Техника интерламеллярной кератопластики при грубых, васкуляризированных бельмах и отечной форме глубокой дистрофии роговицы.
•
При грубых, васкуляризированных бельмах, занимающих поверхностные и средние слои роговицы, интерламеллярная кератопластика проводится с оптической целью и состоит из двух этапов..
Первый этап ИЛК. B верхне-наружном квадранте роговицы реципиента по лимбу осколком бритвенного лезвия делается надрез длиной 5-6 мм и на глубину порядка 0,5-0,6 мм (с учетом толщины бельма). Ha этой глубине (рис.5.7.1) круглым ножом или шпателем расслаивают роговицу в оптической зоне (диаметром от 4 до 8 мм и в зависимости от распространенности бельма). Таким образом создают своеобразный карман между слоями роговицы под бельмом.
Ha донорском глазу так же, как и при ППК, выкраивается трансплантат по толщине, равной толщине поверхностных слоев (до расслоения) роговицы реципиента. Выкроенный трансплантат при помощи шпателя вводится в подготовленный карман роговицы реципиента и центрируется. Bo избежание образования в нем складок трансплантат расправляется плавными движениями шпателя. Ha край надреза роговицы накладываются 2-3 узловатых шва. Прочно удерживаемый в роговичном кармане трансплантат в дополнитель- ной фиксации не нуждается (рис. 5.7.2).
При этом виде кератопластики поверхностные слои мутной po, говицы плотно прижимая слои стромы трансплантата к глубоким слоям стромы роговицы реципиента, способствуют их тесному контакту и склейке. Спаянию трансплантата с поверхностными слоями стромы роговицы реципиента препятствует эпителиальный слой, сохранившейся на диске трансплантата. Процесс достаточно прочной подпайки трансплантата к задним слоям стромы роговицы реципиента длится от 1,5 до 2 недель. По прошествии этого срока приступают ко второму этапу операции.
Второй этап ИЛК. Ha этом этапе производится трепанация поверхностных слоев бельма над трансплантатом. Контур трансплантата отчетливо просматривается даже через интенсивно мутное бельмо.
Трепаном, равным диаметру трансплантата, и точно над ним бельмо прорезается (рис. 5.7.3). Если бельмо не удается сразу полностью просечь трепаном, то микролезвием насечку осторожно доводят вглубь до трансплантата. Шпателем, введенным в разрез, производится осторожное разделение мутных поверхностных слоев роговицы больного от трансплантата и их удаление. Трансплантат после удаления бельма самопроизвольно вставляется в трепанационное отверстие и поверхность его оказывается на одном уровне с окружающей роговицей. B конечном счете, при этом виде кератопластики наблюдается картина, схожая с таковой при передней послойной кератопластике (рис. 5.7.4). Вот почему только первый этап такой операции можно отнести к ИЛК.Явным преимуществом данной операции при хирургии после- ожоговых бельм, по сравнению с передней послойной кератопластикой, являются менее выраженные иммунные реакции. Это можно объяснить тем, что, в большинстве случаев передних послойных ке- ратопластик иммунные реакции начинаются с поверхностных слоев трансплантата (например, развивается деэпителизация), а при интерламеллярной кератопластике именно поверхностные слои трансплантата длительное время находятся в строме, не сенсибилизируя активный эпителий роговицы реципиента.
При отечной форме глубокой дистрофии роговицы (эпителиальная стадия) интерламеллярная кератопластика применяется с лечебной целью для избавления больного от мучительного болевого синдрома, путем создания барьера, препятствующего проникновению внутриглазной жидкости в передние слои роговицы и в эпителий.
Рис 5.7.3
Операция подобна выше описанной, но состоит только из одного первого этапа. B этом случае в большой роговичный карман, расположенный у десцеметовой мембраны, пересаживается 9-10 мм Роговичный трансплантат, приблизительно на 1/4 толщины роговицы
(без передних 2/3 роговицы и эндотелия). Таким образом после операции больной имеет две десцеметовы мембраны (донора и свою), расположенные в непосредственной близости одна от другой. B ре’ зультате такой операции больной не приобретает зрения, наоборот, оно может даже ухудшиться, так как в послеоперационном периоде достаточно быстро (в течение 4-6 месяцев) наступает клиническое выздоровление от глубокой дистрофии роговицы, но с формированием интенсивного бельма. Улучшение зрения у такого больного может произойти только после дополнительной оптической сквозной кератопластики.
Аналогичным образом, но более поверхностно, проводится также реконструктивная интелламеллярная кератопластика для укрепления бельма перед кератопротезированием.