НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Неврит зрительного нерва (оптический неврит) характеризуется вовлечением в воспалительный процесс диска зрительного нерва.
Этиология
Можно выделить пять групп заболеваний, вызывающих развитие неврита зрительного нерва:
1 Воспалительные заболевания мозга и его оболочек: менингиты, энцефалиты.
Приводят к развитию нисходящих невритов зрительного нерва.2. Общие острые и хронические инфекции: грипп, ангина, рожа, сыпной тиф, оспа, малярия, сифилис, туберкулёз, бруцеллёз и другие.
3. Фокальные очаги инфекции: воспалительные процессы придаточных пазух носа, зубов, отиты, тонзиллиты.
4. Воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты, травмы глаза: флегмона глазницы, периостит, панофталь- мит, эндофтальмит, хориоидит, ретинит, ретинальные перифлебиты, воспалительные процессы в роговице, радужке, цилиарном теле и другие.
5. Заболевания внутренних органов инфекционного происхождения (чаще нефриты).
Патогенез
Нервные волокна при неврите зрительного нерва поражаются вторично. Первично поражаются соединительнотканные перекладины. B диске зрительного нерва возникает отёк, мелкоклеточная инфильтрация и пролиферация соединительной ткани. Нервные волокна атрофируются от сдавления разрастающейся соединительной тканью и действия воспалительного процесса. Длительное существование воспалительного процесса и его большая интенсивность приводят к разрастанию глии и соединительной ткани. Развивается атрофия нервных волокон диска зрительного нерва.
Офтальмоскопическая картина
При слабо выраженном неврите диск зрительного нерва умеренно гиперемирован, границы его смыты. Артерии и вены на диске слегка расширены. При более сильном воспалительном процессе все описанные признаки выражены в большей мере. Возможны единичные кровоизлияния в ткань диска и бляшки экссудата на нем. B результате экссудации ткань диска набухает, становится мутной и частично прикрывает сосуды.
При резко выраженном неврите гиперемия диска и смы- тость границ выражены так, что диск сливается с окружающим фоном глазного дна и определяется только по выходу крупных сосудов. Ha поверхности диска множество кровоизлияний и белых очажков. Артерии и вены резко расширены. Сосуды большей частью прикрыты мутной тканью диска. B прилегающей сетчатке тоже образуются кровоизлияния и белые очажки. Возможны помутнения в заднем отделе стекловидного тела из-за выпотевания в него экссудата из сосудов диска зрительного нерва.
Для неврита зрительного нерва характерно отсутствие вы- стояния диска зрительного нерва над уровнем окружающей сетчатки. Реже бывают невриты с отёком, когда при офтальмоскопии виден отёк диска и его выстояние над окружающей сетчаткой, что напоминает картину застойного соска.
При переходе неврита во вторичную атрофию прежде всего уменьшается гиперемия диска и развивается его по-блед- нение, вначале оно слабое, затем становится более интенсивным. Одновременно с этим сосуды на диске становятся узкими, кровоизлияния и бляшки экссудата рассасываются. Co временем диск зрительного нерва бледнеет больше и развивается типичная картина вторичной атрофии.
Динамика зрительных функций
Невриты зрительного нерва могут возникать остро или постепенно, течение их может быть коротким или более длительным, что определяется тяжестью воспалительного процесса и его этиологией. Основными симптомами нарушения зрительных функций являются различная степень снижения центрального зрения, ограничение периферического зрения, нарушение цветоощущения и темновой адаптации.
Для неврита зрительного нерва характерно раннее нарушение зрительных функций, наступающее одновременно с развитием офтальмоскопических изменений на глазном дне. Редко функции зрения некоторое время могут не изменяться или возникают их преходящие ухудшения. Снижение остроты зрения и изменение поля зрения выражены различно в зависимости от интенсивности и локализации воспалительного процесса. Степень снижения остроты зрения зависит от наличия поражения папилломакулярного пучка.
При его поражении острота зрения резко падает. B поле зрения обычно возникают различные формы его сужения, значительно реже бывают центральные и парацентральные скотомы, иногда возможно сочетание таких скотом с сужением периферических границ поля зрения. Редкая встречаемость центральных и парацентральных скотом отличает собственно неврит зрительного нерва от ретробульбарного неврита зрительного нерва. Параллельно со снижением остроты зрения ослабляется реакция зрачка на свет. Для неврита зрительного нерва характерно значительное восстановление зрительных функций, даже в тех случаях, когда в начале заболевания они резко понижены. Наблюдается также раннее и частое повышение порогов цветового восприятия на красный и зеленый цвета (по таблицам Рабкина), резкое сужение поля зрения на красный цвет. Иногда бывает полное отсутствие цветоощущений. Случается, что при легкой гиперемии диска и стушёванности его границ зрительные функции остаются в норме. Это бывает при периневрите, когда воспалительный процесс еще не перешел на вещество нерва, или при слабо выраженном неврите, когда поражаются только волокна на периферии сечения зрительного нерва.При легком течении неврита зрительного нерва зрительные функции и картина глазного дна быстро восстанавливаются. При тяжелом течении на глазном дне развивается вторичная атрофия диска, а зрительные функции стойко остаются пониженными.
Дифференциальная диагностика
B типичных случаях, когда имеются характерные изменения глазного дна, сопровождающиеся снижением остроты зрения и изменениями поля зрения, диагностика невритазритель- ного нерва несложна. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при слабой выраженности неврита или при появлении неврита с отёком диска зрительного нерва. Эти формы неврита зрительного нерва относительно редки по сравнению с типичной.
Слабо выраженный неврит зрительного нерва характеризуется нормальным состоянием зрительных функций и отсутствием отёка диска зрительного нерва. Проводя дифференциальную диагностику с застойным соском, нужно помнить, что при застойном соске могут долго сохраняться зрительные функции, но отёк диска есть всегда, только в стадии краевого отёка этот отёк диска выявить трудно, что требует повторного осмотра в динамике.
При неврите нет симптомов и повышения внутричерепного давления, давление ликвора при люмбальной пункции в норме.При неврите с отёком зрительные функции страдают очень сильно: острота зрения резко снижается, поля зрения резко изменены. Ho подобная картина бывает и при осложненном застойном соске. Повышение внутричерепного давления говорит в пользу застойного соска. При неврите с отёком диск зрительного нерва отекает равномерно. При застойном соске отёк начинается по краю диска, а область сосудистой воронки захватывается в последнюю очередь. При дифференциальной диагностике неврита с отёком и осложненного застойного соска важно исследовать анамнез, так как степень снижения остроты зрения и соотношение между глазными и общими симптомами заболевания будут различными.
Дифференцировать неврит зрительного нерва приходится и с псевдоневритом. При псевдоневрите нет динамики изменений глазного дна и зрительных функций. Появление даже единичных мелких кровоизлияний или очажков экссудата на диске или окружающей его сетчатке при повторных исследованиях говорит о наличии неврита зрительного нерва.
Принципы лечения
Лечение при неврите зрительного нерва зависит от этиологии процесса. Оно должно сводиться к антибактериальной и десенсибилизирующей терапии, направленной на ликвидацию основного заболевания, осмотерапии, дезинтоксикации, кислородотерапии, применению спазмолитических средств и витаминов. Спорным является вопрос о применении глюкокортикоидов перорально и ретробульбарно.
B случае своевременного лечения и благоприятного исхода наступает постепенное улучшение зрения. При неблагоприятном исходе развивается полная или неполная атрофия зрительного нерва с резким снижением зрения, иногда до слепоты.
Неврит зрительного нерва при некоторых заболеваниях
Сифилис. Сифилитические невриты зрительного нерва, за исключением гуммы соска и папулезного неврита, ничем не отличаются от невритов другой этиологии. Поэтому всегда необходимо исследование больного с невритом зрительного нерва на сифилис.
Неврит с отёком характерен для рецидивов нейросифилиса. B раннем периоде вторичного сифилиса невриты зрительного нерва протекают при слабо выраженных изменениях в виде гиперемии и нечеткости границ или же B виде выраженного папиллита с резким снижением зрительных функций. Очень редкой формой является папулёзный неврит зрительного нерва, при котором диск прикрыт массивным, проминирующим в стекловидное тело серовато-белым экссудатом. При сифилисе могут быть и другие глазные симптомы: полная неподвижность зрачков, симптом Арджила Робертсона, на глазном дне вдоль сосудов могут возникать белые полосы как следствие эндартериитов, периартериитов и перифле- битов сетчатки.^беркулёз. Чаще туберкулёзные невриты зрительного нерва ничем не отличаются от невритов другой этиологии, реже они протекают в виде солитарного туберкула диска зрительного нерва.
Солитарный туберкул диска зрительного нерва представляет опухолевидное образование серовато- белого цвета, частично или полностью прикрывающее область диска и часто переходящее за его край на окружающую сетчатку. Поверхность туберкуломы может быть ровной или с множественными возвышениями. Под влиянием специфической терапии возможно обратное развитие солитарной туберкуломы соска, остается лишь тонкая соединительнотканная пленка на поверхности диска зрительного нерва.
Солитарный туберкул соска редко сочетается с туберкулёзным менингитом. Напротив, более частое типичное течение туберкулёзного неврита зрительного нерва развивается обычно в сочетании с туберкулёзным менингитом.