средства, которые восстанавливают биохимические и структурные нарушения в кровеносных капиллярах. Основываясь на литературных данных и наших исследованиях, одним из таких средств мы считаем гепарин. Восполнение дефицита гепарина в организме таких больных может рассматриваться как один из важных патогенетических принципов терапии ревматизма.

По-видимому, введение гепарина этим больным нейтрализует чрезмерное влияние гистамина, уменьшает активность тканевых гиалуронидаз и нуклеаз, повышает доступ кислорода и жирных

Ш

кислот в ткани и клетки (активация липопротеиназ и липаз) и таким образом нормализует трофику органов и тканей. Улучшению состояния во всех случаях применения гепарина, по данным Б. П. Кушелевского и соавторов (1967), предшествовало улучшение капилляроскопической картины: ликвидировались стазы, исчезали микротромбозы, ток крови становился быстрым, равномерным.

Лечение гепарином мы проводили у 35 больных ревматизмом с недостаточностью кровообращения НБ и III степени.

Суточная доза гепарина в среднем равнялась 30 000— 50 000 ед. В первые несколько дней гепарин вводили обычно внутривенно капельно вместе с коргликоном или строфантином. Курс лечения продолжался 10—15 дней. При необходимости его повторяли после перерыва. Из 35 больных ревматизмом, получавших гепарин, у 24 отмечен положительный клинический эффект, у 11 лечение осталось безрезультатным. У 4 больных перед началом лечения гепарином наблюдалось кровохарканье, связанное с застойными явлениями или инфарктами в легких. В процессе лечения гепарином оно у всех больных прекратилось. Эти наблюдения подтверждают данные Б. П. Кушелевского о том, что инфаркты легких в связи с тромбоэмболическими процессами в сосудах малого круга не являются противопоказанием к лечению антикоагулянтами, несмотря на кровохарканье. Все И больных, не получивших облегчения после лечения гепарином, страдали ревматическими пороками сердца с глубокими дистрофическими изменениями в сердечной мышце и паренхиме внутренних органов, что характеризовалось тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью III степени.

Изменение показателей гепаринового обмена у больных, леченных гепарином, как правило, были однородным. После первых же инъекций препарата толерантность крови к гепарину уменьшалась до нормальных Цифр и оставалась такой при дальнейшем лечении гепарином. Показатели гепаринового числа постепенно увеличивались до 9—13 ед. в 1 мл. Темпы увеличения находились в прямой зависимости от суточной дозировки препарата.

В процессе лечения гепарином происходят выраженные изменения микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Капил- ляроскопическиѳ наблюдения, проведенные нашей сотрудницей Н. Д. Поляковой-Селивановой (1959), показали, что в первые же дни введения препарата нормализуется форма капилляров и кровотока: петли капилляров приобретают более правильную форму, исчезают аневризматические расширения, явления стаза, кровоток в капиллярах восстанавливается, наблюдается расплавление микротромбозов в терминальных сосудах.

проницаемости капилляров после лечения гепарином у большинства больных нормализуются. Резистентность капилляров в конце лечения возрастает. Терапевтическая эффективность гепаринотерапии у больных ревматизмом не зависит от его специфического влияния на течение ревматического процесса. Мы наблюдали положительные результаты лечения гепарином больных атеросклерозом и пневмосклерозом с явлениями сердечной недостаточности.

Основываясь на приведенных данных, мы можем рекомендовать гепарин для применения в клинике не только как антикоагулянт с целью лечения тромбоэмболических процессов, но и как одно из средств, нормализующих ряд ферментативно-трофических процессов в тканях и прежде всего процессы транскапиллярного обмена.

В соответствии со схемой развития синдрома капилляро-трофической недостаточности и сведениями о фармакодинамике гепарина можно полагать, что нормализующее действие его при синдроме капилляротрофической недостаточности состоит в изменении гуморального звена регуляции транскапиллярного обмена.

Мало известно о возможном влиянии гепарина на морфологические изменения капилляро-соединительнотканных структур, хотя, учитывая механизмы развития некоторых из них (например, утолщение базальной мембраны), такое действие можно предполагать. Выше мы приводили наблюдения, позволяющие также говорить о стимулирующем влиянии малых доз гепарина на тучные клетки соединительной ткани.

Таким образом, гепарин является одним из активных лечебных препаратов, нормализующих трофическую функцию капилляро-соединительнотканных структур, и может использоваться для лечения синдрома капилляротрофической недостаточности. По-видимому, в этом состоит один из главных механизмов благоприятного действия гепарина при ряде заболеваний, в частности атеросклерозе, гипертонической болезни, диабете и др.

Протеазы. Сейчас не вызывает сомнения, что основными ферментами, регулирующими проницаемость кровеносных капилляров в норме и патологии, являются протеазы, в частности калликреин, плазмин и глобулиновый фактор проницаемости. Известна роль этих протеаз в патологическом повышении проницаемости. Нами показано, что в большинстве случаев патологически сниженной проницаемости уменьшается активность названных ферментов (А. А. Дзизинский, Г. В. Данилевич, 1970). В связи с этим был изучен вопрос о применении в подобных случаях протеолитических ферментов.

Экспериментальные исследования, проведенные нами, о которых. упоминалось выше, показали, что такие протеазы, как калликреин, фибринолизин и трипсин, значительно повышают проницаемость у здоровых кроликов. Важно было выяснить,

22. Проницаемость капилляров и биохимические показатели крови у больных атеросклерозом до (1) и после (2) введения падутяна.

оказывают ли эти препараты подобное действие в случаях патологически сниженной проницаемости. С этой целью проведены наблюдения за больными атеросклерозом, у которых установлено снижение проницаемости капилляров. Мы использовали препарат «депо-падутин» (фирма «Байер», ФРГ), активным началом которого является фермент калликреин. Препарат назначали по 40 единиц внутримышечно ежедневно. Лечение проведено у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом (25 человек) .

К концу двухнедельного курса у большинства больных (22) зарегистрированы положительный терапевтический эффект и наряду с этим нормализация ряда показателей, характеризующих трофическую функцию капилляро-соединительнотканных структур. Для выявления активности калликреина определяли также ряд показателей до и после однократного введения препарата (40 единиц внутримышечно, повторное определение через 1 Ѵг—2 ч). Указанная доза препарата способствовала достоверному повышению проницаемости капилляров для белка и снижению активности фибриназы крови (рис. 22).

По данным Nydick и соавт. (1961), наложение на 3 ч зажима на левую переднюю коронарную артерию собак приводит к развитию инфаркта. Одной группе животных (15 собак) проводили лечение фибринолизином, начиная его через 2 ч после наложения зажима. Вторая группа (13 собак) не подвергалась никакому воздействию. Обширные трансмуральные инфаркты миокарда развились только у 2 из 15 леченых собак. У остальных инфаркты были очаговыми, субэндокардиальными без микротромбов и отека интерстиция. У 11 из 13 нелеченых животных развились обширные трансмуральные инфаркты с тромбами в мелких сосудах и отеком миокарда. Итак, фибринолитическая терапия уменьшала протяженность инфаркта и спасала от гибели сердечную мышцу в краевой зоне инфаркта. По мнению авторов, это обусловлено сохранением микроциркуляции вокруг ишемических очагов.

Сведения о зависимости кровотока в мелких сосудах (микроциркуляция) от состояния фибринолитической активности крови содержатся в обзоре Stafford (1963). Имеются веские основания думать, что эффективное применение фибринолизина и других тромболитических препаратов в случаях инфаркта миокарда связано с нормализацией микроциркуляции в околонекротической зоне, препятствующей таким образом распространению очага некроза в ишемизированных областях.

Препараты протеолитических ферментов являются довольно активными средствами для нормализации трофической функции капилляро-соединительнотканных структур. Их действие, подобно гепарину, состоит в первую очередь в нормализации гуморального звена регуляции транскапиллярного обмена, хотя не исключается влияние на морфологические изменения капилляро-соединительнотканных структур.

Муколитические ферменты. Хотя убедительных доказательств участия этих ферментов в патологическом снижении проницаемости капилляров нет, ряд клинических наблюдений свидетельствует о благоприятном терапевтическом эффекте. Tumherr и Koch (1962) сделали попытку патогенетического лечения атеросклероза путем повышения проницаемости капилляров, что достигалось назначением гиалуронидазы и солей магния. Успешное лечение стенокардии хлоридом калия в сочетании с веществами, повышающими капиллярную и клеточную проницаемость (инсулин, лидаза), проводили И. А. Черногоров и соавторы (1967). М. В. Вогралик и соавторы (1967) показали, что под влиянием введения гиалуронидазы и лидазы напряжение кислорода в тканях больных атеросклерозом повышается в l'/z—2 раза. _ц

Гормоны. В клинической практике из этой группы лечебных препаратов нашли применение инсулин и тиреоидин.

М. Я. Майаелис (1967) провел экспериментальное изучение влияния инсулина на проницаемость гемато-энцефалического барьера и капилляров на животных (кролики и крысы), находившихся в состоянии инсулинового шока, или но окончании курса 30—40 ежедневных введений инсулина (но 2—6 единиц). Индикатором проницаемости служили радиоизотопы Р³² и Вг⁸². Проницаемость капилляров в направлении кровь — ткань увеличивалась. В то же время скорость резорбции введенных внутрикожно изотопов уменьшалась. Инсулин обладает способностью вызывать расширение капилляров и ускорение кровотока в них (В. П. Комиссаренко, 3. Л. Черногорова, 1951). Клинические наблюдения показали, что у больных шизофренией, находящихся в состоянии гипогликемии, вызванной инсулином, проницаемость гемато-энцефалического барьера повышена (Л. И. Толстоухова, 1939). Holland (1941) подтвердил факт повышения проницаемости капилляров при инсулиновом шоке и установил, что под влиянием инсулина резистентность капилляров снижается.

По данным Т. Э. Ромель (1961), из 150 обследованных больных шизофренией пониженная проницаемость гемато-энцефалического барьера отмечена у 76, нормальная — у 72, повышенная - у 2 больных. Под влиянием инсулинотерапии наряду с наступлением ремиссии наблюдается нормализация пониженной проницаемости. При отсутствии ремиссии проницаемость гемато-энцефалического барьера остается пониженной. Нормальная проницаемость у больных шизофренией сохранялась независимо от результатов инсулинотерапии. Повышение проницаемости капилляров у людей под влиянием инсулина установлено пробой Лендиса (Benda е. а., 1944).

Убедительные данные о нормализации инсулином патологически сниженной проницаемости капилляров получены при лечении сахарного диабета (Л. Д. Сачкова, 1963; Е. П. Камышева, 1968). Е. П. Камышева при обследовании 211 больных сахарным диабетом установила у большинства из них низкие показатели проницаемости. При инсулинорезистентности эти изменения были наиболее выражены и стабильны. Лечение больных инсулином повышало проницаемость капилляров, особенно при эффективной терапии (в 2—4 раза).

Способность инсулина увеличивать капиллярную проницаемость используют и при других заболеваниях. Так, И. А. Черно- горов и соавторы (1967) применяли для лечения стенокардии хлорид калия совместно с веществами, увеличивающими капиллярно-тканевую проницаемость; среди последних был и инсулин. М. В. Вогралик и соавторы (1967) отметили у больных атеросклерозом эффект инсулинотерапии, проведенной с целью повышения диффузии кислорода из крови и ткани.

М. А. Карачунский (1970) использовал указанные свойства инсулина для потенцирования лечебного действия туберкулостатических препаратов, улучшая их проникновение в очаги поражения. Контрольные исследования проницаемости капилляров у этих больных показали, что проницаемость действительно повышается и этот процесс носит системный характер.

Механизмы действия инсулина на капиллярную проницаемость мало известны. Представляют интерес данные Redisch (1924) о том, что при систематическом применении инсулина у больных диабетом набухшие капилляры претерпевают обратное развитие. Он же установил существование антагонизма между инсулином и адреналином. Эти данные заслуживают внимания, ибо известно, что адреналин препятствует повышению капиллярной проницаемости (Lange, 1922).

На благоприятное действие тироксина на сниженную проницаемость капилляров косвенно указывает факт повышения проницаемости при тиреотоксикозе. Немногочисленные наблюдения подтверждают это. Так, в работе В. М. Вогралик (1967) показано, что под влиянием тироксина значительно повышается диффузия кислорода из крови в ткани и напряжение его в тканях у больных атеросклерозом. Имеются также данпые о том, что тироксин и тиреоидин повышают проницаемость клеточных мембран (Green, 1964).

Препараты йода. Прямых исследований влияния йода на проницаемость капилляров не имеется. Однако, учитывая, с одной стороны, влияние его на ряд ферментов и биологически активных веществ крови, принимающих участие в системе регуляции транскапиллярного обмена, с другой — благоприятный клинический эффект йода при заболеваниях со сниженной проницаемостью, можно предполагать такое действие.

Препараты йода применяют как противосклеротические средства. Их лечебный эффект связывают в основном с действием на функцию щитовидной железы и липидный обмен. В последние годы обнаружено благоприятное влияние йода па ряд ферментов крови, в частности систему свертывания, фибринолитическую и липолитическую активность (А. А. Дзизинский, 1964).

Нами проведено лечение йодом 120 больных коронарным и церебральным атеросклерозом (А. А. Дзизинский, 1964). Использовались следующие препараты: 10% раствор йодистого натрия по 10 мл внутривенно, 10% настойка йода по 10 капель на молоке 3 раза в день, люголевский раствор по 10 капель па молоке 3 раза в день, 3% раствор йодистого калия по 1 столовой ложке 3 раза в день, сайодин по 0,5 г 3 раза в день. Лечение проводилось 20 дней. Назначались, как правило, препараты йода и только в случаях необходимости (стенокардия, сердечная недостаточность) другие лекарства.

Наиболее эффективным оказался 10% раствор йодистого натрия при внутривенном введении. Этим препаратом лечено 80 больных. Явное клиническое улучшение наблюдалось у 65, незначительное — у 15 больных. У большинства больных после лечения увеличились содержание гепарина, липопротеиназная и фибринолитическая активность крови (в 91%, 98% и 96% случаев соответственно) (табл. 11). Отмечены благоприятные сдвиги других показателей системы свертывания крови (время рекальцификации, толерантность к гепарину, фибриноген).

ТАБЛИЦА II

Некоторые биохимические показатели крови у больных атеросклерозом до и после курсового лечения йодистым натрием

В этих исследованиях установлен параллелизм между содержанием гепарина крови и количеством базофилов: при нарастании гепарина крови после лечения снижалось количество базофилов. Последние, как известно, являются одним из источников гепарина. В экспериментах на белых крысах также установлено, что после введения йодистого натрия увеличиваются количество и функциональная активность тучных клеток (А. А. Дзизин- ский, Ю. А. Татьянин, 1965).

Таким образом, препараты йода можно рассматривать как один из стимуляторов функционально важной для капилляро-соединительнотканных структур системы тучных клеток. Учитывая координирующее и регулирующее влияние гепарина на липолитическую и фибринолитическую ферментные системы, можно думать, что одним из звеньев механизма активации указанных ферментов под влиянием йода является гепарин.

Изложенное выше позволяет предполагать, что терапевтическая эффективность йода в значительной мере связана с влиянием его на трофическую функцию капилляро-соединительнотканных структур. Наблюдения, которые проводятся нами в настоящее время, свидетельствуют о влиянии йода на проницаемость капилляров и напряжение кислорода в тканях больных и, таким образом, подтверждают сказанное.

По данным наших предыдущих исследований, действие йода на систему свертывания и ряд ферментов крови, по-видимому, опосредовано через гепарин. Йод является активным стимулятором гепариноцитов (А. А. Дзизинский, Ю. А. Татьянин, 1965), а выделившийся под его влиянием эндогенный гепарин оказывает присущее ему в организме действие. Таким образом, йодис- тые препараты нормализуют, с одной стороны, гуморальное звено регуляции, с другой — морфологические изменения капил- ляро-перикапиллярных структур (тучные клетки).

Радоновые воды. В последнее десятилетие нами проводились углубленные исследования ряда практических и теоретических вопросов лечения кардиологических больных радоновыми водами сибирского курорта Белокуриха. В клинических исследованиях большое внимание уделялось состоянию трофической функции капилляро-соединительнотканных структур. В этом направлении обследовано 238 человек, среди которых были больные атеросклерозом (104), гипертонической болезнью (78) и ревматизмом (56). Проницаемость капилляров и ряд биохимических показателей крови определялись до лечения, после первой ванны и после курса радоновых ванн. Первая радоновая ванна обычно назначалась больным на 2—3-й день пребывания на курорте, после некоторой адаптации к новым условиям.

У большинства больных атеросклерозом (92%) после курса радонотерапии наблюдался положительный терапевтический эффект. В контрольной группе однократная ванна способствовала повышению проницаемости капилляров для белка. У больных атеросклерозом I стадии отмечались аналогичные изменения. В III стадии процесса изменений не было, нередко встречались парадоксальные реакции. Изменение проницаемости сопровождалось приростом напряжения кислорода в тканях больных и изменениями ряда ферментов крови: фибринолитическая активность, повышалась, фибриназная — падала. Это относится в основном к I стадии болезни. Приведенные данные свидетельствуют о том, что, с одной стороны, у больных атеросклерозом функциональная лабильность капилляров снижена, с другой — радоновые воды могут быть одним из тех лечебных факторов, которые способны нормализовать ее. Последнее положение подтвердилось при определении проницаемости капилляров после курса лечения. Такие исследования проведены у 77 больных атеросклерозом. В среднем по группе показатели проницаемости для жидкости и белка после лечения радоновыми водами не изменились.

Если проанализировать каждый случай, то четко выявляется нормализующее действие радоновой воды на проницаемость капилляров (повышение ее в случаях низких исходных показателей и, наоборот, понижение при некотором исходном повышении ее). Эта закономерность отмечалась на курорте Белокуриха для ряда показателей: гормонов коры надпочечников, свертывающей и антисвертывающей системы крови, содержания форменных элементов крови, показателей иммунологической реактивности и т. д.

После лечения состояние больных и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы улучшились, адаптация к нагрузкам увеличилась. Это навело на мысль о необходимости изучения адаптивных возможностей функции проницаемости капилляров. Такие исследования были проведены у 25 больных; определялись проницаемость капилляров и некоторые биохимические показатели крови до и после гидростатической пробы в период поступления их на курорт и после курса лечения радоновыми ваннами (табл. 12).

ТАБЛИЦА 12

Проницаемость капилляров и некоторые биохимические показатели крови у больных атеросклерозом до и после гидростатической пробы в динамике лечения радоновыми водами

Из представленных материалов видно, что под влиянием курсового лечения увеличивались адаптивные возможности функции проницаемости капилляров. Хотя исходные показатели ее после лечения оставались на прежнем уровне, функциональная лабильность капилляров возрастала, что было особенно заметно у больных в I стадии процесса и менее — в III стадии. Это положение применимо и к некоторым ферментам крови больных атеросклерозом. Так, при гидростатической пробе фибринолитическая активность крови изменялась более адекватно после курса лечения.

Напряжение кислорода в тканях, которое мы измеряли после вдыхания чистого кислорода, было значительно выше после курса лечения (рис. 23). Начальная скорость прироста кислорода в тканях, характеризующая в основном состояние капиллярного барьера (проницаемость), после лечения также возрастала. Эти выводы подтверждались и в исследованиях с гипоксией. Падение напряжения кислорода в тканях при создании гипоксии уменьшалось к концу лечения на курорте. Последнее свидетельствует об улучшении тканевого компонента.

Подводя итоги наблюдений за больными атеросклерозом при лечении их радоновыми водами, можно заключить, что этот вид терапии является весьма эффективным лечебным фактором, оказывающим влияние на ряд обменно-трофических процессов в

23. Полярограмма больных атеросклерозом до (1) и после (2) лечения радоновыми водами. Обозначения те же, что на рис. 3.

организме больных. Одно из характерных изменений при этом— нормализация трофической функции капилляро-соединительнотканных структур. Последнее, по-видимому, является необходимой предпосылкой к улучшению трофических процессов органов и тканей и их функциональной активности. Эти факторы обусловливают высокий терапевтический эффект радоновых вод у больных атеросклерозом, установленный еще в 30-х годах и подтвержденный в дальнейшем многочисленными сообщениями.

В условиях курорта Белокуриха нами проведены клиниколабораторные исследования у 78 больных гипертонической болезнью. На однократную радоновую ванну больные в I стадии болезни реагировали адекватно: проницаемость для жидкости возросла в 2 раза, для белка — в 1,7 раза (статистически достоверно). Во ИА стадии болезни в среднем по группе заметных изменений проницаемости не наблюдалось.

Курсовое лечение радоновыми водами большинства больных (96%) приводило к выраженному клиническому улучшению. Определяя проницаемость капилляров, мы встретились с той же картиной, что и у больных атеросклерозом: исходная проницаемость капилляров мало менялась в динамике курсового лечения. Однако известно, что исходные показатели проницаемости могут находиться в пределах нормальных величин, а их функциональная лабильность может быть резко снижена. Поэтому представлялось необходимым определить показатели проницаемости не только до и после лечения, но и при гидростатической пробе, т. е. оценивать состояние адаптивных возможностей функции проницаемости в динамике бальнеотерапии на курорте. Такие исследования проведены у 20 больных во I ІА стадии гипертонической болезни (табл.13).

ТАБЛИЦА 13

Проницаемость капилляров и некоторые биохимические показатели крови у больных гипертонической болезнью ІІА стадии до и после гидростатической пробы в динамике радонотерапии

Из табл. 13 видно, что до начала лечения на курорте у больных с гипертонией (НА стадия) адаптивные возможности функции проницаемости были резко снижены. После курса радонотерапии реакция капилляров в ответ па функциональную нагрузку становилась вполне адекватной — наблюдался прирост проницаемости для жидкости в 2,3 раза, для белка — в 1,3 раза.

Итак, однократная радоновая ванна приводила к заметному повышению проницаемости капилляров у больных в начальных стадиях процесса (I стадия) и вызывала тенденцию к этому во ІІА стадии. По-видимому, каждая последующая ванна (всего больные получают 14—16 ванн) давала те же результаты. Скорее всего этот эффект кратковременный, так как к концу лечения на курорте исходные показатели проницаемости (измеренные без всяких нагрузок) мало отличались от исходных. Но процесс повышения проницаемости, кратковременный для каждой ванны, оказывает продолжительный тренирующий эффект на функциональную лабильность. В конечном итоге адаптивные возможности функции проницаемости капилляров значительно увеличивались, становилось возможным адекватное, оптимальное обеспечение всеми необходимыми энергетическими и пластическими субстратами тех органов и тканей, функциональная активность которых, а также метаболические запросы повыша-

24. Полярограмма больных гипертонической болезнью до (1) и после (2) лечения радоновыми водами. Обозначения те же, что на рис. 3.

лись. Клинически это проявлялось улучшением общего самочувствия больных, повышением выносливости к нагрузкам, улучшением сократительной функции миокарда, снятием гипоксии тканей (в первую очередь мозговой) и т. д.

Действительно, при определении напряжения кислорода в тканях больных в динамике лечения на курорте получены данные о значительном улучшении оксигенизации тканей (рис. 24). При нагрузке кислородом начальная скорость прироста его в тканях, отражающая состояние микроциркуляции и проницаемости сосудистой стенки, после лечения возрастала в 2 раза. Максимальное напряжение кислорода в тканях увеличивалось в 2—3 раза. Были заметны сдвиги в напряжении кислорода и при проведении пробы с гипоксией: начальная скорость падения кислорода и максимум падения снижались, в то время как начальная скорость прироста и максимум прироста после снятия гипоксии заметно возрастали. Это позволяет сделать вывод, что под влиянием радонотерапии изменялась как скорость перехода кислорода из крови в ткань (проницаемость), так и состояние самой мышечной ткани. По-видимому, после лечения ткань становится менее чувствительной к гипоксии и в ней создается как бы резерв кислорода. Аналогичную ситуацию мы наблюдали при лечении больных атеросклерозом гепарином, когда после пробы с гипоксией скорость падения и максимум падения рОг заметно снижались. Можно полагать, что гепарин и радоновые воды каким-то образом влияют на ткани, уменьшая потребность их в кислороде. Правда, между этими лечебными факторами есть и различие. У больных, леченных радоном, скорость и максимум прироста рОг после пробы с гипоксией возрастали,· в то время как после гепарина — снижались. Сравнивая показатели рОг у больных с гипертонией до и после лечения с аналогичными данными у здоровых лиц, можно говорить о нормализации указан-

ных показателей под влиянием радонотерапии. Это заключение совпадает с данными клинического обследования больных, свидетельствующими о явном улучшении самочувствия, и клиниколабораторными показателями после лечения.

У некоторых больных параллельно с проницаемостью капилляров определялись фибринолитическая и фибриназная активность и содержание фибриногена крови.

Однократная радоновая ванна, являющаяся своеобразной функциональной нагрузкой для проницаемости капилляров, оказывала значительное действие на указанные ферментные системы крови: фибринолитическая активность возрастала, фибриназная — падала, содержание фибриногена крови снижалось. Изменения были более выражены в I стадии болезни, менее — во НА стадии.

Курсовое лечение, на первый взгляд, приводило к заметному изменению лишь фибриназной активности крови и фибриногена (снижение). Фибринолитическая активность крови практически не менялась. Однако гидростатическая проба, проведенная у больных до и после лечения, выявила существенный факт. Потенциальные (адаптивные) возможности фибринолиза после курсового лечения радоном заметно возросли. После лечения отмечалась также адекватная реакция и со стороны фибриногена — снижение его после гидростатической пробій. В данной ситуации, казалось бы, не происходило заметных сдвигов в проницаемости после лечения, однако ее функциональная лабильность и адаптивные возможности значительно возрастали. Эти факты могут иметь важное значение и для практической курортологии, ибо свидетельствуют о том, что для оценки эффективности курортной терапии в ряде случаев необходимо применять функциональные нагрузки.

Создается впечатление, что каждая радоновая ванна оказывает стимулирующее и тренирующее воздействие на ряд физиологических и биохимических процессов в организме человека. Конечный результат такой тренировки состоит в нормализации указанных процессов или повышении их адаптивных (потенциальных) возможностей. Видимо, в этом и состоит существенная особенность курортного лечения, обладающего преимуществами перед другими видами терапии.

Проницаемость кровеносных капилляров и некоторые другие показатели трофической функции капилляро-соединительнотканных структур определялись в динамике радонотерапии у 56 больных ревматизмом. В эту группу вошли больные с ревматическими пороками сердца вне стадии обострения и без выраженных признаков декомпенсации. У 90% больных к концу лечения наблюдалось улучшение самочувствия.

Специальные исследования показали, что после курса лечения проницаемость капилляров не изменялась. Увеличилась активность протеолитических ферментов крови — плазмина и кал- ликреина. По нашим данным, это было частично связано со снижением уровня антиплазмина и антикалликреина. Содержание гепарина не изменялось. Содержание фибриногена крови снижалось. Повышалась нуклеазная активность крови (РНК-аза).

Из приведенных материалов можно сделать вывод, что радонотерапия приводила к существенным обменно-трофическим сдвигам в крови и тканях больных. Последнее совпадало с клиническим улучшением. В то же время функция проницаемости капилляров не менялась.

По аналогии с другими заболеваниями возникал вопрос: не ведет ли курортное лечение к повышению функциональной лабильности, т. е. адаптивной возможности функции проницаемости капилляров? У некоторых больных была исследована проницаемость капилляров до и после гидростатической пробы в начале пребывания на курорте и в конце лечения (табл. 14). Полученные материалы свидетельствуют о том, что адаптивные возможности функции, проницаемости после курса радоновых ванн заметно возрастали. В этом, видимо, и заключается положительное (нормализующее и тренирующее) действие радона на капилляро-соединительнотканные структуры. Насыщение тканей больных кислородом после кислородной нагрузки также значительно повышалось после лечения.

ТАБЛИЦА U

Проницаемость капилляров у больных ревматизмом до и после гидростатической пробы в динамике радонотерапин

Таким образом, клиническое улучшение и восстановление функциональной активности органов и систем у больных ревматизмом наступали на фоне сдвигов обменно-трофических процессов. Среди последних видное место занимает нормализация трофической функции капилляро-соединительнотканных структур.

Материалы, изложенные выше, показали, что у 70—80% больных атеросклерозом, гипертонической болезнью и ревматизмом при поступлении на курорт выявлялся синдром капилляротрофической недостаточности. Об этом свидетельствовали явное или скрытое снижение проницаемости капилляров, низкое напряжение кислорода в тканях, уменьшение активности ряда ферментов и биологически активных веществ крови (протеазы, кининовая система, липопротеиназы и гепарин).

Параллельно с нормализацией трофической функции капилляро-соединительнотканных структур под влиянием радонотерапии происходили благоприятные изменения нуклеиново-белкового и жиро-липоидного обмена, а также окислительно-восстановительного потенциала тканей. Указанные изменения зарегистрированы как на организменном, так и на клеточном уровне. Нормализация обменных процессов достигается, по-видимому, различными путями, составляющими в целом сложные механизмы действия радона (В. П. Казначеев, А. А. Дзизинский, 1967, 1969; А. А. Дзизинский, 1967, 1970). Важно было убедиться, что одним из таких путей является нормализация трофической функции капилляро-соединительнотканных структур. Улучшение трофического обеспечения всех органов и тканей, несомненно, вызывает улучшение их функции при ряде заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм).

Механизм действия радоновых вод на трофическую функцию капилляро-соединительнотканных структур, по-видимому, заключается в нормализации гуморального звена регуляции транскапиллярного обмена.

Известно также стимулирующее действие радона на тучные клетки соединительной ткани. Не исключено влияние его и на другие структурные компоненты «микрорайона».

Как показывает опыт лечебных учреждений на курорте Бело- куриха, говоря о действии радоновых вод, необходимо помнить о нормализующем влиянии их на основные этиологические и патогенетические звенья атеросклероза и гипертонической болезни, что, несомненно, существенно отражается и на трофической функции капилляро-соединительнотканных структур.

Набор эффективных терапевтических средств для лечения капилляротрофических расстройств не исчерпывается приведенными выше препаратами и с каждым годом будет расширяться. Принципиальные подходы к терапии синдрома в ближайшие годы намечаются в двух направлениях: во-первых, поиски методов и средств эффективного воздействия на механизмы регуляции транскапиллярного обмена, во-вторых, разработка методов и средств, влияющих на морфологические изменения капилляросоединительнотканных структур.

Изыскание более эффективных средств, особенно их комплексов, остается актуальной проблемой. В этом плане заслуживают внимания специально подобранные диеты (Б. П. Чунакова и др„ 1967), в частности липидные нагрузки при патологически повышенной проницаемости (Branemark, Lingstrom, 1964; El Ridi e. a., 1967). Имеются данные о нормализующем действии на проницаемость капилляров некоторых витаминов, например никотиновой и пангамовой кислот, витаминов А и Е (А. В. Колосов и др., 1965; Я. Ю. Шпирт, 1966; Szabo, 1961).

Перспективным направлением являются также поиски средств, воздействующих на механизмы активного транспорта— пиноцитоз и цитопемзис. Предпосылки к таким поискам имеются в экспериментальных исследованиях Cohn (1967). В частности, показано, что ряд кислых мукополисахаридов, в том числе гепарин, служат хорошими стимуляторами пиноцитоза.

Особенно заманчиво для клиницистов получение препаратов, способных нормализовать систему регуляции транскапиллярного обмена в целом независимо от ее исходного состояния. К этой группе средств можно отнести гепарин и некоторые курортные факторы, в частности радоновые воды. Поиски в этом направлении представляются нам весьма перспективными.

Особый интерес представляет возможность воздействия на морфологически измененные капилляро-соединительнотканные структуры, что позволит, во-первых, значительно повысить эффективность терапии, во-вторых, добиваться успеха и при органических нарушениях транскапиллярного обмена. Речь идет не только о возможности обратного развития капилляросклероза, но и стимуляции регенерации новых капилляров, т. е. повышении степени капилляризации тканей.

Решение этой проблемы, теоретически и практически вполне возможное, откроет широкие перспективы не только для кардиологии, но и для других разделов клинической медиципы и геронтологии и явится принципиально новым, поворотным пунктом в наших терапевтических исканиях.