Застойные процессы в зрительном нерве

Застойные, или невоспалительные, процессы в зрительном нерве носят название застойного диска (соска) зрительного нерва. Они возникают в связи с наличием объемных процессов в головном .мѳзге, абсцессов, гумм, туберкулом, паразитарных кист (цистицеркоз), при гидроцефалии, болезнях крови, опухоли и травме черепа и глазницы, гипертонической болезни И др.

Застойный диск у маленьких детей чаще бывает при гидроцефалии, нейроинфекциях и родовых травмах.

Патология сетчатки и зрительного нерва

Клиническая картина зависит от локализации и характера процесса, в течении которого различают пять стадий.

B начальной стадии имеется нерезкий отек преимущественно у назального края диска зрительного нерва. Острота зрения в этой стадии, как правило, не изменена. Слепое пятно увеличено.

B ы p а ж e н н а я стадия (рис.254; см. также рис.268) характеризуется значительным отеком и проминен-

Рис.254.

Осложненный застойный диск.

Гиперемия, отек и проминенция в стекловидное тело диска зрительною нерва. Вены сетчатки расширены, извиты, мелкие штриховидные кровоизлияния по краям диска, крупные пре- и ретинальные кровоизлияния.

Рис.255.

Частичная атрофия зрительного нерва.

Височная половина диска белого цвета. Сосуды сетчатки, особенно артерии, заметно сужены.

Рис.256.

Первичная атрофия зрительного нерва.

Диск зрительного нерва бледный, белесый, контуры его четкие. Выраженное сужение ретинального сосудистого дерева.

Гяазные болезни

цией диска. При этом сосуды местами тонут в отечной ткани, вены значительно расширены и извиты, артерии узкие, могут появляться кровоизлияния из расширенных вен, образуются белые очаги. Постепенно снижается зрение.

Далекозашедшая стадия проявляется резко выраженными застойными явлениями в диске и окружающей сетчатке.

Диск может приобретать такие размеры, что не умещается в поле зрения даже при расширенном зрачке. Зрение продолжает падать.

Предтерминальная стадия, или стадия субатрофии диска зрительного нерва, наступает при длительном существовании застойного диска. При этом отек начинает уменьшаться и диск зрительного нерва становится сероватым. Контуры его неотчетливые. Острота зрения резко снижена, поле зрения значительно сужено.

Терминальная стадия, или стадия атрофии нерва развивается в тех случаях, когда причина процесса не ликвидирована и лечение неэффективно. Диск зрительного нерва приобретает белый цвет. Наступает полная слепота.

Атрофия зрительного нерва

Атрофические процессы в зрительном нерве возникают как следствие воспалительных или застойных процессов в нем и сопровождаются всегда снижением остроты и сужением границ поля зрения вплоть до слепоты. Кроме того, атрофии, как уже указывалось, могут иметь врожденный характер, а также возникать вследствие отравления хинином, метиловым спиртом и другими веществами.

Косвенным признаком атрофии зрительного нерва всегда является расширение зрачка и почти полное отсутствие его реакции на свет, а также слежения и фиксации. При офтальмоскопии атрофия зрительного нерва проявляется прежде всего побледнением диска и сужением артериальных сосудов (рис.255, 256).

Лечение атрофии зрительного нерва, помимо патогенетического, если оно возможно, проводится C целью улучшения кровообращения и стимуляции жизнедеятельности сохранившихся, но угнетенных нервных волокон.

Применяют весь арсенал лекарственных средств (никотиновая кислота, ангиотрофин, АТФ, ЭН- КАД, тауфон, но-шпа, дибазол, витамины группы В, глюкоза, пироге- нал), аутогемотерапию, гемотрансфузии, женьшень, элеутерококк, кислород, ультразвук и др.).

Атрофия может быть ч а с т и ч н о й, когда нервные волокна в области очага воспаления гибнут не полностью и зрение сохраняется, и полной, если волокна гибнут и острота зрения равна нулю. Атрофия зрительного нерва при невритах наступает через несколько недель.

Диск зрительного нерва становится белым, контуры его долгое время остаются неотчетливыми. Такая атрофия назы-

Патология сетчатки и зрительного нерва

вается вторичной в отличие от первичной атрофии, при которой контуры диска с самого начала четкие, ровные. При ретробульбарном неврите, если процесс возник далеко за глазным яблоком и не вовлечен диск зрительного нерва, развивается нисходящая простая, или первичная атрофия.

Аномалии сетчатки и зрительного нерва

Колобома зрительного нерва (рис.257,258) встречается исключительно редко и имеет довольно четкую и характерную офтальмоскопическую картину. Ha месте диска зрительного нерва всегда определяется более или менее обширное углубление овальной формы с ровными пигментированными краями. Овал бывает всегда в 2—3 раза больше самого диска. Сосудистый пучок может располагаться в самых разнообразных участках диска или его колобомы. Острота зрения понижается в зависимости от величины колобомы и ее места.

Миелиновые волокна (рис.259) имеют характерную офтальмоскопическую картину, напоминающую лисьи хвосты, которые веерообразно отходят от диска зрительного нерва к сетчатке и прикрывают сосуды. Количество этих „хвостов“ может быть различным. Зрение обычно не страдает, но размеры слепого пятна увеличены.

Среди редких аномалий зрительного нерва следует упомянуть также друзы, эпипапиллярную мембрану .(рис.260), ямки, псевдоневритидр.

Хориодеремия (рис.261) — редкая врожденная патология глазного дна, для которой характерно резкое недоразвитие или отсутствие сосудистой оболочки. Поле зрения сужено до трубочного, центральное зрение резко снижено, нарушено сумеречное зрение. Заболевание двустороннее и встречается только у лиц мужского пола.

Клинические примеры

/. Ребенок 8 лет. B течение no- следнихмесяцевродители стали отмечать, что с наступлением сумерек он плохо ориентируется, оступается, падает, неузнает знакомыхпред- метов. B связи с этим они обратились к педиатру по месту жительства.

Педиатр в дневное время проверил ориентировочно остроту и контрольным методом поле зрения и нарушений не отметил, не выявлено также патологии со стороны видимых структур переднЪго отдела глаза.

C неустановленным диагнозом ребенок направлен в глазной кабинет поликлиники.

При осмотре офтальмологом острота зрения на оба глаза 0,8, рефракция гиперметропическая в I дптр, зрение не корригируется; границы поля зрения концентрически сужены на JO-IS3, имеются выпадения в поле зрения, увеличены размеры слепого пятна, в 2 раза снижена темновая адаптация, светостресс-

Глазные болезни

Рис.257.

Колобома зрительного нерва.

Ha месте диска зрительного нерва округлая желтоватая зона, превышающая его по площади в 4-5 раз, с довольно отчетливыми контурами. Ход сосудов атипичный.

Рис.258.

Колобома зрительного нерва и хориоидеи.

B центральной части глазного дна, начиная от места расположения диска зрительного нерва, белесоватожелтоватая зона, напоминающая очертаниями след улитки. Местами по краям этой зоны отложения пигмента; ход сосудов атипичный.

Рис.259.

Миелиновые волокна сетчатки.

K верхне- и нижнелатеральным частям диска прилежат белесовагые участки, верхний из которых напоминает лисий хвост. Сосуды сетчатки частично маскируются этими изменениями.

Рис.260.

Врожденная энипатшгярная мембрана.

Ребенок 5 лет. Диск зрительного нерва правого глаза оранжевого цвета, сосуды частично прикрыты желтоватой пленкой.

Рис.261.

Хориодеремия.

Тон глазного дна желтоватый, границы диска зрительного нерва неотчетливы. Макулярного и фовеолярного рефлексов нет. Сосудистая оболочка почти полностью отсутствует, видны отдельные крупные ее сосуды B области между диском и макулой. Артерии сетчатки сужены.

Глазные болезни

тест замедлен в 2 раза. Оба глаза спокойны. Окружающие ткани не изменены. Преломляющие среды прозрачны. Диски зрительных нервов мо- нотонно-желтоватога цвета с восковидным оттенком, перипапиллярная атрофия сосудистой оболочки (puc.262). Сосуды сетчатки резко сужены, в макулярной областиучаст- ки депигментации чередуются с отложением пигмента.

Макулярный рефлекс отсутствует. Ha периферии глазного дна многочисленные скопления пигмента в виде,, костных телец“ (puc.263).

Диагноз: пигментная дистрофия сетчатки. Первая врачебная помощь не требуется. Ребенок подлежит направлению в глазной стационар.

Офтальмологом в глазном стационаре статус и диагноз подтверждены и назначен курс лечения (никотиновая кислота, АТФ, витамины группы В, E, PP, ЭНКАД, дибазол, цистеин, амидопирин).

II. Ребенок 3 мес. Родился на 32-й неделе беременности с массой тела 2100 г, в течение ІУ2 мес находился в отделении недоношенных в кувезе. Под наблюдением офтальмолога не был. Записей в карте развития ребенка о состоянии его зрения не было. Участковый педиатр глазной патологии не обнаружил. B возрасте 2'k мес родители обратили внимание на плавающий взгляд и серовато-зеленоватое свечение зрачков (puc.264). Обратились в глазной кабинет детской поликлиники.

При осмотре офтальмологом окружающие глаза ткани не изменены, реакции слежения за движением предметов перед глазами и фиксация взгляда на близко показываемых игрушках отсутствуют. Реакции зрачков на свет прямая и содружественная слабые. Роговица прозрачная. За хрусталиком в проходящем свете просматривается соединительная ткань с проросшими в ней сосудами, офтальмотонус в норме.

Д и а г н о з: ретроленталъная

фиброплазия. Ребенок с матерью госпитализирован вглазной стационар, где назначен курс лечения, включающий длительное местное прииене- ние глюкокортикоидов (I % гидрокортизон, дексазон под конъюнктиву) и рассасывающая терапия (фоно- форез с папаином).

III. Мальчик 7 лет. B течение последнего полугодия отмечается снижение зрения в левом глазу, глаз стал косить к виску. Педиатр в детской поликлинике при ориентировочной проверке установил, что острота зрения правого глаза соответствует примерно 1,0, левого - менее 0,1. Ребенок направлен к окулисту.

Офтальмолог обнаружил, что острота зрения правого глаза равна 1,0, левого - 0,04, не корригируется. Окружающие глаз ткани не изменены.

Гпаза спокойны, подвижны в полном объеме, левый глаз периодически отклоняется к виску. Преломляющие среды прозрачны. Наглазном дне отмечается сужение сосудов сетчатки. Диск зрительного нерва монотонно-желтого цвета. B центре и на периферии глазного дна множественные разнокалиберные полиморфные желтоватые жссудатив-

Патология сетчатки и зрительного нерва

иые очажки, частично прикрываю- щие сосуды и диск зрительного нерва (puc.265). Имеются участки пигментации. Правый глаз без патологии.

Диагноз: наружный экссудативный ретинит (болезнь Коатса) левого глаза. B первой врачебной помощи ребенок не нуждался. Даны рекомендации по подготовке к быстрой госпитализации в глазной стационар для проведения фотокоагуляции и медикаментозного лечения.

IV. Ребенок 6 мес. B возрасте 3 мес родители стали отмечать, что левый глазу него косит. K врачу не обратились, на осмотр к окулисту не явились. Несколько дней назад заметили у ребенка в области зрачка левого глаза желтоватое свечение. Обратились к участковому педиатру, который отметил, что правый глаз не изменен и видит хорошо, а левым глазом ребенок не следит за игрушками, отсутствует рефлекс смыкания век на световое раздражение, а также реакция зрачка на свет. Окружающие глаз ткани не изменены. Левый глаз отклонен к носу, роговица прозрачная, передняя камера мелкая, в области зрачка видно желтоватое свечение (puc.266). Пальпаторно офтальмотонус в левом глазу выше, чем в правом. Предположительный диагноз: увеит левого глаза. Назначены сульфаниламиды внутрь и рекомендовано обратиться к окулисту.

Окулист отверг предположительный диагнозувеита и на основании офтальмологической картины поставил д иагн о з: ретинобласто- ма развитая (стадия глаукомы) левого глаза. Ребенок срочно направлен в онкологический детский стационар, где произведена энуклеация левого глаза и назначен курс химиотерапии.

V. Ребенок 14 лет. Ha фоне заболевания эндокардитом внезапно отметил, что не видит правым глазом. Педиатр при осмотре и ориентировочном определении остроты зрения обнаружил слепоту правого глаза и остроту зрения на левом глазу 1,0. Отмечено повышение артериального давления (МОАЮммрт.ст.). Высказано подозрение на острую сосудистую непроходимость в глазном дне правого глаза. Оказана первая врачебная помощь: никотиновая кислота (1 % раствор) внутримышечно, эуфиллин (2,4 % раствор) внутривенно, нитроглицерин (1 % раствор) на сахаре под язык. Направлен в глазной стационар.

При осмотре офтальмологом локальный статус правого глаза: окружающие ткани не изменены, преломляющие среды прозрачны;глазное дно (puc.267) белесое, мутное, сосуды местами не видны, артерии резко сужены; диск зрительного нерва бледный. Макулярный рефлекс отсутствует, симптом „ вишневой косточки".

Диагноз: острая непроходимость (эмболия) центральной артерии сетчатки. Назначен курс лечения, включающий гепарин (по схеме), фибринолизин внутримышечно и под конъюнктиву, эуфиллин (5 мл 2,4 % раствора) внутривенно, внутрь - кофеин (0,1 г), никотиновая кислота (0,01 г), ретробульбарно - ацетил-

Глазные болезни

Рис.262.

Пигментная дистрофия сетчатки, центральная часть глазного дна.

Рис.263.

Тот же случай, что и на рис.262, периферия глазного дна, „костные тельца“.

Рис.264.

Ретролентальная фиброплазия.

Рис.265.

Ретинит Коатса.

холин (0,5 мл). Лечение основного заболевания (эндокардита). Поскольку лечение было начато в первые часы после развития эмболии (сосудорасширяющие препараты введены в поликлинике), отмечен положительный эффект. При выписке через 2 нед острота зрения правого глаза 0,4. Картина глазного дна нормализовалась.

Патология сетчатки и зрительного нерва

Рис.266.

Ретинобластома.

Рис.267.

Эмболия центральной артерии сетчатки. Рис.268.

Застойный диск зрительного нерва.

VI. Ребенок 9 лет. B течение ГА лет предъявляет жалобы на головные боли, которые последние 2 мес стали носить упорный, почти постоянный характер, распирающие, усиливающиеся поутрам, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой. B последнее время стал отмечать снижение зрения, затуманивание перед глазами. Педиатр без ос-

Глазные болезни

мотра, проверки зрения и оказа- ния первой врачебной помощи направил ребенка в глазной кабинет.

Окулистустановил, что обагла- за спокойны, острота зрения в них снижена до 0,4, не корригируется; поле зрения сужено, больше в височных отделах. Окружающие глаз ткани не изменены, преломляющие среды прозрачны. Диск зрительного нерва несколько гиперемирован, границы его нечеткие, ткань диска отечная и он проминирует в стекловидное тело; сосуды как бы скатываются с диска по всей окружности, вены расширены, полнокровны, темного цвета (puc.268).

Диагноз: застойный диск зрительного нерва (выраженная стадия) обоих глаз. Ребенок срочно направлен в неврологический стационар, где на основании неврологического статуса, офтальмоскопической картины и данных рентгенографии черепа диагностирована опухоль гипофиза. Больной переведен в нейрохирургический стационар.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь должна непременно оказываться при острой артериальной непроходимости сосудов сетчатки, неврите, застое зрительного нерва и при атрофиях. Необходимо помнить, что амилнитрит применяется путем вдыхания 2—3 капель на ватке, ниі- роглицерин (1 % раствор) дают внугрь 2 капли на кусочке сахара под язык, 1 % раствор никотиновой кислоты вводится внутримышечно в возрастных дозах, 2,4 % раствор эуфиллина внутривенно, но-шпа, папаверин внутрь, гепарин подкожно, 40 % раствор глюкозы внутривенно в возрастной дозировке. Известно, что исход при спазме, эмболии артерий сетчатки зависит в первую очередь от своевременности оказания первой помощи и назначения сосудистой терапии. Если учесть, что у детей эти заболевания встречаются прежде всего как осложнение ревматического эндокардита, реже при вегетативно-сосудистых пароксизмах, то симптомы заболеваний и методы первой врачебной помощи при них в первую очередь должны знать педиатры, ревматологи, невропатологи, врачи скорой медицинской и неотложной помощи и др.

Лечебные мероприятия по отношению к аномалиям сетчатки и зрительного нерва, как правило, носят этический, психо-эмоциональный характер для родителей. Практика показывает, что ни медикаментозные, ни хирургические, ни лучевые или какие-либо иные методы лечения не могут ликвидировать врожденные аномалии глазного дна. Диагностика этой патологии нередко затруднительна и оказывается возможной лишь при локализации выраженных изменений в центральной зоне сетчаз ки и зрительного нерва, сопровождающихся значительным снижением зриіельных функций (остроты и поля зрения, цветоощущения, гем-

Патология сетчатки и зрительного нерва

новой адаптации). Чаще всего окулист выявляет аномалии глазного дна при обращении родителей с указанием на то, что они заметили плохое зрение днем или вечером у их ребенка после того, как он начал активно ходить. Это бывает, как правило, после 2 лет. Ведь дети на плохое зрение не жалуются, они не понимают этого. После выявления окулистом врожденных аномалий глазного дна, сопровождающихся падением зрения, он назначает комплекс нейротрофических препаратов (цистеин, дибазол, витамины группы В, С, PP, E, амидопирин и др.). При зтом родителей обязательно следует ставить тактично в известность, что лечение эффекта не даст, но попробовать, проверить это следует.

Перечень основных диагностико-лечебных практических навыков

для овладения учащимися

1. Исследование остроты зрения.

2. Исследование цветоощущения.

3. Исследование поля зрения (контрольным методом Дондерса и на белый, красный, зеленый, синий и другие цвета).

4. Определение офтальмотонуса (пальпаторно).

5. Осмотр структур переднего отдела глаза.

6. Исследование в проходящем свете.

7. Целенаправленный сбор анамнеза.

Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума

А. Медикаменты

1. Амилнитрит в ампулах по 0,5 мл.