Приобретенные изменения цвета склеры
Приобретенные изменения окраски склеры могут быть следствием (проявлением, признаком) таких патологических процессов в организме, как болезнь Боткина, механическая желтуха, холецистит, xo- лангит, холера, желтая лихорадка, гемолитическая желтуха, хлороз, анемия Аддисона — Бирмера и cap- коидоз.
Возможно изменение цвета склеры при длительном употреблении акрихина в процессе лечения малярии, лямблиоза, а также в случае частого приема массивных доз каротина и др. Как правило, все эти болезни (токсические состояния) сопровождаются появлением иктеричности или желтоватого окрашивания склер. Нередко по появлению иктеричности склер окулист может раньше, чем, например, гематолог, инфекционист и педиатр, предположить ту или иную общую патологию у ребенка.Лечение перечисленных изменений цвета склеры как симптома болезни или какой-либо медикаментозной и другой интоксикации, как правило, этиологическое. Иктеричность и другие приобретенные оттенки цвета склеры в отличие от врожденных изменений ее цвета при общем выздоровлении исчезают.
Врожденные аномалии формы и размеров склеры
Врожденные аномалии формы и размеров склеры, как правило, являются следствием внутриутробно перенесенного воспалительного процесса или повышения внутриглазного давления и проявляются в виде стафилом, буфтальма, ми- крофтальма и др.
Стафиломы склеры характеризуются локальным, ограниченным ее растяжением (рис.177). По локализации различают промежуточные, ресничные (цилиарные), экваториальные и задние стафиломы.
Наружной частью стафиломы является истонченная склера, а внутренней — сосудистый тракт, вследствие чего выпячивание (эктазия) почти всегда имеет голубоватый цвет.
Лечение стафилом склеры, как правило, хирургическое. Выбор склеропластических операций осуществляют строго индивидуально в зависимости от размеров и локализации стафилом. B качестве укрепляющего материала используют донорскую замороженную или лиофилизированную аллосклеру, твердую мозговую оболочку, фасцию бедра и др.
Гидрофтальм (или терминальная его фаза—б у ф т а л ь м) сопровождается почти равномерным растяжением и истончением склеры с одновременным увеличением диаметра и истончением роговой оболочки. Склеры при этом имеют голубоватый оттенок. Наличие большого глаза чаще всего — грозный признак выраженной стадии врожденной глаукомы.
Патология роговой оболочки и склеры
Микрофтальм относится к врожденным аномалиям глаза в целом.
Уменьшение размеров склеры почти всегда сопровождается ее утолщением и высокой ригидностью. Нередко при микрофтальме имеется гипертензия глаза (глаукома).
Лечение данной врожденной аномалии осуществляется лишь в случае повышенного внутриглазного давления.
следствием грубых хронических длительных воспалительных или опухолевых процессов в глазу с ги- пертензионным синдромом. Кроме того, они могут возникать вследствие ранений и различных оперативных вмешательств, связанных со склеральными разрезами.
Лечение приобретенных изменений формы и размеров склеры оперативное при соответствующих показаниях, среди которых на-
Рис.177.
Стафиломы склеры.
Бугристые проминирующие синеватые образования вдоль лимба. Глаз увеличен, роговая оболочка растянута; зрачок смещен книзу, хрусталик мутный.
Приобретенные изменения формы и размеров склеры
Приобретенные изменения формы и размеров склеры, как и врожденные аномалии, характеризуются различными стафиломами, суб- и атрофиями глазного яблока, а также гидрофтальмом. Эти изменения преимущественно являются иболее важными являются опасность разрыва и низкая острота зрения.
Косметический недостаток не является показанием к операции. B случаях гидрофтальма с высоким внутриглазным давлением производят антиглаукоматозные операции, как правило, с благоприятным результатом.
Гдазные болезни
Клинические примеры
I. Мальчик 10 лет. Через несколько дней после перенесенной ОРВИ появились светобоязнь, ощущение инородного тела в левом глазу; глаз покраснел, зрение снизилось.
Педиатр обнаружил инфильтрацию в центре роговицы и гиперемию глаза, на основании чего поставил диагноз острого кератита левого глаза. B качестве первой помощи закапан 1 % раствор дикаина и раствор пенициллина. Ребенок направлен к окулисту, который с помощью бокового освещения и щелевой лампыустановил выраженную инъекцию сосудов глазного яблока, на роговице почти в центре сероватое расплывчатое, помутнение, имеющее форму веточки с шероховатой поверхностью (рис.178). Чувствительность роговицы резко понижена. Острота зрения 0,6, не корригируется. Правый глаз здоров, острота зрения 1,0.Диагноз: кератит левого глаза острый, древовидный, поверхностный, герпетический, постпервичный.
Назначены закапывание каждый час в левый глаз 5 % раствора новокаина, 30 % раствора сульфацил- натрия и димексида, аппликации 1 % линимента синтомицина 2~3 раза в день, ежедневно - 0,25 % раствор скополамина. Ha 2-й день ребенок госпитализирован и произведено криообдувание области инфильтрата, назначены инстилляции кереци- да, закладывание флореналевой и бо- нафтоновой мази, под конъюнктиву введена аутокровь с аскорбиновой кислотой. Через 10 дней ребенок выписан домой для продолжения рассасывающей терапии, при клиническом выздоровлении, с остротой зрения 0,8.
II. Девочка 5 лет. Внезапно покраснел глаз. Педиатром в детском саду обнаружена локальная инъекция сосудов глазного яблока в медиальном отделе. При боковом освещении на роговицеу лимба замечено несколько выступающих точечных розоватых узелков, окруженных сосудами (рис.179). Зрение не нарушено. Заподозрен фликтенулезный кератит. B порядке первой врачебной помощи закапан 1 % раствор дикаина и 30 % раствор сульфацил-нат- рия. Ребенок направлен к окулисту, который подтвердил диагноз. Вследствие отказа родителей ребенка от госпитализации для лечения на дому выписаны глюконат кальция, аскорбиновая кислота, назначены форсированные инстилляции 30 % раствора сульфацил-натрия и димексида, 0,1 % раствора скополамина (3раза в день), закладывание 1 % гидрокорти- зоновой мази (5 раз в день).
Девочка направлена для дополнительного обследования в противотуберкулезный диспансер, так как в течение l'A лет контактировала с дедом, страдающим туберкулезом легких.lH. У новорожденного в родильном доме отмечено увеличение размеров роговиц обоихглаз до 11 мм без помутнения. Пальпаторно внутриглазное давление нормальное, величина зрачков и ихреакция на свет в npe- делахнормы. Ha 7-й день прямо изро- дилыюго дома, по заключению ми-
Патология роговой оболочки и склеры
Рис.178.
Древовидный герпетический кератит. Рис.179.
Фликтенулезный кератоконъюнктивит.
кропедиатра, мальчик переведен в отделение новорожденных детской больницы для дальнейшего обследования в детском глазном отделении по поводу подозрения на врожденную глаукому (гидрофтальм).
Окулистом в стационаре установлено: оба глаза спокойные, роговица прозрачная, зеркальная, диаметр роговицы 11 мм (рис.180), передняя камера не изменена, зрачки одинаковых размеров (2,5 мм), но смещены несколько кверху, живо реагируют на свет, глубжележащие среды не изменены, глазное дно в норме, внутриглазное давление нормальное, зрение в пределах возрастных показателей (реакция слежения, рефлекс на грудь матери). B месячном возрасте ребенок обследован по-
Глазные болезни
Рис.180.
Мегалокорнеа.
Рис.181.
Кератоглобус.
Рис.182.
Тот же случай, что и на рис.181. Полушаровидная форма роговицы.
Рис.183.
Тот же случай, что и на рис.181-182. Иридокорнеальный угол.
Выраженная гипоплазия радужки, радиарные обнаженные сосуды. Цилиарное тело и склеральная шпора прикрыты рыжеватой мезодермальной тканью. B области синуса полоска экзогенной пигментации.
____________________ ш_______
Патология роговой оболочки и склеры
вторно под общей кеталаровой внутримышечной анестезией: результаты тонографии, эхобиомет- puu, гониоскопии, офтальмоскопии без отклонений от нормы, m.e.
данных о врожденной глаукоме не обнаружено.Д и а г н о з: мегалокорнеа. Ребенок оставлен под диспансерным наблюдением.
IV. Мальчик 4 лет. При обращении в поликлинику за справкой для записи в детский сад педиатр обратил внимание на своеобразную формуро- говицы в виде ее шарообразного выпячивания, что создавало впечатление гидрофтальма или мегалокорнеа (рис.181-183). Других изменений не обнаружено. Острота и поле зрения ориентировочно в пределах нормы, пальпаторно - Tn. B карте развития ребенка, начиная с родильного дома и позже, состояние глаз описано не было. Дляуточнения этого ребенок направлен к окулисту в глазной кабинет детской районной поликлиники.
Офтальмолог при кератометри- ческом, офтальмометрическом, рефрактометрическом, биомикроско- пическом, офтальмоскопическом, тонометрическом и эхобиометрическом исследовании, а также после определения остроты зрения по детским таблицам, цветового зрения по игрушкам и поля зрения - контрольным методом выявил: диаметр роговицы 12 мм (при возрастной норме около 11мм), кривизна роговицы 8,2 мм (при норме около 7,5 мм), прозрачность и чувствительность не нарушены, глубина передней камеры 4 мм (при норме около 3 мм), клиническая рефракция - дальнозоркость +5,0 дптр (при норме около 2 дптр), острота зрения без коррекции и с коррекцией +3,0 дптр равна в обоих глазах 0,8 (вариант нормы), поле зрения в пределах возрастной нормы, офтальмотонус 16 мм pm.cm. (норма), сагиттальная ось 21 мм (норма), глазное дно без патологии.
Д и а г н о з: кератоглобус, дальнозоркость средней степени. Выписаны очки для постоянного ношения +3,0 дптр. Рекомендовано ежегодное обследование у офтальмолога 6 порядке диспансеризации.
V. Мальчик 6 лет. При обследовании в детскойрайонной поликлинике невропатологом отмечена своеобразная форма роговиц обоихглаз, напоминающая конус (пирамиду) (рис.184,185) и одновременно выявлено существенное снижение зрения. Ребенок год назад приехал в райцентр из села, где воспитывался с 2 лет у бабушки; к врачам не обращались, зрение не проверяли и об его снижении ничего не знсци.
Ребенок направлен к окулисту, который осуществил полное приборно-аппаратное исследование состояния глаз и зрительных функций. Обнаружено следующее: острота зрения обоих глаз 0,4, коррекция зрения не улучшает, характер зрения бинокулярный, цветовое и периферическое зрение - норма, диаметр роговиц 11 мм, кривизна роговиц 6,8 мм (меньше нормы почти на 1 мм), на рефрактометре - сложный неправильный миопический астигматизм, офтальмото-Глазные болезни
Рис.184.
Кератоконус.
Рис.185.
Кератоконус.
Рис.186.
Острый кератоконус.
нус пальпаторно в норме, при измерении тонометром Маклакова - 25 мм pm.cm. (из-за малой кривизны роговицы), глубина передней камеры неравномерная и в центре глубже, чем в норме, на 1,5 мм (из-за конусообразной роговицы), сагиттальная ось глаза 22 мм (норма).
Диагноз: кератоконус, неправильный миопический астигматизм, амблиопия средней степени. Рекомендована контактная коррекция. Контактная коррекция + плеоптика повысили остроту зрения до 0,7, однако через год развился острый кератоконус (рис.186) и была рекомен-
Патология роговой оболочки и склеры
дована операция, от которой родители отказались. Неоднократно вводилась аутокровь в роговицу. Состояние улучшилось.
Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь при воспалительных заболеваниях роговицы заключается в следующем:
1) инстилляции любого анестетика для снятия болевого синдрома; 2) инстилляции глазного дезинфицирующего средства; 3) инстилляции растворов сульфаниламидов, антибиотиков широкого спектра действия; 4) закладывание в конъюнктивальный мешок мазей с антибиотиками и сульфаниламидами; 5) направление на госпитализацию в глазной стационар.
B глазном стационаре наряду с симптоматическим назначается этиологическое и патогенетическое лечение. Одновременно проводится ряд серологических, бактериологических и иммунологических исследований, позволяющих уточнить этиологический диагноз и выяснить некоторые вопросы, важные для целенаправленного лечения и благоприятного прогноза.
Следует помнить, что только систематизированная, активная медикаментозная помощь врача ребенку с воспалением роговой оболочки (кератитом) может обеспечить быстрое излечение. Необходимо прежде всего отказаться от прежней практики, когда антисептические, антибактериальные, неспецифические противовоспалительные средства (растворы, суспензии, эмульсии, мази), нейротрофические, анестезирующие и другие препараты вводили в конъюнктивальный мешок (полость) 3—4 раза в день.
Теоретические основания и практика кафедры детской офтальмологии показали, что только так называемые форсированные введения (инстилляции) в глаза препаратов способны быстро купировать воспалительный процесс в роговице и тем самым поставить преграду последующим осложнениям. Методика форсированных инстилляций медикаментов состоит в том, что капли вводят через каждые 3—5 мин в течение часа, затем делают часовой перерыв и вновь проводят аналогичные часовые закапывания с часовыми перерывами. Таким образом, в течение дня (кроме сна) форсированные часовые инстилляции осуществляют 4—6 раз в день.
Следует подчеркнуть, что форсированные инстилляции - это самый гуманный метод лечения глаз у детей, так как они почти полностью исключают необходимость в парабульбарных инъекциях медикаментов, которые и болезненны, и устрашающи для детей. Необходимо помнить, что не следует часто закапывать мидриатики (атропин, скополамин и др.), так как продолжительность их действия не менее 4—6 ч.
Глазные болезни
Перечень основных диагностико-лечебных практических навыков для овладения учащимися
1. Проверка остроты зрения.
2. Субъективная очковая коррекция аметропий.
3. Визуальный осмотр глаза, выяснение анамнеза и жалоб больного.
4. Осмотр глаза и особенно роговицы с помощью бокового освещения или бинокулярной лупы.
5. Определение горизонтального диаметра роговицы.
6. Исследование чувствительности роговицы волоском или ватным жгутиком.
7. Исследование внутриглазного давления пальпаторно.
8. Определение конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции по смещению, кровенаполнению, цвету гиперемии.
9. Окраска флюоресцеином или колларголом.
10. Инстилляции капель и закладывание мазей в конъюнктивальную полость.
Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума А. Медикаменты и перевязочный материал.
1. Анестетики (5 % раствор новокаина, 1 % раствор дикаина).
2. Растворы антибиотиков, сульфаниламидов, димексида (сульфа- цил-натрий 30 %, димексид 10—30 %, фурацилин 1:5000).
3. Растворы витаминов B1, B2, С, А.
4. Мази тетрациклиновая, сол- косериловая, синтомициновая и ДР.
5. Растворы мидриатиков (атропин 0,5 %, скополамин 0,25 %, гоматропин 1 %).
6. Салицилаты.
7. Раствор хинина 1%.
8. Лидаза.
9. Колларгол, флюоресцеин.
10. Стерильная вата, бинты, салфетки.
Б. Технические средства и наглядные пособия
1. Таблицы для определения зрения.
2. Скиаскопические линейки.
3. Офтальмологические лупы в 13 и 20 дптр, бинокулярные лупы.
4. Алгезиметры.
5. Офтальмометры.
6. Рефрактометры.
7. Кератометры (линейки с миллиметровыми делениями).
8. Цветные слайды, буклеты, таблицы различных видов кератитов, их исходов, аномалий роговицы.