Брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовиднои кишки
через демукозированный сфинктер производится при расположении раковой опухоли в сигморектальном отделе, когда нижний край опухоли определяется на расстоянии 6—12 см от
анального отверстия.
Внутрибрюшной этап этой операции начинается, как и при внутрибрюшной резекции нижней трети сигмовиднон кишки, с рассечения наружного и внутреннего листков брьь жсйкн сигмовидной кишки. Разрезы начинаются у корня брыжейки, продолжаются книзу и соединяются между собои по переходной складке брюшины таза. Вся жировая клетчатка и собственная фасция прямой кишки отделяются от заднои брюшной стенки и передней поверхности крестца, благодаря чему становится хорошо видна бифуркация брюшной аорты и отходящая от нее средняя крестцовая артерия, которая cейчас же рассекается между двумя лигатурами. Теперь пальцы правой руки вводятся между надкостницей крестца и собственной фасцией прямой кишки, и прямая кишка тупо отделяется от передней поверхности крестца до самого копчика. Прямая кишка с заключенными в собственную фасцию жировой клетчаткой, лимфатическим аппаратом и кровеносными сосудами относительно легко отделяется от крестца. Улучшает условия отслойки введение 80—100 мл 0,5% раствора новокаина под фасцию на переднюю поверхность крестца. Во время отделения прямой кишки от крестца ощупывается опухоль, выясняются более точно границы опухоли и наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов по боковым стенкам таза. Окончательно решается вопрос об операбельности опухоли и типг оперативного вмешательства. В щель между крестцо?»! и прямой кишкой вводится большой марлевый тампон с целые гемостаза. Теперь можно пересечь верхнюю прямокишечную артерию и вену у места ее отхождения от нижней брыжеечног артерии. Такое пересечение дает возможность уменьшить кровопотерю и производить дальнейшую мобилизацию прямо" кишки в более выгодных условиях. Кроме того, перевязкп верхней прямокишсчной артерии на этом этапе дает возможность в случае повышенной кровоточивости искать другой источник кровотечения из системы подчревных артерий.
Переходная складка и край внутреннего листка брюшины приподнимаются, отыскивается правый мочеточник, которыц отводится кнаружи и кпереди. Теперь частично тупо и частично браншами больших изогнутых ножниц отделяется боковая стенка прямой кишки. Клетчатка и передне-боковая связка. в которой проходит средняя прямокишечная артерия, отсекаются от боковой фасции таза ножницами. Лучше на остаток этой связки у боковой стенки таза наложить предварительно зажим и прошить ее кетгутом. Правая боковая стенка прямой кишки выделяется до диафрагмы дна таза. Затем таким же образом отделяется левая боковая стенка прямой кишки от боковой поверхности таза. После мобилизации прямой кишки с трех сторон она становится хорошо подвижной и остается соединенной у женщин с задней поверхностью шейки матки и влагалищем, а у мужчин—с задней стенкой мочевого пузыря и предстательной железой. Отделение передней стенки прямой кишки от прилежащих к ней органов следует производить под контролем зрения и с большой осторожностью, так как возможно вскрытие просвета кишки и повреждение соседних органов. Отделение прямой кишки проводится только по ее стенке, а если имеется сращение с влагалищем или предстательной железой, можно произвести частичное их иссечение. Опасность повреждения мочеиспускательного канала при манипуляциях на предстательной железе должна быть принята во внимание. Отделение передней стенки прямой кишки со стороны брюшной полости должно производиться только в пределах, доступных обозрению, так как отделение передней стенки во втором промежностном этапе производится с большой доступностью.
После мобилизации прямой кишки и введения марлевых тампонов в полость таза приступают к рассечению брыжейки сигмовидной кишки; пересекается верхняя прямокишечная артерия и 1—2 сигмовидные артерии (рис. 85). Размеры сегмента кишки, подлежащей низведению, определяются выведением сигмовидной кишки из брюшной полости до правого скарпов-ского треугольника. Краевой сосуд сохраняется на всем Протяжении до места предполагаемого пересечения низводимой сигмовидной кишки.
Граница необходимой длины кишки отмечается наложением опознавательной лигатуры. Из полости таза удаляются марлевые тампоны и кровяные сгустки. Еще раз проверяется достаточность гемостаза. Мобилизованная сигмовидная кишка опускается в полость таза и располагается забрюшинио, над ней сшиваются листки тазовой и пристеноч-ной брюшины. Перитонизация проводится с большой тщательностью (рис. 86); брюшная стенка зашивается послойно наглухо.Промежностный этап операции начинается с введения в прямую кишку марлевого тампона для предупреждения Последующего загрязнения раны кишечным содержимым. Циркулярным разрезом вокруг заднепроходного отверстия рассекается переходная складка вплоть до анального сфинктера. Внутренние края переходной складки захватываются зажимами, слегка натягиваются, и слизистая отслаивается браншами сведенных ножниц от сфинктера на всем протяжении анального канала. Между копчиком и анальным отверстием на промежности в поперечном направлении рассекается дно таза. В эту рану вводится палец левой руки, а через анальное отверстие за верхний край сфинктера заводится палец правой руки. Тупо отделяя анальный сфинктер от прямой кишки, пальцы правой и левой руки проникают в ретроректальную полость, образованную при отделении прямой кишки от крестца во время внутри-брюшного этапа операции. Обходя пальцем вокруг прямой кишки, на всем протяжении отделяют анальный сфинктер. Сильно растянув тупыми крючками анальный сфинктер и натянув мобилизованную прямую кишку книзу, под контролем зрения ножницами отделяют переднюю стенку прямой кишки и рассекают мышечные волокна кишечной стенки. Теперь вся мобилизованная прямая кишка легко выводится через анальный сфинктер до намеченной границы на сигмовидной кишке (рис. 87 и 88).
Рис. 85. Впутрибрюшной этап мобилизации прямой кишки при брюшно-анальной комбинированной резекции прямой кишки с протягиванием сигмовидной кишки через анальный сфинктер по Петрову—Холдину.
Рис. 86. Перитоиизацня таза при брюшпо-анальной комбинированной резекции с протягиванием через анальный сфинктер по Петрову—Холдину.
На выведенную сигмовидную кишку у места опознавательной лигатуры накладывается толстая шелковая лигатура, дистальный отрезок кишки с опухолью отсекается а серозная оболочка культи кишки подшивается редкими кет-' гутовыми швами к коже. Остающийся конец сигмовидной кишки можно и не перевязывать, а оставлять его открытым (С. А. Ход-дин, 1955). Через разрез дна таза в полость таза заводятся марлевые тампоны в резиновой перчатке с отсеченными пальцами, что создает хорошие условия оттока раневого отделяемого. Во избежание сдавления сосудов кишки тампон из полости таза удаляется на 2—3-й день, а лигатура с конца кишки снимается при первом появлении вздутия живота, обычно на следующий день.
Брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер применяется большей частью при раке прямой кишки, но она может быть выполнена и при раке нижней трети сигмовидной кишки.