РЕТРОБУЛЬБАРНЫЙ НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Ретробульбарный неврит (периневрит, интерстициальный неврит, аксиальный неЬрит) характеризуется локализацией воспалительного процесса на участке зрительного нерва между глазным яблоком и хиазмой, не распространяясь на диск зрительного нерва.
Ha глазном дне изменения выявляются не всегда. Ретробульбарные невриты можно подразделить на три клинические формы.1. Воспаление только оболочек зрительного нерва — периневрит, который развивается вторично, по продолжению (per continuitatem).
2. Воспаление периферических волокон ствола нерва — интерстициальный неврит, при котором воспалительный процесс начинается обычно в мягкой оболочке зрительного нерва и по соединительнотканным перегородкам (септам) переходит на периферические слои нервных волокон.
3. Воспаление папилломакулярного (осевого) пучка зрительного нерва — аксиальный неврит.
Этиология
Можно выделить шесть групп заболеваний, вызывающих развитие ретробульбарных невритов:
1. Демиелинизирующие заболевания нервной системы: рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит.
2. Нейроинфекции: менингит различной этиологии, острый диссеминированный энцефаломиелит, менингоэнцефалит, герпетическая инфекция.
3. Воспалительные процессы глаза и орбиты.
4. Воспалительные процессы придаточных пазух носа (синуситы).
б.Заболевания зубов (оральный сепсис).
б.Общие инфекционные процессы: грипп, ангина, малярия, сыпной тиф, сифилис, туберкулёз и другие.
Некоторые обменные, эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз) процессы, патология беременности, хронические интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином, авитаминозы и голодание вызывают изменения зрительного нерва, сходные по течению с ретробульбарным невритом. Ho в основе этих процессов лежит не воспаление, а дистрофия нервных волокон, поэтому они будут рассмотрены в другой главе.
Патогенез
Поражение нервных волокон при ретробульбарных невритах связано с этиологией заболевания.
При демиелинизирую- щих заболеваниях поражаются миелиновые оболочки нервных волокон, сами нервные волокна страдают вторично от сдавления их бляшками, разросшейся глией и соединительной тканью. При воспалительных процессах нервные волокна также страдают вторично от сдавления разрастаниями глии и соединительной ткани. Повреждение нервных волокон приводит к их атрофии.Клинические особенности
При ретробульбарном неврите поражение нервных волокон локализуется в орбитальной, внутриканальной или интракраниальной части зрительного нерва, что приводит в первую очередь к изменению зрительных функций. Изменения поля зрения при ретробульбарных невритах различны в зависимости от формы: при периневрите никаких зрительных нарушений может не отмечаться; при интерстициальном неврите эти нарушения сводятся к неправильному концентрическому сужению поля зрения; для аксиального неврита характерна центральная скотома абсолютная или относительная (на зеленый или красный цвет).
Острота зрения снижается в зависимости от формы течения заболевания. Различают острую и хроническую формы ретробульбарного неврита. Ретробульбарные невриты всегда выявляются расстройЬтвами цветового зрения (в самых ранних стадиях — понижением порога цветовосприятия), снижением темновой адаптации, неодинаковым в разных участках сетчатки.
Картина глазного дна может быть различной в зависимости от локализации и интенсивности воспаления в зрительном нерве. Возможны четыре варианта картины глазного дна при развитии ретробульбарного неврита:
1) если процесс располагается далеко за глазным яблоком, то глазное дно остается нормальным;
2) если процесс протекает близко к глазному яблоку, то на глазном дне могут быть небольшие изменения: незначительная гиперемия диска зрительного нерва, границы его не совсем отчетливы, вены немного расширены;
3) иногда эти изменения глазного дна более выражены и напоминают изменения диска при неврите зрительного нерва;
4) порой возникает отёк диска и выстояние его над сетчаткой; диск зрительного нерва увеличен в диаметре, границы его размыты, вены расширены и извиты.
Эта картина напоминает застойный сосок.Таким образом, при ретробульбарном неврите может быть нормальное глазное дно, а могут быть изменения как*при неврите зрительного нерва или напоминающие застойный сосок, что создает трудности в диагностике.
При длительном существовании воспалительного процесса и его высокой интенсивности часть волокон зрительного нерва атрофируется. Постепенно атрофический процесс спускается до диска зрительного нерва, что приводит к картине простой атрофии диска зрительного нерва. При поражении папилломакулярного пучка (аксиальный неврит) побледнение захватывает только височную половину диска зрительного нерва. B тех случаях, когда на высоте развития ретробульбарного неврита отмечаются явления воспаления диска зрительного нерва со стертостью границ диска и его отёком, развивается вторичная атрофия диска зрительного нерва. Таким образом, в исходе заболевания на глазном дне возможно развитие как простой (чаще), так и вторичной (реже) атрофии диска зрительного нерва.
Клинические формы течения Острый ретробульбарный неврит
Острота зрения в начале заболевания падает значительно и очень быстро в течение нескольких дней, а иногда нескольких часов. Острота зрения нередко снижается до светоощуще- ния. B начале заболевания возможны боли за глазом и экзофтальм. Они бывают не всегда, но если они есть, то это облегчает диагностику ретробульбарного неврита. Боли за глазом возникают при движении глазного яблока и при вдавливании глаза в орбиту. Их связывают с растяжением оболочек увеличенного при воспалении нерва. Небольшой экзофтальм возникает из-за отёка орбитальной клетчатки в окружности очага воспаления.
Наступившая первоначально слепота или резкое снижение остроты зрения держатся несколько дней. Затем зрение начинает восстанавливаться. Иногда период временной слепоты длится дольше, но очень редко восстановление не происходит и глаз остается слепым.
Когда острота зрения повышается и появляется возможность исследовать поле зрения, то выявляется характерная для ретробульбарного неврита центральная скотома.
B начале заболевания она имеет очень большие размеры, оставляя узкую полоску поля зрения на периферии. Это абсолютная скотома на все цвета, в том числе и на белый. По мере восстановления зрения скотома уменьшается и занимает небольшой участок вокруг точки фиксации. По мере уменьшения скотома становится относительной на белый цвет, затем относительной на зелёный и красный цвета, потом может исчезнуть совсем. ЭДнагда длительно сохраняется небольшая центральная относительная скотома на цвета. Возможно исчезновение первоначальной абсолютной скотомы и от ее центра, тогда она сна- чэла превращается в парацентральную кольцевидную, а затем ИРчезает. Ha глазном дне развивается нисходящая атрофия диска зрительного нерва, чаще в виде побледнения височной роловины диска (центральная скотома и побледнение височной половины диска являются симптомами поражения папил- ломакулярного пучка). При предшествующих воспалительных рзменениях диска зрительного нерва его атрофия может быть И вторичной, но это наблюдается редко. При остром ретробульбарном неврите иногда могут быть изменения в области макулы: мелкие очажки, отёк, неравномерная пигментация.Прогноз при остром ретробульбарном неврите чаще всего благоприятный, лишь иногда остается небольшая относительная центральная скотома на цвета и некоторое сужение поля зрения. Обычно зрительные функции восстанавливаются полностью. Острый ретробульбарный неврит, как правило, встречается в молодом возрасте. Благоприятный прогноз и поражение молодых пациентов, возможно, связано с тем, что причиной острого ретробульбарного неврита очень часто является демиелинизирующий процесс: половина случаев острого ретробульбарного неврита обусловлена рассеянным склерозом. Прогноз острого ретробульбарного неврита с отёком диска зрительного нерва менее благоприятный.
Хронический ретробульбарный неврит
Острота зрения падает медленно на протяжении одной или нескольких недель. Последующее восстановление тоже идет медленно. Прогноз при хроническом ретробульбарном неврите хуже, чем при остром, так как чаще остаётся более значительное снижение остроты зрения и стойкие изменения поля зрения (сужения и скотомы).
Ha глазное дно постепенно спускается нисходящая атрофия, изменяя диск зрительного нерва по типу первичной атрофии. Побледнение может захватывать весь диск, но чаще наблюдается бледность его височной половины.Дифференциальная диагностика
Ретробульбарный неврит, протекающий с воспалительными изменениями диска зрительного нерва, дифференцируют от неврита зрительного нерва на основании несоответствия между интенсивностью изменений диска и остротой зрения. Резкое понижение остроты зрения, центральная скотома при небольших изменениях диска зрительного нерва указывают на ретробульбарный неврит.
Ретробульбарный неврит со значительным отёком диска зрительного нерва дифференцируют с застойным соском. Быстрое и резкое снижение остроты зрения и центральная скотома при отсутствии атрофии диска в начале заболевания говорят за ретробульбарный неврит. Нет и симптомов повышения внутричерепного давления, что при трудности диагностики подтверждается люмбальной пункцией.
Центральная скотома и снижение остроты зрения бывают не только при ретробульбарном неврите. Если это есть только на одном глазу, то возможно сдавление интракраниальной части зрительного нерва опухолью головного мозга. Острота зрения при этом снижается постепенно, возможна потеря обоняния на стороне поражения из-за сдавления обонятельного нерва.
Двусторонние центральные скотомы с понижением остроты зрения при нормальном глазном дне могут возникать при поражении папилломакулярных пучков в хиазме (опухоли, оптохиазмальный арахноидит). При этом зрительные функции изменяются в течение многих месяцев при отсутствии изменений глазного дна. Центральные скотомы имеют битемпоральный характер, или имеется сочетание центральных скотом с битемпоральным сужением периферических границ поля зрения. Это говорит в пользу поражения хиазмы и против ретробульбарного неврита. При ретробульбарном неврите после быстрого (дни, месяцы) прогрессирующего снижения зрения процесс становится сфционарным или наступает улучшение, исключение составляет лишь рассеянный склероз, дающий повторные атаки.
При поражении хиазмы опухолью или при оптохиазмальном арахноидите медленное прогрессирующее снижение зрения в течение нескольких месяцев или лет продолжается и после развития атрофии дисков зрительных нервов на глазном дне.Диагноз ретробульбарного неврита можно поставить, если объективно выявляется значительное снижение остроты зрения и центральная скотома при нормальном глазном дне, а в анамнезе есть указание на резкое и быстрое снижение зрения. Наличие характерных болей при движении глазного яблока делает диагноз еще более обоснованным.
Принципы лечения
Лечение ретробульбарного неврита на почве рассеянного склероза основано на общих принципах лечения этого заболевания. Лечение ретробульбарных невритов другой этиологии сходно с лечением невритов зрительного нерва.
Ретробульбарный неврит зрительного нерва при некоторыхзаболеваниях
Рассеянный склероз. Это самая частая причина ретробульбарного неврита (около половины случаев). Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе развивается у лиц молодого возраста, протекает чаще всего острб. Излюбленная локализация бляшек при рассеянном склерозе — передний отдел орбитальной части (от решетчатой пластинки до места входа центральной артерии сетчатки в зрительный нерв) и интракраниальная часть зрительного нерва. Иногда имеется отёк верхнего века. Боли при движении глаза и экзофтальм держатся несколько дней. Острота зрения в начале заболевания падает очень резко до светоощущения (реже до сотых). Часто бывает инверсия поля зрения на синий цвет, то есть границы поля зрения на синий цвет уже, чем на красный и зеленый цвета. Картина глазного дна может быть разной. Если и имеются изменения диска зрительного нерва (гиперемия, отёк), то они слабо выражены. Затем наступает период улучшения зрительных функций. Острота зрения повышается постепенно или скачкообразно. Вместе с повышением остроты зрения исчезает и центральная скотома. От начала снижения остроты зрения до максимального восстановления (длительность атаки) проходит обычно 1—3 месяца. После атаки на глазном дне развивается простая атрофия зрительного нерва, чаще в виде побледнения височной половины диска. Бывает и полное побледнение диска. Редко после атаки глазное дно остается без изменений. Характерными особенностями ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе являются:
1) совпадение начала побледнения диска зрительного нерва с началом восстановления зрительных функций;
2) ремиттирующее течение с рецидивами;
3) склонность к самопроизвольному излечению;
4) расхождение между картиной глазного дна и состоянием зрительных функций в конце атаки (высокая острота зрения и нормальное поле зрения при выраженной атрофии диска на глазном дне).
Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе может сочетаться с другими глазными симптомами: нистагм, птоз верхнего века, парез верхней прямой мышцы глаза. Острота зрения может снижаться после физической нагрузки, горячей ванны. Вечером зрение у таких больных хуже, чем утром (после физической нагрузки в течение дня). Ремиссии рассеянного склероза чаще бывают в начале заболевания.
Воспалительные процессы придаточных пазух носа.
При переходе воспалительного процесса из придаточных пазух носа (эмпиемы, синуситы) через костную стенку канала зрительного нерва возможно поражение внутриканальной части нерва с развитием риногенного ретробульбарного неврита.
Сифилис. Ретробульбарный неврит при сифилисе бывает редко. Обычно он односторонний, реже двухсторонний. Иногда через несколько месяцев поражается другой глаз. Протекает в острой форме с быстрым снижением остроты зрения, болями за глазом и при движениях глаза, центральной скотомой. Реже центральная скотома сочетается с сужением границ поля зрения. B начале заболевания диск зрительного нерва в норме или с легкой гиперемией, далее развивается побледнение височной половины или всего диска. Иногда ретробульбарный сифилитический неврит сочетается с параличами глазных мышц. Прогноз обычно благоприятный.
Туберкулёз. Ретробульбарный туберкулёзный неврит бывает очень редко. Течет остро. Клинически не отличается от ретробульбарных невритов другой этиологии. Диагноз устанавливается на основании отсутствия другой этиологии ретробульбарного неврита, наличия у больного туберкулёза и положительного эффекта от применения противотуберкулёзных препаратов.