Антиоксиданты в лечении диабетической нейропатии
Установлено, что повышенная генерация АКМ оказывает как прямой повреждающий эффект на нейроны и шванновские клетки нервных волокон, так и опосредованный, связанный с нарушениями кровотока и эндоневральной гипоксией.
Эксперименты на животных показали, что антиоксиданты, такие как витамин Е, пробукол, ацетилцистеин и α-липоевая кислота, предупреждают нарушения функций нервных волокон при сахарном диабете [402].Относительно проявлений диабетической полинейропатии наиболее доказанным и показательным является терапевтический эффект α-липоевой (тиоктовой) кислоты — природного антиоксиданта, участвующего в регенерации и восстановлении аскорбиновой кислоты, глутатиона и α-токоферола [147], а также способствующего улучшению утилизации глюкозы и повышению уровня миоинозитола и креатинфосфата в нервах [897].
Несмотря на то, что опыт эмпирического применения α-липоевой кислоты в диабетологии насчитывает уже несколько десятилетий, научные доказательства ее терапевтической эффективности получены относительно недавно. В выполненных в Германии контролируемых исследованиях ALADIN (Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy) и DECAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) была установлена высокая эффективность больших доз α-липоевой кислоты в лечении диабетической нейропатии: внутривенное введение в течение 3 недель 600 и 1200 мг антиоксиданта уменьшало клинические симптомы периферической нейропатии (боль, жжение, онемение, парестезии) у больных диабетом II типа [1842]; назначение 800 мг/сут. α-липоевой кислоты per os в течение 4 месяцев уменьшало типичный признак кардиальной вегетативной нейропатии — сниженную вариабельность сердечного ритма [1845]. Результаты проведенного в Москве моноцентрового трайла SYDNEY (Symptomatic Diabetic Neuropathy) показали, что внутривенные инфузии 120 больным сахарным диабетом I и II типа с симптомной полинейропатией 600 мг/день Тиоктацида в течение 3 недель способствуют достоверному ослаблению мучительных для пациентов невропатических симптомов и неврологической объективной симптоматики [6].
Важные данные были получены в плацебо-контролируемом исследовании ALA- DIN II, в котором больные сахарным диабетом I и II типа с симптомами периферической нейропатии в течение 2 лет принимали по 600 или 1200 мг α-липоевой кислоты [1399]. Показано, что длительная пероральная терапия α-липоевой кислотой позволяет не только контролировать клинические симптомы нейропатии, но и улучшать объективные (электрофизиологические) показатели функций периферических нервов, в частности, увеличивать скорость проведения. Заметим, что очевидным недостатком ALADIN II стал высокий процент выбывания больных и выбраковки данных (в окончательный анализ включено лишь 65 из 299 пациентов).
Обычно лечение α-липоевой кислотой рекомендуют начинать с 3—4-недельного курса внутривенных инфузий с последующим длительным приемом препарата per os. В связи с этим представляют интерес результаты исследования ALADIN III, наиболее крупного из завершенных к настоящему времени. Для участия в нем были отобраны 509 больных сахарным диабетом типа II c периферической нейропатией, которых случайным методом распределили на три группы: в 1-й применяли α-липоевую кислоту сначала внутривенно (600 мг в течение 3 недель), а затем перорально (1800 мг/сут. в течение 6 месяцев), во 2-й перорально вместо тиоктовой кислоты использовалось плацебо, в 3-й плацебо применялось и внутривенно, и перорально. Исследование показало, что продолжение приема α-липоевой кислоты per os после курса внутривенных инъекций способствует закреплению достигнутого эффекта и дальнейшему улучшению неврологических показателей [1843].
Для оценки влияния длительной пероральной терапии тиоктовой кислотой на прогрессирование диабетической нейропатии в настоящее время проводится крупное контролируемое исследование NATHAN I (Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy Study), в которое включены больные из североамериканских и европейских центров.
В недавнем пилотном исследовании [1662] показано, что улучшение некоторых электрофизиологических параметров у больных сахарным диабетом типа II наблюдается на фоне лечения α-токоферолом (900 мг/сут.
в течение 6 месяцев). Выяснение значимости витамина Е в терапии диабетической нейропатии — предмет будущих исследований. В настоящее же время эффективным патогенетическим средством лечения данного осложнения сахарного диабета можно считать α-липоевую кислоту, которая в Германии и России одобрена для применения в качестве поддерживающего препарата в комплексном лечении диабетической нейропатии [1372].Большинство авторов подчеркивают, что реальным средством профилактики окислительного стресса при сахарном диабете является поддержание стабильной нормогликемии. В связи с этим необходимо заметить, что определенная антиоксидантная активность свойственна ряду широко применяемых в диабетологии препаратов, традиционно не рассматриваемых в качестве антиоксидантов. Это относится, в частности, к гликлазиду [819]. Данные экспериментов свидетельствуют о наличии антиоксидантных свойств у ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов ангиотензина II [875] и некоторых других препаратов.
Таким образом, накопленные к настоящему времени данные позволяют рассматривать антиоксиданты как весьма перспективные препараты, потенциально способные оказывать протективное действие как на функцию β-клеток и секрецию инсулина, так и на механизмы развития ангио-, нейропатий и, возможно, других осложнений диабета. Вместе с тем все еще недостаточно контролируемых испытаний данных препаратов у больных сахарным диабетом с длительным сроком наблюдения и оценкой клинических исходов. Нерешенными остаются вопросы об адекватных дозах различных антиоксидантов, длительности их применения, критериях эффективности.