Патологическая анатомия

Макроскопически первичный рак печени подразделяется на мас­сивную, узловую и диффузную форму.

Массивная форма первичного рака печени опухоль может быть представлена одним крупным узлом, т.н.

Узловая форма рака характеризуется тем, что на поверхности и в паренхиме печени находят несколько одинакового размера опухолевых узлов белесовато-желтого цвета. Эта форма наиболее характерна для опухолей из собственно печеночных клеток.

Диффузная форма рака печени не склонна к образованию узлов, растет обычно инфильтративно: ни с поверхности, ни на разрезе органа опухоли не видно. Диффузная форма первичного рака печени чаще всего возникает на фоне цирротических изменений и встречается реже массивной и узловой форм.

Показано, что 5-летняя вы­живаемость среди радикально оперированных больных при массивном росте опухоли составила 37,1%, при узловой форме роста — 23,6%.

После химиотерапии годичная выживаемость при массивной форме роста составила 26,8%, при узловой — 9,9%, при диффузной — 0.

Микроскопически различают гепатоцеллюлярные раки, которые развиваются из собственно печеночных клеток, и холангиоцеллюлярные, развивающиеся из клеток желчных ходов.

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома, печеночно-клеточный рак, злокачественная гепатома) — составляет 58—76% всех первичных злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена клетками, напоминающими гепатоциты. Чаще встречаете у мужчин. По класси­фикации ВОЗ выделяют ацинарный, компактный, скиррозный вариан­ты опухоли, редко встречается фиброламеллярный вариант. Гепа­тоцеллюлярный рак довольно часто сочетается с циррозом печени. Важной характеристикой гепатоцеллюлярного рака является степень дифференцировки.

Различают 4 степени дифференцировки:

• 1 степень — клетки опухоли высокодифференцированы и напоминают нормальные гепатоциты.

• 2 степень — (умеренно дифференцированный гепатоцеллюляр­ный рак) — ядра опухолевых клеток более крупные и гиперхромные по сравнению с нормальными гепатоцитами, цитоплазма часто содержит гликоген и желчные пигменты. Клетки опухоли часто формируют трубочки и ацинусы.

• 3 степень дифференцировки подразумевает еще более крупные клетки, с более ярко выраженной гиперхромией, ядерно-цитоплазматическое отношение увеличивается, цитоплазма менее ацидофильная. Трабекулярный рост опухолевых клеток нарушен, клетки часто расположены изолированно.

• 4 степень дифференцировки (недифференцированный гепатоцеллюлярный рак) — опухолевые клетки с большими ядрами, цитоплазма имеет барофильную окраску, опухолевые клетки почти никогда не образуют трабекулы.

У больных с высокодифференцированными опухолевыми клетка­ми прогноз заболевания, как правило, лучше, однако некоторые ав­торы считают, что степень дифференцировки опухоли не оказывает влияния на продолжительность жизни больных первичным раком пе­чени.

Холангиоцеллюлярный рак (холангиома, рак внутрипеченочных желчных протоков, холангиокарцинома, злокачественная холангио­ма) составляет 7—35% случаев злокачественных новообразований печени. Опухоль состоит из клеток, напоминающих эпителий желч­ных протоков. С одинаковой частотой встречается у мужчин и жен­щин. Наиболее часто заболевают люди в возрасте 50—70 лет. В отличие от гепатоцеллюлярного рака редко сочетается с цир­розом печени. В отличие от гепатоцеллюлярного варианта отсутст­вуют внутриклеточные скопления желчного пигмента. Редкие злокачественные опухоли печени

Нейроэндокринный рак, локализующийся в пече­ни, встречается как у детей, так и у взрослых. Неред­ко имеется дифференциация опухолевых клеток по типу гепатоцеллюлярного или холангиоцеллюлярного рака. Первичная нейроэндокринная опухоль пече­ни встречается достаточно редко.

Макроскопически опухоль может иметь белый или желтый цвет, хорошо отграничена от здоровой тка­ни, плотная на ощупь. Морфологически нейроэндок­ринные опухоли характеризуются однородностью кле­ток, а также хорошо выраженной фиброваскулярной стромой.

Гепатобластома встречает­ся у детей в первые годы жизни (первые 3 года). Гепа­тобластома составляет 65—70 % от всех опухолей, ди­агностируемых у детей до 5 лет, соотношение боль­ных мужского и женского пола составляет 2:1. Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) у детей до 5 лет встречается крайне редко, но может встречаться у детей грудного возраста.

В 50% случаев к моменту диагностики опухоль за­нимает до 4 сегментов печени. Как правило, опухоль хорошо отграничена от здоровой ткани печени, плотная, имеет вид солитарного узла. Данный вариант опухоли имеет склонность к прогрессивному росту. Микроско­пически опухоль представлена эмбриональными и (или) фетальными эпителиальными или смешанны­ми с мезенхимальными элементами клетками. Характерным является наличие участков экстрамедуллярно­го гемопоэза внутри опухоли. Достаточно часто микро­скопически отмечается инфильтрация опухолевой тка­нью сосудистых структур, что требует выполнения ре­зекции печени на достаточном расстоянии от видимой границы опухоли. Мезенхимальные элементы представ­лены веретенообразными клетками. Внутри опухоли возможно формирование остеоидной и хрящевой тка­ни. Радикальная резекция печени позволяет излечивать до 30-50% больных с гепатобластомой. Неблагоприятными прогностическими факторами являются наличие мультицентрической опухоли, опухоли, преимущественно состоящей из эмбриональ­ных клеток, и недифференцированной гепатобластомы.

Комбинированное лечение с использованием химиотерапевтических средств (адриамицин, винкристин, циклофосфамид и 5-фторурацил) и лучевого воз­действия позволяет в ряде случаев добиться значи­тельной редукции опухоли и впоследствии выполнить радикальную резекцию.

Первичные и метастатические саркомы печени встречаются редко. Наиболее частым вариантом сар­комы печени является ангиосаркома и лейомиосаркома. В 50% случаев они образованы гладкомышечной тканью. Достаточно редко встречаются фибросаркомы и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Ангиосаркома является редким заболеванием, встречающимся преимущественно у взрослых, свя­занным с интоксикацией промышленными продуктами (мышьяк, тория хлорид, винилхлорид). Дока­зана прямая связь заболевания с применением тория диоксида, который широко применялся в 1930 — 1950 гг. в качестве контрастного вещества. Ангиосаркома, как правило, растет мультицентрично в обеих долях печени. По консистенции напомина­ет губку. Микроскопически характеризуется наличием плеоморфных эндотелиальных клеток в стадии митоза. Часто встречаются очаги кровоизлияния и некроза. Опухоль часто метастазирует в легкие, кости, лимфа­тические узлы, селезенку и надпочечники. Средняя продолжительность жизни при ангиосаркоме состав­ляет 6 месяцев. Оперативное вмешательство и химио­терапия мало влияют на прогноз заболевания.

Менее злокачественным течением обладает эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Макроскопически она представлена мультицентрическими круглыми узлами белого цвета с ободком красноватого цвета вокруг. Узлы имеют размеры до 5 и более, рассеиваются в обеих долях печени. Микроскопически они представлены фиброзным центром, бедным клеточными элемента­ми, и богатой клетками периферией, состоящей из дендритных и эпителиальных клеток (последние рас­пределяются по ходу сосудистых структур печени). Дан­ный вариант саркомы необходимо дифференцировать с холангиоцеллюлярным раком печени, склерозирующим гепатоцеллюлярным раком, склерозирующей ангиосаркомой и метастазами аденокарциномы. Единственным вариантом оперативного лечения при данной форме саркомы, при условии отсутствия отдаленных метастазов, является трансплантация пе­чени.

Эмбриональная рабдомиосаркома и эмбри­ональная саркома встречаются преимущественно в детском возрасте и очень редко — у взрослых. Только радикальная резекция опухоли позволяет продлить жизнь этим больным.

Неопластические кисты печени (цистаденома пече­ни) являются достаточно редким заболеванием и встре­чаются преимущественно у женщин (80%).

В большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить лишь только после удаления опухоли или при цитологическом исследовании содержи­мого кисты. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачественной трансформации, что обуславливает необходимость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании ди­агностируется цистаденокарцинома, необходимо вы­полнение анатомической резекции печени, 5-летняя продолжительность жизни при этом составляет толь­ко 25%.

Таким образом, наиболее часто встречающейся первичной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак, значительно реже встречаются холангиоцеллюлярный рак печени (8,6%), первичные карциноиды (10%) и цистаденокарциномы (5,7%). Саркомы печени и опу­холи мезенхимального происхождения неуточненного морфогенеза, а также плоскоклеточный рак (1,4%) у взрос­лого населения развиваются крайне редко. Единствен­ным методом, позволяющим продлить жизнь боль­ным с первичными злокачественными опухолями пе­чени, является хирургический.

Остальные вышеперечисленные виды первичных злокачественных опухолей печени относятся к редким заболеваниям. В печени также могут встречаться опухоли, имеющие строение карциноидов, опухо­лей надпочечников, хорионэпителиомы.