Туберкулезные увеиты,
как правило, являются постпервичным процессом; они делятся на передние и задние.
Передние туберкулезные увеиты клинически проявляются незна- кие серовато-розоватые узелки размером с просяное зерно, окруженные сосудами.
По строению узелки являются истинными туберкулами. Сливаясь, они могут образовать так называемый конглобиро- ванный туберкул. B дальнейшем реактивное воспалениевтканях вокруг туберкула приводит к образованию иногда передних (рис.206— 208), но особенно часто задних си- нехий (рис.209). При вовлечении в процесс цилиарного тела может
Рис.208.
Тот же случай, что и на рис.207, здоровый глаз. Иридокорнеальный угол открыт, лента цилиарного тела средней ширины, темно-коричневая, местами прикрыта бугорками в корне радужки. B правой части снимка более отчетливо видны склеральная шпора и переднее пограничное кольцо Швальбе.
чительной смешанной инъекцией. Боли в глазах и светобоязнь у детей чаще отсутствуют и носят умеренный характер. При гранулематозном процессе в радужке, в обЛасти малого артериального круга, на фоне отечной и гиперемированной ее стромы могут обнаружиться мел- возникать гипотония глаза, появляются боли при пальпации, на эндотелии роговицы откладываются беловато-желтоватые средней величины преципитаты. Нередко они имеют крупные размеры и „сальный" вид (рис.210). Могут появляться массивные помутнения в
Рис.209.
Передний увеит, бомбаж радужки.
Мощные стромальные задние синехии почти но всей окружности зрачка, начальные помутнения в хрусталике, неравномерный и тусклый рефлекс с глазното дна.
Радужка выбухает в переднюю камеру в виде валика (бомбаж), в прикорневой зоне вверху участки субатрофии.
Глазные болезни
Рис.210.
„Сальные“ преципитаты.
Занотелость эндотелия роговицы; множество крупных сероватых преципитатов, имеющих отчетливые (свежие) и расплывчатые (старые) контуры.
Рис.211.
Последовательная (постувеитная) катаракта.
Зрачок расширен мидриатиками, неправильной формы за счет стромальной синехии на 3-7 ч. B проходящем свете в хрусталике помутнения в виде островков различной величины и интенсивности.
Патология сосудистой оболочки (тракта)
стекловидном теле, возможно также поражение роговицы и хрусталика (рис.211). Всегда отмечается снижение зрения.
Задние туберкулезные увеиты наблюдаются в виде конглобиро- ванного туберкула, милиарного xo- риоидита, рассеянного хориоиди- та. Конглобированный туберкул чаще всего встречается у детей при прогрессирующем течении первичного туберкулезного процесса в стадии генерализации. Ha глазном дне обнаруживается образование серовато-желтоватого цвета, расположенное в хориоидее, размером иногда до 3 диаметров диска зрительного нерва. Иногда по периферии очага наблюдаются мелкие рассеянные бугорки. Процесс может сопровождаться экссудативной отслойкой сетчатки. B зависимости от локализации и величины поражения сосудистой оболочки и сетчатки наступают различные зрительные расстройства (искажение предметов, скотомы, понижение центрального зрения, сужение границ поля зрения и др.). Нередко изменение в зрении является первым признаком болезни.
Милиарный туберкулезный xo- риоидит можно заподозрить лишь на основании снижения зрения. Внешне глаза спокойны. При офтальмоскопии видны мелкие, розовато-желтые очажки с нечеткими границами, рассеянные по всему глазному дну, а также отдельные более крупные (примерно до половины диаметра диска зрительного нерва) очажки.
Рассеянный туберкулезный xo- риоидит по клиническому течению не отличается от милиарного, однако проявляется при отсутствии активного туберкулезного процесса в легких или лимфатических узлах. Очажки, расположенные на периферии, могут оставаться незамеченными. Наиболее часта парамакулярная локализация с вовлечением в процесс сетчатки, сопровождающаяся падением остроты зрения и дефектами в поле зрения.
Для диагностики туберкулезных увеитов собирают подробный анамнез с учетом контактов с больными туберкулезом и перенесенных в прошлом заболеваний легких (плевриты, бронхиты, пневмонии). Проводят объективное разностороннее тщательное обследование глаз (биомикроскопия, офтальмоскопия, калиброметрия, ан- гиоскотометрия, исследование зрительных функций), кожно-аллергические туберкулиновые пробы (градуированная реакция Пирке, реакция Манту), общий анализ крови (фиксируя внимание на лим- фо- и моноцитозе, СОЭ), а также исследование белковых фракций крови до и после туберкулиновых проб (обращая внимание на динамику альбуминов, альфа- и гамма- глобулинов), мокроты, промывных вод желудка, спинномозговой жидкости и др. Исследуют очаговую реакцию в глазу в ответ на реакцию Манту и на подкожное введение туберкулина в разведении 1:100000000.Первая врачебная помощь и
Глазные болезни
дальнейшее лечение туберкулезных увеитов у детей в условиях глазного стационара общие и местные. B связи с высокой сенсибилизацией и интоксикацией организма при острых процессах до специфической терапии и параллельно ей проводят десенсибилизирующую неспецифическую терапию в виде внутривенных вливаний 10 % раствора хлорида кальция, подкожных инъекций 0,25 % раствора хлорида кальция, приема глюконата кальция, супрастина, димедрола и др.
Специфическая терапия состоит в назначении (после консультации с фтизиатром) внутримышечных и подконъюнктивальных инъекций стрептомицина, приема тубазида или фтивазида, ПАСК внутрь. Под конъюнктиву вводят также 5 % раствор салюзида. При задних увеитах препараты вводят в межвлагалищное (теноново) пространство, ретробульбарно, а иногда в перихориоидальное пространство.
Ha фоне специфической терапии, по показаниям, в стадии затихания проводят общее и местное лечение глюкокортикоидами (кортизон, дексазон), местно — инстилляции или электро- и фонофорез стрептомицина, хлорида кальция, атропина и др.
Исключительно большое значение в лечении туберкулезных увеитов имеет рациональное питание с применением витаминов А, группы В, С, с высоким содержанием белков, жиров; необходимо употребление в большом количестве овощей и фруктов, но ограничение поваренной соли и углеводов.
Необходимо пребывание больных на свежем воздухе.Bce дети и взрослые, больные туберкулезом глаз, должны находиться на учете во фтизиатрическом диспансере. Лечение назначается окулистом и фтизиатром. Амбулаторное лечение проводится бесплатно независимо от его длительности. Всем детям, родители которых больны туберкулезом, осуществляю r активную профилактику его путем применения тубазида (фтивазида), хлорида кальция, витамино- и диетотерапии, а также режима (сухой, теплый и солнечный климат). Основной мерой профилактики туберкулеза является введение детям вакцины БЦЖ.
C и ф И Л И T и ч e C K и й увеит
встречается у детей старшего возраста, но чаще у взрослых. B основном он присущ приобретенному сифилису. Передний увеит (иридо- циклит) в подавляющем большинстве случаев протекает без специфических особенностей, поэтому дифференцировать его от увеитов другой этиологии можно только по серологическим реакциям. Однако существует такая форма болезни, как папулезный ирит, при котором, кроме обычных признаков ирита, в радужной оболочке появляются высыпания — папулы. Они развиваются обычно в зрачковом поясе, имеют желтовато-красный цвет, около 1 мм в диаметре, выступают
Патология сосудистой оболочки (тракта)
вперед. B папулах много сосудов, что определяет их цвет. Следствием сифилитического ирита является образование широких задних синехий. Прогноз более благоприятный, чем при туберкулезных иридоциклитах или туберкулах радужки.
Задние увеиты при сифилисе проявляются в виде хориоидитов и хориоретинитов. При этом быстро возникает диффузное помутнение стекловидного тела и глазное дно видно в густом тумане, резко снижается зрение. Когда проходит период экссудации и постепенно рассасываются помутнения, в отдаленные сроки на глазном дне можно обнаружить атрофические очаги, перемежающиеся со скоплением пигмента, — диссеминированный хориоидит. B ряде случаев периферия глазного дна бывает вся усеяна мелкими черными и белыми точками и напоминает рассыпанную соль с перцем.
Острота зрения в таких случаях бывает почти нормальной, а поле зрения сужено и имеются микроскотомы.У детей хориоидит возникает и развивается чаще как врожденная патология. Наиболее характерным признаком болезни является желто-оранжевый фон глазного дна. Обнаруживается этот процесс поздно и нередко только после того, как появляются выраженные атрофические и пигментные очаги в среднем и хориокапиллярном слоях сосудистой оболочки. B этой терминальной стадии вокруг запустевших сосудов разрастается пигментный эпителий, в результате чего чаще на периферии глазного дна отмечаются крупные черные пятна, чередующиеся с белыми участками.
При исследовании зрительных функций выявляется сужение границ поля зрения на белый и другие цвета, имеются отдельные выпадения в поле зрения, значительно снижена темновая адаптация, а нередко снижается и острота зрения.
Лечение сифилитических увеи- тов осуществляется в венерологических диспансерах. Назначают общую и местную специфическую и неспецифическую противовоспалительную и рассасывающую терапию.
Основное внимание при папулезных иритах обращают на профилактику задних синехий, поэтому первая помощь состоит в быстром назначении мидриатиков.
Гриппозный увеит возникает на фоне общего заболевания и протекает быстро, с выраженными субъективными явлениями и болями; возникает резкая перикорнеальная инъекция, в передней камере появляется серозный экссудат, откладываются мелкие преципитаты на эндотелии роговой оболочки. Быстро появляются сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика в виде отдельных пигментных задних синехий, развиваются помутнения в стекловидном теле. Исход процесса чаще благоприятный, но возможны рецидивы. Поражается, как правило, один глаз.
Глазные болезни
Первая врачебная помощь и последующее лечение в условиях глазного отделения состоят в назначении антибиотиков широкого спектра действия, внутривенных вливаний уротропина, хлорида кальция. Необходимы инстилляции анестетиков, сульфаниламидов, мидриатиков, салицилатов, глюкокортикоидов, витаминов А, В„В2.
Метастатическая офталь- м и я — заболевание, чаще одностороннее, связанное с заносом микробов в сосудистую оболочку ИЛИ B сетчатку. Причинами возникновения этого крайне редкого патологического процесса у детей могут быть цереброспинальный менингит, эндокардит, пневмония, сепсис и др. При попадании в сосудистый тракт или сетчатку стрептококка развивается, как правило, эндоф- тальмит, а иногда и панофтальмит, которые сопровождаются быстрым снижением зрения на пораженном глазу. Офтальмологическая клиника характеризуется резким отеком век, экзофтальмом (из- за реактивного воспаления клетчатки), смешанной инъекцией глазного яблока, помутнением внутриглазной жидкости, изменением цвета радужной оболочки, гнойным желтым экссудатом в стекловидном теле (см. рис.227). Процесс протекает быстро и поздно диагностируется, так как обычно преобладает тяжелое общее состояние ребенка. При высокой вирулентности микроба и резком ослаблении организма может произойти прободение (расплавление гноем) склеры с последующим сморщиванием глазного яблока.
Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение в условиях детской больницы направлены на устранение основной причины болезни и состоят в проведении антибактериальной и десенсибилизирующей терапии. Местно также вводят антибиотики и сульфаниламиды, мидриатики. B стадии затихания применяют глюкокортикоиды, сухое тепло, ТВЧ. При неблагоприятном течении процесса и атрофии глазного яблока показана энуклеация.
Опухоли сосудистого тракта
A н г и о м ы сосудистого тракта растут, как правило, очень медленно, не беспокоят детей и нередко сочетаются с наличием ангиом в области век и лица, а также глаукомой, чаще протекающей по юношескому типу. B зависимости от локализации и размеров эти опухоли сопровождаются снижением зрения и выпадением в поле зрения. B тех случаях когда повторные динамические исследования указывают на их рост, изменение прежних признаков, необходима дифференциальная диагностика с меланоб- ластомой. B таких случаях может помочь флюоресцентная ангиография, а также радиоизотопные исследования; при этом следует иметь в виду, что меланобластомы (рис.212) у детей встречаются исключительно редко и лишь в стар-
Патология сосудистой оболочки (тракта)
Рис.212.
Меланобластома радужки.
Ha 4-530 ч у корня радужки бугристое темно-коричневое образование, вдоль которого распылен пигмент.
Рис.213.
Меланома хориоидеи.
B центре кадра вблизи диска сероватое пятно с довольно четкими границами, плоское, не проминирующее, размером около поперечника диска.
Рис.214.
Киста радужки.
Ha 5 ч в передней камере пузыревидное образование, тонкостенное, с отдельными перемычками. Часть зрачка уплощена (из-за давления кисты на радужку).
Глазные болезни
шем возрасте. Чаще эта патология бывает у взрослых и пожилых людей.
Лечение ангиом сосудистого тракта в зависимости от локализации и роста или не проводится (стационарные ангиомы), или осуществляется лазер(фото)коагуля- ция (хориоидальные ангиомы). При ангиомах цилиарного тела проводят крио- или диатермокоагуляцию.
Пигментные опухоли сосудистого тракта—меланомы у детей могут обнаруживаться в различных отделах сосудистого тракта. Меланомы радужной оболочки (родимые пятна) легко выявляются уже при обычном осмотре, имеют различные размеры и темную окраску. B отличие от „веснушек" радужной оболочки, они несколько больших размеров и возвышаются над уровнем остальной ее ткани. Роста, как правило, не отмечается. Меланому цилиарного тела прижизненно почти не выявляют, меланомы xo- риоидеи (рис.213) обнаруживают обычно при офтальмоскопии у детей по поводу различных глазных заболеваний. При этом видны различной интенсивности окраски, размера и локализации темные с серым оттенком пятна округлой формы, с довольно отчетливыми контурами. Соответствующая область се гчатки чаще не изменена и лишь при крупных меланомах может несколько проминировать.
Лечению меланомы сосудистого тракта не подлежат. Дети должны находиться под диспансерным наблюдением, причем малейшие изменения в размерах меланомы должны настораживать врача в отношении малигнизации. B таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (с радиоизотопами и др.), а при показаниях — лазер- или фотокоагуляцию новообразования.
Изредка у детей встречаются кисты радужной оболочки (рис.214).