Фазность клинического течения сдавления головного мозга
Сдавлению головного мозга субдуральными гематомами присуща определенная фазность клинического развития. Под фазно- стью в данном случае понимается закономерная динамика состояния пострадавшего, определяемая взаимосвязью биомеханики церебрального сдавления и компенсаторно-приспособительных воз-
w ТЛ w
можностеи головного мозга и организма в целом.
В этои связи важнейшими характеристиками клинического течения сдавления головного мозга являются понятия компенсации и декомпенсации.Клиническая компенсация рассматривается как способность головного мозга и организма в целом восстановить собственными силами либо с помощью различных внешних факторов и воздействий (в том числе лечебных) дефицит тех или иных функций, обусловленный наличием церебрального сдавления [29,62]. Клиническая декомпенсация рассматривается как частичная или полная утрата этой способности вследствие истощения компенсаторных механизмов под влиянием сдавления головного мозга [29].
В настоящее время в клиническом течении сдавления головного мозга выделяют 5 следующих фаз: компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации и терминальную фазу [29,62]. Каждая клиническая фаза включает совокупность клинических, инструментальных и лабораторных проявлений сдавления головного мозга, определяющих степень нарушения компенсаторных реакций организма.
Фаза клинической компенсации характеризуется хорошим общим состоянием пострадавшего. Сознание его ясное. Общемозговая и очаговая симптоматика отсутствует. Наличие субдуральной гематомы клинически может быть установлено только с помощью инструментальных методов исследования, визуализирующих анатомо-топографические изменения в полости черепа.
Фаза клинической субкомпенсации характеризуется удовлетворительным общим состоянием пострадавшего. Сознание ясное, или имеются элементы оглушения. Имеются общемозговые симптомы в виде головной боли.
Обычно выявляются различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Симптомы стволовой дислокации отсутствуют. Жизненно важные функции организма не нарушены.Фаза умеренной клинической декомпенсации проявляется ухудшением общего состояния пострадавшего до средней степени тяжести или тяжелого. Нарушение сознания на уровне оглушения. Головная боль интенсивная, постоянного характера. Нарастают или появляются новые очаговые симптомы. Впервые улавливаются отдельные признаки транстенториальной дислокации. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций.
Фаза грубой клинической декомпенсации определяется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Степень нарушения сознания - сопор или кома. Четко выражены симптомы транстенториального вклинения. Нарушения жизненно важных функций приобретают угрожающий характер.
Фаза терминальная отличается развитием необратимой комы с грубейшими нарушениями жизненно важных функций.
Наличие любой из перечисленных фаз в клинической динамике сдавления головного мозга необязательно. Наибольшим непостоянством отличается фаза клинической компенсации. Фазы грубой декомпенсации и терминальная развиваются неизбежно, если сдавление мозга не было ликвидировано оперативным путем в более ранних фазах [29,62]. Смена фаз может осуществляться как в прямом, так и в обратном направлении. При этом переход фаз может быть либо постепенным, либо скачкообразным.
Продолжительность клинических фаз сдавления головного мозга также вариабельна. Например, длительность фаз клинической компенсации и субкомпенсации может достигать нескольких месяцев. Фаза умеренной декомпенсации может продолжаться до нескольких недель. Продолжительность фаз грубой клинической декомпенсации и терминальной менее изменчива. Так, длительность грубой клинической декомпенсации редко превышает сутки, а терминальной фазы - несколько часов [29,62].
В судебно-медицинской практике, характеризующейся спецификой решаемых вопросов и частым отсутствием полноценного медицинского наблюдения за пострадавшим, было предложено объединять первые три фазы клинической динамики сдавления головного мозга в так называемый «светлый промежуток», в течение которого пострадавший сохраняет способность к совершению целенаправленных действий, а последних две фазы - в интегральный терминальный промежуток, в течение которого пострадавший в силу тяжести своего состояния лишен такой возможности [43].
2.7.