Что такое химиотерапия и зачем она нужна?
С давних пор люди не оставляли попыток воздействовать на раковые опухоли различными растительными препаратами или природными веществами. Обычно это были средства, обладающие прижигающим действием.
Применялись они местно при поверхностно расположенных опухолях и имели более или менее выраженный, опять-таки местный эффект. Применение этих веществ внутрь с целью воздействия на опухоли внутренних органов или общего противоопухолевого воздействия результатов не давали и часто заканчивались трагически. Только в нашем веке были открыты вещества, вызывающие торможение роста или гибель злокачественных опухолей. Поскольку первые из этих веществ были получены химическим путем, то применение их в лекарствен ном лечении рака получило название химиотерапии. По сути, большинство лекарственных препаратов для любой отрасли медицины синтезируются на химических (фармацевтических) фабриках и любая принимаемая нами таблетка есть химиотерапевтическое средство. Однако термин «химиотерапия» прочно закрепился только в онкологии, причем в большинстве стран мира. Он включает в себя все виды лекарственного лечения злокачественных новообразований, связанные с влиянием фармакологических средств непосредственно на опухоль.Использование для лечения онкологических больных природных или синтетических гормонов принято называть гормонотерапией. Совместное применение гормонов и химиопрепаратов в лечебных целях при раке или других злокачественных опухолях называется химио-гормонотерапией. Воздействие на иммунную систему с целью повышения противоопухолевого иммунитета получило название «иммунотерапии опухолей».
В целом, конечно же, правильнее было бы говорить о лекарственной терапии опухолей, но так же, как в силу сложившейся традиции любые злокачественные новообразования, даже неэпителиальной природы, называют раком, так и медикаментозный метод лечения называют химиотерапией.
В основе современной химиотерапии лежит использование прямого повреждающего действия противоопухолевого препарата на злокачественную клетку.
Для достижения максимального эффекта — поражения всех или большинства опухолевых клеток — противоопухолевые средства применяют в максимально переносимых человеком дозах. Речь о переносимости химиопрепаратов идет не случайно, так как широко известны побочные эффекты этого вида лечения, и нередко больные отказываются от него. Дело в том, что химиопрепараты, или, как их еще называют, цитостатики, обладают способностью повреждать быстроделящиеся клетки любых тканей, то есть не только опухолевых, но и здоровых. Отсюда возможные осложнения. Однако преувеличивать их частоту и выраженность все же не стоит. Как правило, они носят обратимый характер и могут быть предотвращены или устранены назначением соответствующих средств. Но об этом поговорим позже, а сейчас рассмотрим, есть ли вообще необходимость в химиотерапии, когда существуют хирургический и лучевой методы лечения.Любые операции так же как и облучение, носят, по существу, местный характер: этими методами можно излечить опухоль, располагающуюся в определенном месте, даже если она достигает значительных размеров и имеет регионарные метастазы. Но злокачественные образования, распространяя свои клетки через кровь, могут давать метастазы в весьма отдаленные в анатомическом плане органы и ткани. Сколько и в какие именно органы попало клеток и сколько появилось метастазов, выяснить удается не всегда, да и не в этом дело. Суть в другом — опухоль распространилась за пределы своего региона. Теперь ее удаление или облучение выздоровления не обеспечивают. «Гоняться» же за ней со скальпелем или «лучом» по всему организму бессмысленно. Вот тут и вступает в бой химиотерапия. Распространяясь с током крови, противоопухолевый препарат может воздействовать на опухоль и ее метастазы независимо от их количества и локализации. Кроме того, некоторые виды новообразований уже по своей природе не могут быть излечены хирургическим путем, например гемобластозы (опухоли крови, кроветворных органов и лимфоидной ткани). Здесь ведущую роль в лечении играет химиотерапия.
Каким образом химиопрепараты действуют на опухолевую клетку? Они повреждают тем или иным способом ее генетический аппарат, нарушают процесс деления, вызывая гибель.
Механизмы повреждающего действия могут быть различными. Некоторые цитостатики химическим путем взаимодействуют с различными биологическими молекулами и в первую очередь с ДНК клетки, обмениваясь с ними своими фрагментами (так называемая реакция алкилирования), из-за чего клетка гибнет. Другие химиопрепараты, имеющие сходное строение с важными составными частями ДНК, участвуют в синтезе этой «основы жизни» и оказываются встроенными в ее структуру, что приводит к невозможности нормального функционирования клетки. Химиопрепараты могут также нарушать сам процесс синтеза ДНК, вызывать соединение разных молекул ДНК между собой или вызывать денатурацию участвующих в клеточном делении белковых молекул. По механизму своего действия лекарственные противоопухолевые препараты способны повреждать клетку на том или ином этапе процесса ее деления.Опухоли состоят из огромного числа злокачественных клеток — в одном только грамме опухолевой ткани содержится примерно миллиард клеток! Часть из них находится в процессе деления и оказывается чувствительной к действию цитостатиков, другая, находящаяся «в состоянии покоя», от действия химиопрепаратов защищена. Но даже делящиеся клетки, но находящиеся в разных фазах этого процесса, могут быть повреждены одним противоопухолевым агентом и остаться «безразличными» к действию другого. В связи с этим для повышения эффекта химиотерапии онкологи стараются использовать одновременное введение двух, трех и более цитостатиков с различными механизмами противоопухолевого действия. Тем самым перекрывается весь спектр возможных в данный момент времени вариантов прохождения клетками фаз деления.
Конечно, эти препараты подбираются таким образом, чтобы каждый из них по отдельности был активен в отношении данной опухоли. Чувствительность новообразований к тому или иному препарату устанавливается экспериментально, а затем проверяется в строго контролируемых клинических испытаниях. Лечение одним-единственным препаратом (монохимиотерапия) проводят только при высокочувствительных к нему опухолях и общей ослабленности организма.
Во всех случаях более эффективна, хотя и несколько более токсична, комбинация цитостатиков (полихимиотерапия). Для снижения возможных осложнений при подборе входящих в эту комбинацию химиопрепаратов дозу каждого из них (по сравнению с применением его в режиме монохимиотерапии) уменьшают. Кроме того, стараются использовать вещества с разным спектром токсичности, чтобы их побочные эффекты не суммировались. При оптимальном сочетании цитостатиков получают лечебный эффект, намного превосходящий тот, который мог бы быть получен для опухоли данной локализации при химиотерапии любым из сочетаемых препаратов в отдельности и без существенного возрастания токсичности. Такие варианты сочетаний лекарственных противоопухолевых средств получили название схем химиотерапии. Для каждого вида злокачественного новообразования выработаны наиболее эффективные схемы лечения.Однако даже при использовании таких наиболее эффективных схем надеяться на то, что после однократного применения опухоль «рассосется», нельзя. При получении даже полной ремиссии, когда опухоль после курса химиотерапии не выявляется, в организме остается достаточно большое количество опухолевых клеток, которые могут вызвать повторное появление новообразования (рецидив). Экспериментально установлено, что наиболее эффективный при данной опухоли цитостатик может уменьшить число ее клеток не более чем в сто раз при однократном введении. Это определяет необходимость проведения повторных курсов химиотерапии. Кроме того, за время между курсами часть опухолевых клеток, находившихся в состоянии покоя и недоступных действию химиопрепаратов, переходит к делению и становится, таким образом, чувствительной к действию цитостатиков. Количество курсов химиотерапии может достигать четырех, пяти, шести и даже более.
Каждый курс химиотерапии подразумевает определенную дозу цитостатиков, которая обычно вводится не сразу, а частями, с определенными интервалами между введениями. Такое дробное введение химиопрепаратов легче переносится больными и воздействует на большее число опухолевых клеток.
Существенную роль при проведении химиотерапии играет способ введения химиопрепаратов.
Наиболее широкое распространение имеет так называемая системная химиотерапия, когда для подавления злокачественного роста осуществляется наиболее общее воздействие цитостатиками. При этом виде лечения противоопухолевые агенты вводятся внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно. Попадая в кровь, они разносятся по организму и могут воздействовать на опухоль и ее метастазы в любой анатомической области. Но при этом цитостатик «разводится» в крови и только какая-то его часть попадает в новообразование. Создавать в опухоли повышенные концентрации химиопрепаратов можно, используя регионарную или локальную химиотерапию. В первом случае цитостатики вводятся через специальный катетер в артериальные сосуды, питающие опухоль (внутриартериальная химиотерапия), или в лимфатические сосуды (эндолимфатическая химиотерапия). Во втором варианте используют химиопрепараты в виде мазей или растворов для наружного применения, но чаще вводят в серозные полости (плевральную или брюшную), в мочевой пузырь, в ликворное пространство спинного мозга. Введение цитостатиков непосредственно в опухоль используется крайне редко. При локальной и регионарной терапии отдаленные метастазы опухоли действию цитостатиков недоступны.Противоопухолевая химиотерапия как системный метод воздействия с теоретических позиций наиболее перспективна для лечения злокачественных новообразований. Применение ее на практике ограничивается значительной устойчивостью многих опухолей к действию цитостатиков, но в еще большей степени их токсичностью. Побочные эффекты химиопрепаратов, то есть их влияние на здоровые ткани, полностью устранить на современном этапе развития медицинской науки не удается. Это связано с тем, что опухолевая клетка принципиально от здоровой не отличается, а имеющиеся различия носят скорее количественный, чем качественный характер. Клетки любых органов и тканей в момент своего деления могут быть повреждены цитостатиками.
Какие же осложнения могут возникнуть при проведении химиотерапии? Самым частым из общетоксических проявлений воздействия цитостатиков является угнетение кроветворения (клетки кроветворных органов делятся очень быстро и поэтому высокочувствительны к действию противоопухолевых средств).
Не менее частыми, но гораздо более известными осложнениями химиотерапии являются ухудшение аппетита, тошнота, рвота, стоматит (воспаление в ротовой полости), гастроэнтерит. Ори лечении некоторыми видами цитостатиков наблюдается выпадение волос (алопеция). Следует отметить, что возобновление роста волос наступает у четверых из каждых пяти больных. Помимо общих побочных эффектов некоторые химиопрепараты могут оказывать специфическое токсическое действие на отдельные органы (печень, сердце и т. д.), что связано с фармакологическими свойствами именно этих препаратов. К местным осложнениям следует отнести воспаления и некрозы подкожной клетчатки, флебиты и тромбофлебиты (поражение венозных стенок), воспаления слизистых и серозных оболочек.Не все, конечно, так плохо. Существуют прекрасные противорвотные средства (навобан, латран, зофран), препараты, защищающие от токсического повреждения химиопрепаратами сердца (кардиоксан), стимулирующие кроветворение (нейпоген) и другие. Но полностью исключить осложнения не удается даже при использовании таких щадящих методик, как аутолимфохимиотерапия (препараты вводятся после инкубации с лимфой больного) или аутогемохимиотерапия (химиопрепарат вводится на крови больного, взятой из вены). Эти методики, предложенные профессором, а ныне академиком РАМН Ю. С. Сидоренко, широко используются в Ростовском НИИ онкологии, в Московском онкоцентре, других медицинских учреждениях.
При необходимости химиотерапии надо помнить, что это не привычное и безобидное (наподобие общеукрепляющего введения глюкозы с витаминами) лечение. Но и бояться его не стоит! О том, чтобы все прошло хорошо, позаботятся врачи. А о возможности психологической адаптации мы поговорим в специально посвященной этому главе.
Близко к химиотерапии и в сочетании с ней используется гормонотерапия. Еще более привлекательно выглядит такой вид общего воздействия на человеческий организм с целью противоопухолевого воздействия, как иммунотерапия. Идея такого лечения связана с давно замеченным фактом, что воспаление (в ране, в полости и т. д.) у онкологического больного снижает риск рецидива опухоли. Однако попытки введения в рану стрептококков и стафилококков желаемого эффекта не принесли. Попытка вызвать воспаление иным путем (раздражающими веществами) также окончилась безрезультатно. Правда, А. В. Вишневский по ходу исследования разработал свою знаменитую мазь, которую предполагал использовать вначале для профилактики рецидива рака молочной железы. В конце концов исследования при вели к использованию с противоопухолевой целью вакцин убитых или ослабленных микробов. Мощный иммуностимулирующий эффект в ряде случаев действительно способствовал регрессии опухолей. Но предсказать результат вакцинотерапии бывает очень сложно, так как иммунная система больного раком человека весьма отлична от таковой у здорового. В настоящее время в онкологии используют в клинических целях только широко проверенную вакцину БЦЖ.
Попытки получить противоопухолевую сыворотку от животных путем введения им клеток или тканей человеческой опухоли также оказались безрезультатными. Хотя эксперименты в этой области еще ведутся.
Наиболее же широко распространено введение препаратов, стимулирующих иммунитет (декариса, тимолина, тимогена и других). Однако эффект от них оказался довольно слабым и непостоянным. Последнее слово в этой области — применение в «готовом виде» компонентов иммунной защиты, таких как человеческие лейкоцитарные интерфероны. Некоторые из них (роферон, интрон А) оказались весьма эффективны в лечении рака печени, мочевого пузыря, кишечника, а также при злокачественной меланоме и лимфогранулематозе. Таким образом, иммунотерапия в недалеком будущем, возможно, и потеснит другие методы, но пока как самостоятельный вид лечения применяется только по строгим показаниям (чаще в виде клинических испытаний).