ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА И ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Диагностика

7

Клиника и лечение 27

Ранения глаза и его придаточного аппарата 27

Тупые травмы (контузии) глаза 35

Ожоги глаза 38

Профилактика повреждений глаз у детей 42

Клинические примеры 44

Диагностика

Среди повреждений глаза и его придаточного аппарата принято выделять проникающие и непроникающие ранения, тупые т p а в м ы (контузии), о ж о г и, а также изредка встречающиеся случаи отморожений.

Сбор анамнеза у детей с повреждениями глаз предполагает прежде всего выяснение данных о том, когда получена травма, вид ранящего предмета или вещества, которым причинен ожог, жалобы. Получение травмы обычно сопровождается жалобами детей на боль в глазу, чувство его засоренности, снижение зрения, тошноту и рвоту, вытекание из глаза „теплой жидкости" (при проникающих ранениях).

Приступая к осмотру ребенка с травмой глаза, прежде всего обращают внимание на его внешний вид, состояние кожи лица, век, бровей (бледность или гиперемия, cca-

Глазные болезни

Рис.1

Гематома нижнего века.

B области нижнего века правого глаза выраженная припухлость размером со сливу, синевато-багрового цвета. Глазная щель незначительно сужена, кровоизлияния под кожу век.

Рис.2.

Ранения век.

Две раны треугольной формы на нижнем и верхнем веках вблизи медиальной спайки век.

РисЗ.

Тот же случай, что и на рис.2.

Рис.4.

Ранение в области слезного мешка.

B области слезного мешка правого глаза овальной формы рана с обнаженной надкостницей.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

дины, инородные тела, пузыри при ожогах и т.д.). Измеряютлинейкой ширину глазных щелей. Если имеется припухлость век, отмечают ее цвет.

негативное отношение ребенка к проверке зрения. Следует подчеркнуть необходимость особой деликатности при проведении у детей C повреждениями глаза и его придатков диагностических исследований, требующих непосредственного контакта с травмированными тканями. Неосторожное обращение с ними, особенно с глазным яблоком, может усугубить тяжесть травмы и причинить боль ребенку, что будет препятствовать осмотру.

Осторожная пальпация, необ-

Необходимо иметь в виду, что при наличии ранений век (рис.2, 3) или окружающих тканей (рис.4) истинный их характер может маскироваться сгустками крови и ранение, серьезное по своим последствиям (выворот, колобома, нарушение слезоотведения), может быть просмотрено. Особого внимания требуют ранения век в медиальной трети B СВЯЗИ C возможностью повреждения верхних и (что более опасно) нижних слезной точки и слезного канальца. Если

Глазные болезни

Рис.5.

Ранение конъюнктивы.

Субконъюнктивальные мелкоточечные и сливающиеся кровоизлияния вдоль лимба. Почти линейная рана слизистой оболочки 2X9 мм, белесоватого цвета (обнажена подлежащая тенонова капсула). Зрачок расширен мидриатиками.

имеется рана века, пересекающая его маргинальный край проксимальнее слезной точки, вероятность такого повреждения очень высока.

Следует помнить, что наличие раны века и слизистой оболочки может быть косвенным признаком повреждения капсулы глаза (непроникающего или проникающего ранения).

Положение глазных яблок в орбите исследуют визуально и с помощью экзофтальмометра. Если глазное яблоко выстоит (экзофтальм), есть основание предполо-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

жить наличие ретробульбарной гематомы. Реже смещение глаза у детей бывает связано с переломами костных стенок глазницы, что может обусловить и увеличение полости глазницы с западением глазного яблока (энофтальм). Иногда наблюдается боковое смещение глазного яблока с ограничением его подвижности (пристеночная гематома, перелом одной из стенок глазницы). Причиной ограничения подвижности глаза в разных направлениях могут также быть повреждения глазных мышц и их нервов.

Если у ребенка с травмой глаза отмечается выраженный роговичный синдром (светобоязнь, блефа- роспазм, слезотечение), с целью профилактики дополнительной травмы перед осмотром целесообразно закапать в конъюнктивальный мешок 1 % раствор дикаина или 5 % раствор новокаина. Детям до 5 лет при беспокойном поведе-

Рис.6.

Ранение конъюнктивы, эрозия роговицы. Смешанная инъекция глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния. Серповидная поверхностная рана слизистой оболочки 2,5X14 мм. Ha роговице в медиальной части неправильной формы островок с четкими границами, окрашенный флюоресцеином в зеленоватый цвет (эрозия). Зрачок расширен медикаментозно. По верхнему его краю виден рефлекс с глазного дна.

Рис.7.

Инородное тело в нижнем конъюнктивальном своде. Ребенок 6 мес. B нижнем конъюнктивальном своде инородное тело черного цвета с блестящей поверхностью размером 1,5X6 мм (шелуха подсолнуха).

Глазные болезни

нии за 40—50 мин до осмотра можно ввести промедол и димедрол в возрастных дозировках.

При осмотре слизистой оболочки невооруженным глазом, с боковым освещением и комбинированным методом могут быть выявлены единичные или массивные кровоизлияния в ее толщу и под конъюнктиву, ссадины, ранения (рис.5,6), инородные тела (рис.7), некротические пленки и пузыри при ожогах. Кровоизлияния под

Рис.8.

Металлическое инородное тело в поверхностных слоях роговицы.

Глаз раздражен, смешанная инъекция. B роговице черное инородное тело диаметром 0,5 мм с рыжеватой кольцевидной зоной вокруг шириной 0,1~0,2 мм. Перифокальный отек роговицы.

Рис.9.

Множественные инородные тела кожи лица, век, конъюнктивы и роговицы (взрыв пороха).

Глаз почти спокоен (на фоне лечения), слизистая оболочка нижнего века гиперемирована. Множество мелких разнокалиберных инородных тел и синевато-зеленых пятен на коже вокруг век, на веках, слизистой оболочке глазного яблока и роговице. Зрачок незначительно расширен, рефлекс с глазного дна отчетливый.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

конъюнктиву у детей сами по себе безобидны, так как они рассасываются быстро и бесследно, однако массивное кровоизлияние может маскировать такое тяжелое повреждение, как субконъюнктивальный разрыв склеры. При этом внимательный осмотр обычно позволяет выявить проминирующие под слизистую оболочку синеватые бугристые образования (радужка, цилиарное тело или сосудистая оболочка). B таких случаях смотря на устрашающий вид глаза, исход (при отсутствии других повреждений) будет благоприятным.

Слизистую оболочку верхнего века осматривают после выворота его с помощью стеклянной палочки.

Рис.10.

Кровоизлияние в переднюю камеру.

B нижней части передней камеры взвесь крови, рефлекс с глазного дна тусклый.

отмечается выраженная гипотония глаз, передняя камера углублена. Следует также учитывать, что субконъюнктивальные кровоизлияния имеют тенденцию диффундировать („растекаться") в стороны, в некоторых случаях захватывая практически всю видимую поверхность глаза. B таких случаях следует успокоить родителей, что, несвязи с постоянным травмированием высокочувствительных наружных слоев роговой оболочки и сопровождаются резким блефарос- пазмом, болью, слезотечением.

Далее исследуют роговицу, переднюю камеру, радужку. Ha роговице можно увидеть инородные тела (рис.8, 9); поверхность ее в отдельных участках может быть не

Глазные болезни

зеркальной, а шероховатой, что указывает на дефект эпителия. Наличие такого дефекта — эрозии (см. рис.6, 52) может быть уточнено путем инстилляции в глаз 1—2 капель 1 % раствора флюоресцеин-натрия с последующим промыванием его антисептическим раствором или изотоническим раствором хлорида натрия. Эрозии роговицы при этом окрашиваются в ярко-зеленый цвет, а дефекты эпителия конъюнктивы — в зеленовато-желтый. Определяют наличие других повреждений роговицы (см. ниже), а также ее чувствительность с помощью волосков, жгутика ваты или альгезиметров. Глубину передней камеры, ее равномерность, состояние влаги, наличие крови, гноя, инородных тел выясняют, сравнивая со здоровым глазом. Мелкая передняя камера встречается при проникающих ранениях роговицы, особенно при ущемлении в ране радужки, глубокая — при

Рис.11.

Гифема.

Смешанная инъекіщя глазного яблока.

Рис.12.

Тотальная гифема.

Ранение нижнего века, два узловых шва, покрытых слизью. Выраженная смешанная инъекция, передняя камера заполнена темно-бурой кровью.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

склеральных ранениях, неравномерная камера, как правило, указывает на подвывих хрусталика или отслойку цилиарного тела. B передней камере может быть кровь в виде более или менее густой взвеси (рис.Ю), которая уже через несколько часов оседает на дно, обусловливая характерную картину ги- фемы (рис. 11). Иногда кровь заполняет всю переднюю камеру (рис.12).

тонуса из-за тампонады сгустками крови иридокорнеального угла.

Обращают внимание на цвет, рисунок радужки, наличие на ней дефектов ткани, кровоизлияний, инородных тел, на форму и величину зрачков, наличие надрывов и разрывов зрачкового края радужки (рис.14), прямую и содружественную реакцию зрачков на свет.

B ряде случаев можно отметить отрыв радужки у корня — иридо- диализ (рис.15, 16). Иногда в ране

Рис.13

Имбибиция роговицы кровью после тотальной гифемы. B роговице овальный четко контурированный песочного цвета участок от внедрения и распада проникших в роговицу форменных элементов крови.

Особенностью гифем у детей является то, что они (как и кровоизлияния в глаз другой локализации) рассасываются быстро — в течение нескольких дней. Длительно существующая тотальная гифема может привести к такому серьезному осложнению, как имбибиция рогови- цы(рис.ІЗ), повышению офтальмороговицы можно увидеть пузырек или обрывки темного цвета; зрачок при этом оказывается подтянутым к ране, приобретает грушевидную форму. Такая картина в сочетании с гипотонией свидетельствует о проникающем ранении роговицы с выпадением радужки (рис.17). Ни в коем случае не следует пытаться

Глазные болезни

удалить подобное „инородное те- ло“ с роговицы, так как это может привести к тяжелым последствиям.

C боковым освещением, комбинированным методом и в проходящем свете исследуют состояние хрусталика; при этом могут быть отмечены как изменения его положения — подвывих (рис.18, 19), вывих (рис.20), так и помутнения (катаракты).

Признаками подвывиха хрусталика являются неравномерность передней камеры и иридодонез, а также наличие края хрусталика, видимого в зрачке. Практически для диагностики подвывиха достаточно 1—2 признаков. Следует отметить, что смещение (дислокация) хрусталика у детей бывает обратимой в связи с большей, чем у взрослых, эластичностью цилио- хрусталиковой связки. Что касается посттравматических катаракт (см. рис.283—287), то они могут возникнуть рано, в первые часы и дни, при обширных нарушениях целое-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

ти капсулы хрусталика в связи с прободным ранением. Нередко при этом наблюдается бурное набухание хрусталиковых масс, заполняющих переднюю камеру (рис.21).

После контузии глаза катаракта может возникнуть в разные сроки (через дни, недели, месяцы), даже после кажущегося клинического выздоровления, и нередко имеет вид розеточной, локализованной в задних кортикальных слоях.

Рис.14.

Надрывы зрачкового края радужки.

Глаз раздражен, вблизи лимба на 10 ч рассасывающееся субконъюнктивальное кровоизлияние. Зрачок умеренно расширен мидриатиками. Зрачковый край с мелкими надрывами. Рефлекс с глазного дна яркий.

Рис.15.

Иридодиализ.

Радужка оторвана от корня на 5-7 ч и просматривается край прозрачного хрусталика. Зрачок расширен медикаментозно и уплощен, рефлекс с глазного дна яркий.

РисЛб.

Гониоскопическая картина при иридодиализе. Нижняя часть иридокорнеального угла. Радужка отделена от корня, над темно-коричневыми треугольной и пирамидальной формы цилиарными отростками отдельные ее обрывки.

Глазные болезни

Состояние переднего отдела глаза уточняют с помощью биомикроскопии. У детей до 3—4 лет исследование проводят C помощью ручной, а у более старших — стационарной щелевой лампы. При этом становятся видимыми даже мелкие повреждения слизистой оболочки, роговицы, радужки, не замеченные ранее инородные тела. Особое значение имеет биомикроскопия для определения глубины ранения роговицы (непроникаю- ла, состояние передней камеры и ее влаги. Биомикроскопия позволяет более точно судить O состоянии зрачкового края радужки, выявить мелкие его дефекты, наличие раневого канала, являющегося продолжением раневого канала роговицы. Наряду с исследованием в проходящем свете биомикроскопия дает возможность выяснить структуру и прозрачность стекловидного тела, изменения которых при травме чаще обусловлены кро-

Рис.17.

Выпадение радужки при сложном проникающем ранении роговицы.

Глаз раздражен, субконъюнктивальные кровоизлияния. Рана роговицы, в которой ущемлена радужка. Передняя камера мелкая, зрачок грушевидный, подтянут к ране.

воизлияниями, — гемофтальмом (рис.22, 23). При массивном, полном гемофтальме рефлекс с глазного дна отсутствует, за хрусталиком просматриваются буроватые или красноватые массы, перемещаю-

щее, проникающее) и локализации инородных тел (поверхностное, глубокое). Уточняют глубину и протяженность эрозий роговицы, наличие форменных элементов крови на эпителии ее заднего отде-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Рис.18.

Иодвывих хрусталика после проникашшего склерального сложного ранения.

Слизистая глазного яблока отечна, слегка гиперемирована. Два узловых шва в нижнелатеральной части глаза. Зрачок расширен медикаментозно до 9-10 мм, многочисленные надрывы и разрыв (на 630 ч) зрачкового края радужки. Ha фоне яркого рефлекса с глазного дна край смешенного в медиальную сторону прозрачного хрусталика.

щиеся при движениях глаза. Если же гемофтальм частичный, на фоне розоватого рефлекса с глазного дна видны более или менее крупные темные полуфиксированные сгустки (помутнения). Если гемоф

тальм организуется, в стекловидном теле образуются соединительнотканные тяжи, то могут возникнуть отслойка сетчатки, субатрофия и атрофия глаза. При наличии инфекции стекловидное тело при-

Рис.19.

Подвывих мутного хрусталика.

Зрачок неправильной овальной формы. Ha 530 ч задняя синехия, на хрусталике пигментные глыбки. B области зрачка край диффузно мутного смешенного хрусталика.

Глазные болезни

Рис.20.

Посттравматический вывих хрусталика в стекловидное тело. Зрачок расширен. Ha фоне серовато-розового рефлекса виден край вывихнутого в стекловидное тело частично помутневшего хрусталика.

Рис.21.

Набухающая катаракта после проникающего сложного ранения роговицы.

Смешанная инъекция. B центре роговицы рана. Передняя камера неравномерная, мелкая. Зрачок неравномерно расширен, в его области голубоватые рыхлые хрусталиковые массы.

Рис.22.

Посттравматический тотальный гемофтальм.

Глаз (на фоне лечения) спокоен. Зрачок неправильной формы, задние синехии на 330 и 7 ч. B ретролентальном пространстве темно-бурые помутнения.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Рис.23.

Частичный гемофтальм.

Глаз слегка раздражен, зрачок медикаментозно расширен. B средней и нижней его частях рефлекс с глазного дна тусклый, в ретролентальном пространстве взвесь крови.

Рис.24.

Эндофтальмит после проникающего ранения.

Глаз раздражен незначительно (на фоне лечения). Локальная поверхностная инъекция глаза на 11-12 ч соответственно роговично-склеральному рубцу. Зрачок медикаментозно расширен, в стекловидном теле желто- зеленый (гнойный) фокус.

Глазные болезни

обретает желтовато-зеленоватый цвет, иногда в нем виден гнойный фокус (рис.24).

После исследования переднего отдела глаза и прозрачных сред расширяют зрачок мидриатиками кратковременного действия (1 % раствор гидробромида гоматропина, 0,1—0,25 % раствор гидробромида скополамина) и осуществляют офтальмоскопию в обратном и прямом видах. При центрально расположенных эрозиях роговицы, ги- фемах, гемофтальме осмотр глазного дна, особенно в первые часы и дни, может быть затруднен, однако в большинстве случаев офтальмоскопия бывает доступной. Внимательно осматривают центральную часть глазного дна — диск зрительного нерва и макулярную область. Нередко можно выявить сту- шеванность границ и гиперемию диска, расширение вен сетчатки. Иногда мгновенная полная слепота у детей может быть связана с разрывом и отрывом зрительного нерва. Клиника этой тяжелой травмы зависит от ее локализации: если разрыв происходит дистальнее места прохождения центральных сосудов сетчатки (1,5—2 мм кзади от решетчатой пластинки), то первое время на глазном дне грубых изменений нет, а в дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва. B случае повреждения нерва проксимальнее указанного места на глазном дне, особенно в области диска зрительного нерва, возникают обширные кровоизлияния, и в результате, так же как в первом случае, наступает необратимая слепота.

Наиболее частыми проявлениями травмы со стороны заднего отдела глаза служат помутнения сетчатки и кровоизлияния. Их можно заподозрить уже при исследовании в проходящем свете по белесовато-желтоватому рефлексу с определенных участков глазного дна. При офтальмоскопии видны сероватые или белесые участки, состоящие из отдельных островков или сливающиеся; локализация, площадь и четкость границ их варьируют. Сосуды сетчатки в местах ее помутнений видны нечетко. Помутнение, локализованное в макулярной области, стушевывает макулярный и фовеолярный рефлексы, в большей или меньшей степени снижается центральное зрение. Исходом помутнений сетчатки может быть полное и бесследное их исчезновение; при более выраженных и грубых помутнениях остается перераспределение пигмента в виде нежных пылевидных или грубых глыбковидных отложений с соответствующим нарушением зрительных функций (рис.25, 26).

Кровоизлияния в сетчатку бывают самой разнообразной локализации, формы, величины, глубины (преретинальные, ретинальные, субретинальные). Если повреждены крупные сосуды, могут возникнуть преретинальные кровоизлияния, локализующиеся между сет-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Рис.25.

Посттравматические изменения сетчатки.

/(иск зрительного нерва с неотчетливыми контурами, гиперемирован. Вены сетчатки расширены, извиты, артерии сужены. B нижненазальном секторе глазного дна остатки геморрагии, мелкоточечная депигментация, отдельные глыбки пигмента. Ha 7-9 и 1-4 ч к диску примыкают крупные субретиналъные кровоизлияния. B верхнетемпоральном секторе складчатость сетчатки, пролиферативные тяжи от центра диска к периферии. Неправильной формы разрыв сосудистой оболочкн от диска к периферии на 3.30 ч, с небольшой пигментацией.

чаткой и пограничной мембраной стекловидного тела. Кровь скапливается между ними, как в кармане, постепенно опускаясь на его дно; между жидкой частью крови и форменными элементами образуется горизонтальная граница („перевернутый каравай“).

Характерный вид имеют разрывы сосудистой оболочки. B области разрывов в большей или меньшей степени становится видимой изнутри склера, что проявляется возникновением на глазном дне серповидных, лентовидных или неправильной формы участков, четко отграниченных, желтоватых или почти белых. Над этими участками, не прерываясь, проходят сосуды (рис.27,28). Разрывы хориоидеи в центральной части глазного дна расположены обычно концентрично зрительному нерву.

Иногда при тяжелых повреждениях глаза у детей возникают разрывы сетчатки и ее отслойка

Рис.26.

Посттравматические изменения глазного дна.

Мальчик 8 лет. Слева диск зрительного нерва, незначительно деконтурирован с височной стороны. B макулярной области патологические световые рефлексы, серповидный, концентричный диску дефект сосудистой оболочки, над которым, не прерываясь, проходят мелкие сосуды. B этой же области кровоизлияние под сетчатку.

Книзу от макулы сетчатка мутная, контуры сосудов неотчетливые.

Рис.27.

Разрывы сосудистой оболочки.

Неравномерно пигментированная периферия глазного дна, виден расположенный вертикально крупный неправильной формы разрыв сосудистой оболочки желтоватого цвета, с остатками кровоизлияний и еще три меньших по размерам разрыва разной формы.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

(рис.29, 30). Место разрыва сетчатки имеет красный цвет (видна обнаженная сосудистая оболочка), четкие контуры, круглую, щелевидную форму или вид клапана. Особенно прогностически неблагоприятны разрывы сетчатки в макулярной области и в зоне центральной ямки, так как это может сопровождаться резким снижением зрения.

B результате тяжелой травмы глаза у детей может возникнуть

и пролиферирующий ретинит (рис.31, 32).

Зрительные функции у детей C повреждениями органа зрения исследуют общепринятыми методами в том объеме, который позволяет общее состояние ребенка. Определяют остроту и поле зрения с помощью ориентировочных и инструментальных методов, причем исследование функций обычно предшествует детальному осмотру ребенка. Зрение при повреждениях

Рис.28.

Постконтузионные изменения сетчатки, множественные разрывы хориоидеи.

Разрывы хориоидеи серповидной формы, расположенные концентрично диску зрительного нерва. Ретинальные сосуды сужены, над разрывами они проходят не прерываясь. Макулярный и фовеолярный рефлексы отсутствуют, между диском и макулой патологические световые рефлексы.

Рис.29.

Клапанный разрыв и отслойка сетчатки в центральной зоне.

Помутнения стекловидного тела, глазное дно за флером. B центре макулярной области клапанный разрыв красного цвета, сетчатка кверху и книзу от него помутневшая, складчатая.

Глазные болезни

глаз может быть снижено из-за многих причин (эрозии роговицы, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку, помутнения хрусталика, патология сетчатки и др.), но в большинстве случаев потеря зрения является обратимой.

Всем детям с повреждениями органа зрения производят рентгенологические исследования (обзорная рентгенограмма глазниц в прямой и боковой проекциях, при показаниях — бесскелетная рентгенография). Если в области глазниц выявляется инородное тело, определяют его локализацию с протезом-индикатором Балтина или маркируют лимб на 12,3,6 и 9 ч висмутовой кашицей. Для более точной локализации целесообразно провести эхобиометрию, которая позволяет также вьшснить состояние внутриглазных структур, если они недоступны осмотру (при наличии катаракты, гемофтальма).

Клиника и лечение

Ранения глаза и его придаточного аппарата

Ранения глазного яблока могут быть проникающими и непроникающими, с внедрением инородного тела (магнитного, амагнитно- го) или без него. Разновидностью проникающего ранения является сквозное, при котором в капсуле глаза имеются два отверстия — входное и выходное. B принципе любое проникающее ранение следует рассматривать как тяжелое и инфицированное.

C точки зрения характеристики тяжести важно подразделение проникающих ранений глаза на п p о с т ы e (повреждена только капсула глаза, т.е. роговица, склера), с л о ж н ы e (повреждены или выпали в рану внутренние структуры глаза — радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка, стекловидное тело, сетчатка, хрусталик, имеется инородное тело), а также осложненные (металлозы, инфекция, симпатическая офтальмия).

По локализации выделяют в основном роговичные, роговичносклеральные и склеральные ранения.

Роговичные проникающие ранения диагностируют по наличию раны, проходящей через все слои роговицы (рис.ЗЗ), что хорошо выявляется при биомикроскопии роговичного светового среза, мелкой передней камере (особенно при ущемлении в ране радужки), гипотонии. Нередко отмечаются гифема и повреждение хрусталика (рис. 34, 35).

Для склеральных ранений (см. рис.54—56) характерно наличие раны склеры, к которой обычно предлежат или в которую выпадают внутренние оболочки глаза (сосудистая оболочка, стекловид-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Рис.ЗО

Тотальная пузыревидная отслойка сетчатки.

B ретролентальном пространстве крупные пузыри отслоенной сетчатки, по поверхности которой нроходят темные ретинальные сосуды.

РисЗІ.

Пролиферирующий ретинит.

Слева от диска на большом протяжении грубая соединительная ткань, проминируннцая в стекловидное тело. B измененную ткань вплетаются расширенные извитые ретинальные сосуды. Сетчатка вверху справа отслоена.

Рис32.

Пролиферирующий ретинит.

Грубые соединительнотканные тяжи, шварты в центральной части глазного дна, отслойка сетчатки.

Глазные болезни

ное тело и др.), глубокая передняя камера, а на глазном дне соответственно месту травмы — разрывы сетчатки, ее помутнение и кровоизлияния. Как и при проникающих ранениях другой локализации, отмечается гипотония.

Клиника корнеосклераль- ных ранений сочетает признаки роговичных и склеральных ранений.

Спустя 1—2 дня после ранения в глазу может развиться инфекционный воспалительный процесс в виде гнойного иридоциклита: нарастание смешанной инъекции, появление болей в глазу, преципитатов, задних синехий, гипопиона (рис.36), эндофтальмита (рис.37) или панофтальмита.

Выше уже отмечалась важность рентгенологического исследования для диагностики и локализации инородных тел. Здесь необходимо подчеркнуть роль для их обнаружения биомикро-, офтальмо- и

РисЗЗ.

Проникающее простое роговичное ранение. Линейная адаптированная рана роговицы, проходящая в направлении от 2 до 630 ч. Передняя камера обычной глубины, влага ее прозрачна. Зрачок медикаментозно расширен, рефлекс с глазного дна яркий.

Рис34.

Сложное (с повреждением хрусталика) проникающее роговичное ранение.

Ha 5 ч в 3 мм от лимба серый рыхловатый рубчик роговицы, к которому подтянута радужка (передняя синехия). Зрачок округлой формы, в медиальной его части помутнение хрусталика. C латеральной стороны тусклый в центре и более яркий по периферии рефлекс с глазного дна (частичное помутнение линзы).

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

гониоскопии (рис.38—40), особенно при рентгенонегативных инородных телах (стекло, сера и др.).

Среди осложнений проникающих ранений необходимо в первую очередь иметь в виду возможность симпатической офтальмии— вялотекущего негнойного воспаления, которое может возникнуть B здоровом глазу при проникающем ранении другого глаза, чаще протекает в виде переднего пластического и серозного увеита, нейроретинита или в смешанной форме. Симпатическая офтальмия может сопровождаться катастрофическим необратимым снижением зрения вплоть до слепоты. Длительное нахождение в глазу металлического инородного тела может сопровождаться клиническими явлениями металлоза (сидероз, халькоз и др.).

B диагностике вид и степень тяжести повреждения, как правило, оценивают применительно к каждой структуре придаточного аппарата глаза и самого глазного яблока. Пример диагноза может быть следующим: рваная рана верхнего века, разрыв верхнего слезного канальца, множественные разрывы конъюнктивы, отрыв медиальной прямой мышцы, непроникающее ранение роговицы правого глаза. Менее подробно приведенный диагноз может быть сформулирован в процессе амбулаторно-поликлинического обследования и оказания первой врачебной помощи так: непроникающее ранение правого глазного яблока и его придатков. B случаях ранения глазного яблока диагноз может выглядеть, например, следующим образом: ранение левого глаза проникающее, роговично-склеральное, сложное, с внедрением стеклянного инородного тела. При постановке диагноза сложного с инородным телом проникающего ранения глаза нет необходимости перечислять вид, размеры и локализацию повреждения каждой внутриглазной структуры (радужки, хрусталика, стекловидного тела и др.), так как в ином случае в характеристику травмы войдут все симптомы, что лишь усложнит формулирование диагноза.

Первая врачебная помощь при проникающих и непроникающих ранениях глаз заключается в следующих мероприятиях: 1) закапывание любого анестетика (1 % растворы кокаина или дикаина, тримекаина, 5 % раствор новокаина и др.);

2) очищение раны от инородных тел (при ранениях глазного яблока должна быть пр'оявлена чрезвычайная осторожность, так как за инородное тело могут быть приняты выпавшие оболочки!);

3) орошение раны слабыми растворами антисептиков (розоватый раствор перманганата калия, раствор фурацилина 1:5000, 1 % раствор борной кислоты и др.);

4) закапывание в конъюнктивальный мешок растворов сульфаниламидов, антибиотиков, внутри-

Глазные болезни

Рис35

Сложное (с повреждением хрусталика) проникающее роговичное ранение.

Адаптированная рана роговицы с непрерывным швом и примыкающим к нему из передней камеры сгустком крови. Зрачок овальный, медикаментозно расширен и смещен, хрусталик мутный.

Рис.36.

Несвежее проникающее ранение роговицы, гипопион. Смешанная инъекция, в центре роговицы линейная адаптированная рана. Влага передней камеры мутновата, скопление гноя с горизонтальным уровнем.

Рис37.

Состояние после эндофтальмита. Осумкованный воспалительный фокус, отслойка сетчатки.

Зрачок неправильной формы, пигментная кайма местами

гипертрофирована. B стекловидном теле желтооранжевый воспалительный фокус, по периферии отслоенная сетчатка с сосудами.

Рис38.

Инородное тело (осколок стекла) в передней камере.

Глаз слегка раздражен. Ha 5.30 ч в нижней части передней камеры осколок стекла размером 1X1,5 мм, частично скрытый под лимбом. Зрачок и рисунок радужки в прилежащей зоне деформированы.

Рис39.

Тот же случай, что и на рис38. Гониоскопическая картина.

Осколок стекла в иридокорнеальном углу. Слева от инородного тела довольно грубая пигментация, справа- отделъные гониосинехии.

Рис.40

Состояние после сложного проникающего ранения. Инородное тело в хрусталике.

Глаз спокоен, в радужке отверстие, сквозь которое виден рефлекс с глазного дна. B прилежащей зоне небольшая задняя синехия, вблизи нее в хрусталике инородное тело (кусочек серы).

Рис.41.

Субатрофия глаза после сложного проникающего ранения.

Глазная щель справа сужена, энофтальм, частично рассосавшиеся кровоизлияния под конъюнктиву. Глазное яблоко и диаметр роговицы уменьшены.

Рис.42.

Тот же случай, что и на рис.41. Передний отдел правого глаза.

Грубые анатомические изменения переднего отдела глаза, сморщивание глазного яблока.

Рис.43.

Субатрофия глаза после сложного проникающего ранения. Энофтальм, сужение глазной щели, уменьшение левого глаза в размерах.

Рис.44.

Тот же случай, что и на рис.43. Передний отдел левого глаза.

Глазное яблоко и диаметр роговицы уменьшены. Адаптированный рубец роговицы и склеры, к которому подтянута радужка. Передняя камера мелкая, неравномерная, зрачок неправильной формы, подтянут к рубцу.

Рис.45.

Постраневая субатрофия глаза.

Ha роговице и склере рыхлый рубец, передняя камера заполнена темной кровью. Глазное яблоко уменьшено в размерах.

Глазные болезни

мышечное введение антибиотиков широкого спектра действия;

5) наложение бинокулярной асептической повязки с мазевыми основами антибиотиков или сульфаниламидов;

6) внутримышечная инъекция викасола, витамина K или внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, прием внутрь аскору- тина;

7) детям, ранее иммунизированным в плановом порядке, введение 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если ребенок не вакцинировался или прививки проводились более 2 лет назад, дополнительно вводят в другой участок тела 3000 AE противостолбнячной сыворотки по Без- редке;

8) немедленное направление в положении лежа в глазной стационар для проведения специализированного микроофтальмохирургического и медикаментозного лечения;

9) если нет возможности срочно госпитализировать ребенка, то до отправки в глазной стационар госпитализация в хирургическое отделение или в крайнем случае организация „стационара на дому“;

10) в тех случаях, когда больным с ранениями глаза после оказания первой врачебной помощи созданы временные стационарные условия, их целесообразно лечить открытым (бесповязочным) способом, который заключается в так называемом форсированном закапывании медикаментов (каждые 3—5 мин в течение часа, с часовым перерывом, а затем такие сеансы повторно в течение дня до сна). Ha ночь накладывают бинокулярную асептическую повязку; лечение продолжают до отправки в глазной стационар. Закапывают анестетики, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты, витамины.

Jl e ч e н и e небольших ссадин и адаптированных ран век консервативное: ежедневное смазывание 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого; при необходимости назначают сульфаниламиды и антибиотики внутрь, инстилляции, дезинфицирующие средства. Если ж^ ранение века затрагивает маргинальный край, достаточно велико по размерам, зияет, необходима первичная хирургическая обработка раны под микроскопом с наложением швов, которые снимают не ранее чем на 8—10-й день. Особого внимания требуют ранения век с повреждением слезных канальцев. B таких случаях производят безотлагательную пластику слезного канальца. При небольших ранах конъюнктивы, а также адаптированных ранениях глаза длиной не более 2 мм и колотых ранах также проводят консервативное медикаментозное лечение, включающее местное и парентеральное применение антибиотиков и сульфаниламидов, миотиков или мидриатиков (по показаниям), глюкокортикоидов, витаминных и других препаратов в инстилляциях.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

При наличии ранений глаза накладывают стерильную повязку на 5—10 дней, которую ежедневно меняют; назначают строгий постельный режим.

При больших по размеру и особенно сложных проникающих ранениях производят хирургическую обработку раны под наркозом с применением современной микрохирургической техники. Перед операцией берут посев CO слизистой оболочки и поверхности раны и определяют чувствительность флоры к антибиотикам. При необходимости хирургическое лечение включает реконструктивные операции и извлечение инородных тел. B послеоперационном периоде проводят активную гемостатическую, антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую общую и местную терапию, назначают витаминные препараты внутрь и парентерально. B дальнейшем применяют рассасывающее лечение.

B исходе ранения глаза, даже представляющегося на первый взгляд весьма тяжелым, если своевременно и правильно оказана первая врачебная и специализированная помощь, могут сохраниться вполне удовлетворительный внешний вид глаза и высокие зрительные функции. Однако в ряде случаев после тяжелых проникающих ранений с выпадением оболочек могут наступить субатрофия глазного яблока и необратимая слепота (рис.41—45).

Тупые травмы (контузии) глаза

Тупые травмы следует характеризовать применительно к степени их тяжести: легкие (I), средние (II), тяжелые (III) и очень т я ж e л ы e (IV) (см. таблицу). B понятие тяжести входят как морфологические изменения различных отделов придатков и глазного яблока, так и особенно функциональные (снижение остроты зрения, сужение или выпадение поля зрения, гипертензия или гипотония и Т.Д.). Обобщенно говоря, при легких тупых травмах имеются морфологические и функциональные изменения, незначительные и обратимые в течение 1-й недели после повреждения; тупые травмы средней степени подвергаются частичному или полному обратному развитию в течение не менее 2 нед, и зрительные функции при этом страдают не более чем на 50 %; тяжелые тупые травмы характеризуются грубыми и почти необратимыми морфологическими и функциональными изменениями; при этом острота зрения может падать до 0,05, а поле зрения суживаться до 5°; к очень тяжелым тупым травмам относятся те из них, которые сопровождаются множественными разрывами капсулы глаза, отрывами зрительного нерва и потерей остроты зрения ниже 0,05 с любой оптической коррекцией.

Следует отметить, что определение степени тяжести тупой трав-

Глазные болезни

Критерии тяжести тупых травм глаза

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Продолжение табл.

мы в процессе амбулаторно-поликлинического обследования и оказания первой врачебной помощи очень затруднительно, а подчас и невозможно. Правильнее определять тяжесть процесса по величине остроты, а при возможности—и поля зрения. Диагноз может быть, например, таким: „тупая травма легкая (I) правого и очень тяжелая (IV) левого глаза“.

Первая врачебная помощь при тупых повреждениях глаза и его придатков в зависимости от степени из тяжести предусматривает: 1) закапывание анестетиков;

2) закапывание растворов антибиотиков и сульфаниламидов, закладывание (наложение) антибактериальных мазей, особенно в случаях наличия ссадин, эрозирован- ных поверхностей кожи, конъюнктивы, роговицы; 3) внутримышечное введение викасола, витамина K или внутривенное вливание 10 % раствора хлорида кальция и 40 % раствора глюкозы; 4) специфическая профилактика столбняка; 5) срочное направление для продолжения обследования и лечения к офтальмологу.

JI e ч e н и e тупых повреждений органа зрения заключается в назначении холода на область глаза на 2—3 ч, применении гемостатических, дегидратирующих средств (40 % раствор глюкозы внутривенно, 25 % раствор сульфата магния внутримышечно), витаминотерапии местно, внутрь и парентерально, особенно витаминов C и группы В, применении препаратов, стимулирующих трофику сетчатки (АТФ, кокарбоксилаза). B ранние сроки при наличии кровоизлияний наряду с гемостатической осуществляют рассасывающую терапию (протеазы в виде субконъюнктивальных инъекций и электрофореза, закапывание 2—3 % раствора йодида калия, ультразвук, кислород и др.). Местно показаны дезинфици-

Глазные болезни

рующие средства (сульфаниламиды и антибиотики в каплях, мазях, лекарственных пленках), неспецифические и специфические противовоспалительные средства (амидопирин, глюкокортикоиды), мид- риатики недлительного действия и витаминные препараты. Если имеются помутнения хрусталика, дополнительно назначают медикаменты, улучшающие его трофику и способствующие рассасыванию помутнений (кислород под конъюнктиву, витафакол, цистеин и др). При наличии подвывиха и вывиха хрусталика может в ряде случаев (постоянное раздражение глаза, гипертензия) потребоваться хирургическое вмешательство — интракапсулярная экстракция. Изредка встречающийся у детей субконъюнктивальный разрыв склеры требует срочной операции — ревизии раны с наложением швов на склеру и последующей активной антибактериальной, противовоспалительной, рассасывающей и витаминотерапией.

Металлические магнитные инородные тела удаляют из роговицы магнитом после предварительной местной анестезии 1 % раствором дикаина. Амагнитные инородные тела извлекают из роговицы копьевидной иглой. Назначают антибактериальные, противовоспалительные средства, витаминные препараты.

При наличии множественных мелких инородных тел в конъюнктиве их удаляют только при постоянном раздражении глаза, а крупные — с помощью копьевидной иглы.

Ожоги глаза

У детей чаще встречаются термические, а также химические ожоги (рис.46^48) известью, кристаллами перманганата калия, канцелярским клеем и др.

Ожоги, как правило, оценивают по их локализации, протяженности и тяжести (степени). Протяженность имеет следующие градации: до Vi размеров века, конъюнктивы, роговицы — A (небольшая); до 'Л — Б (средняя), более 'A — B (большая). Интенсивность, глубина поражения определяют его степень. K первой (I) степени следует относить ожоги любой природы, проявляющиеся только гиперемией тканей (структур). Вторая (II) степень ожогов характеризуется наличием пузырей и резкой гиперемией кожи, нарушением целости конъюнктивы, поверхностных и средних слоев роговой оболочки. K третьей (III) степени относят ожоги, которые приводят к выраженному некрозу тканей глаза и его придаточного аппарата. И наконец, четвертая (IV) степень характеризуется резко выраженным распадом и гибелью тканей придатков глаза и самого глазного яблока.

C учетом приведенных градаций и симптомов ожоги глаз могут характеризоваться для каждого глаза, например, следующим обра-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Рис.46.

Термохимический ожог глаза.

Слизистая оболочка нижнего века гиперемирована, в нижнем конъюнктивальном своде, на склере вдоль лимба на 6-9 ч некротические пленки. Поверхность роговиіші в отдельных участках мутноватая.

зом: ожог химический двусторонний кожи век IIB, конъюнктивы глазных яблок ІІБ и роговицы IA степени.

У детей ожоги протекают тяжелее, чем у взрослых, особенно вызванные щелочью (колликвацион- ный некроз). B первые часы и дни тяжесть таких ожогов может быть недооценена, так как глубина поражения может постепенно увеличиваться. B отличие от этого при ожогах кислотой имеется коагуляционный некроз тканей.

Последствиями поражения век и конъюнктивы в 15 % случаев мо-

Глазные болезни

Рис.47.

Химический ожог глаза.

Слизистая оболочка глазного яблока белесая, аваскулярная. Некротические изменения слизистой и поверхностных слоев роговой оболочки.

гут быть рубцовые изменения C возникновением птоза, рубцовых выворотов и заворотов век, укорочения сводов, спаек между слизистой оболочкой век и глазногоябло- ка (симблефарон). Роговая оболочка может мутнеть, возникаюттяже- лые ожоговые бельма различной степени выраженности (рис.49,50).

Первая врачебная помощь при ожогах трубует проведения следующих комплексных мероприятий: 1) инстилляции

анестетиков (новокаин, кокаин, дикаин, тримекаин);

2) удаление инородных тел;

3) обильное (лучше струйное, из спринцовки) промывание водой

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Рис.48.

Химический ожог глаза.

Под слизистой оболочкой депо аутокрови, на роговице помутнения, эрозии.

Рис.49.

Исход комбинированного ожога глаза. Помутнение роговицы (бельмо), множественные инородные тела век, роговицы и конъюнктивы.

Рис.50.

Исход щелочного ожога глаза.

Грубые рубцовые изменения роговины (белъмо), симблефарон.

Глазные болезни

или изотоническим раствором хло- рида натрия в течение 5—10 мин непрерывно;

4) закладывание мазей с антисептиками, антибиотиками, сульфаниламидами, а при их отсутствии — несоленого сливочного масла, медицинского вазелина, рыбьего жира и др.;

5) наложение обильно пропитанных мазями легких асептических повязок;

6) специфическая профилактика столбняка;

7) срочное направление к окулисту с одновременным заполнением и отправкой в СЭС экстренного извещения на случай травмы- ожога глаз;

8) в случаях невозможности быстрой госпитализации вплоть до ее осуществления — открытое (беспо- вязочное) медикаментозное лечение путем орошения или форсированных инстилляций анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов, витаминов, димекси- да, дибазола, танина и др.; после орошения или инстилляций медикаментов в течение часа—смазыва- ние мазями раневых поверхностей, закладывание их в конъюнктивальный мешок. После часового перерыва лечение повторяют вплоть до сна, а при тяжелых (вызванных щелочью) ожогах — и ночью, с пробуждением пострадавшего.

Лечение ожогов в дальнейшем должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия, суль- фацил-натрия, перманганат калия), улучшение трофики тканей, особенно роговицы (инъекции под конъюнктиву аутокрови с аскорбиновой кислотой, витаминные капли и мази, солкосерил, облепиховое масло, рыбий жир и т.д.). По показаниям назначают миотики или мидриатики. Закапывание медикаментов должно быть форсированным, закладывание мазей — частым (каждый час). C целью профилактики спаечного процесса при тяжелых ожогах после местной анестезии осуществляют ежедневный массаж конъюнктивальных сводов стеклянной палочкой. Назначают также внутривенное введение глюкозы, пироге- нал, витаминные препараты парентерально и внутрь. После стихания острых воспалительных явлений необходимо местное и общее лечение (лидаза, кислород под конъюнктиву, биостимуляторы и др.), направленное на рассасывание помутнений роговицы и более нежное рубцевание.

Профилактика повреждений глаз у детей

Анализ структуры и уровня детского глазного травматизма, основанный на данных ежегодной обращаемости в детские амбулаторнополиклинические учреждения и на травматологические пункты при детских больницах (кабинеты экстренной глазной помощи), свидетельствует о том, что среди всех повреждений 92 % составляют микротравмы придатков (век, конъюнктивы век) и глазного яблока (роговицы, конъюнктивы), а ос-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

тальные 8 % приходятся на повреждения глаз средней и тяжелой степени. Среди всех средних и тяжелых глазных травм около 2 % приходится на проникающие ранения, 3 % — на непроникающие ранения, примерно 10 % — на ожоги и 85 % — на тупые повреждения. Около 70 % травм глаза встречается у школьников и 30 % — у дошкольников; в подавляющем большинстве случаев пострадавшими оказываются мальчики.

Глазной детский, как и общий, травматизм имеет выраженную сезонную, дневную и временную динамику. Так, наиболее высок уровень глазных повреждений в марте — мае, августе — октябре и декабре, в понедельник, субботу и воскресенье, чаще всего (кроме воскресенья) после 3 ч дня, преимущественно на улице, во время активных игр, встреч после кратковременного расставания соответственно свободному от учебы времени и погодных условий. Применительно ко времени года и возрасту детей основными ранящими предметами являются снежки, клюшки, шайбы, палки, камни, пульки из рогатки, карбид кальция, кристаллы перманганата калия, гашеная и негашеная известь, канцелярский клей, писчие перья, иглы, ножницы, ножи, взрывные устройства из пороха и серы, кипяток, щелочи и кислоты бытовой химии, стекло и многое другое.

Перечисленные возрастные, сезонные и причинные факторы являются основополагающими для осуществления активных целенаправленных мер предупреждения детского травматизма вообще и глазного в частности. Профилактические мероприятия должны планироваться и осуществляться соответствующими комиссиями при исполкомах районных и городских советов народных депутатов. Борьба с травматизмом должна проводиться с широким участием органов и учреждений народного образования, строительных и транспортных организаций, ЖЭКов (ДЭЗов), актива Общества Красного Креста и др. Лучший эффект дают так называемые месячники и декадники борьбы с детским травматизмом, проводимые в апреле, сентябре и декабре, т.е. соответственно самым высоким пикам повреждений глаз. Таким путем удается снижать годовой уровень детского глазного травматизма в 2—3 раза. Если учесть, что средний уровень детского глазного травматизма (интенсивный показатель) составляет около 5 на 1000 детей, то путем проведения только месячников и декадников можно добиваться его снижения до 2 на 1000 детей.

Путем систематических планомерных, комплексных мероприятий по борьбе с глазным детским травматизмом, создания четкой преемственности в оказании медицинской помощи пострадавшим, обеспечения высококвалифицированной офтальмологической помощи удается не только уменьшать число тяжелых травм, снижать уровень травматизма, но и обеспечи-

Глазные болезни

вать хорошие исходы лечения глазных повреждений. Bce это способствует тому, что в структуре и уровне слабовидения и слепоты, т.е. в ранней детской инвалидности по зрению, все меньший удельный вес приходится на повреждения глаз. Только благодаря созданию травматологических пунктов при глазных отделениях детских больниц и укомплектованию их высококвалифицированными вра- чами-офтальмохирургами, владеющими техникой сложных микроопераций, удается, например, снизить частоту первичных энуклеаций при сложных и осложненных проникающих ранениях в среднем с 9 до 1,5 %.

B целях обеспечения высокой эффективности лечения повреждений во всех случаях, вне зависимости от кажущейся их легкости, после оказания первой врачебной помощи детей необходимо срочно направлять к офтальмологу для решения вопроса о дальнейшем специализированном лечении в амбулаторно-поликлинических или в стационарных условиях.

Клинические примеры

I. Мальчик 7 лет 8-10 ч назад получил во двореудар по правому глазу футбольным мячом. Почувствовал боль в глазу, ухудшилось зрение. Около часа старший брат 17 лет делал холодные примочки на область век; боль успокоилась, но зрение оставалось хуже, чем в здоровом глазу.

Визуально и с помощью бокового и комбинированного освещения, а также с бинокулярной лупой и зеркальным офтальмоскопом выявлены кровоизлияния под кожу преимущественно верхнего века, под конъюнктиву и в области 6- 7 ч на радужной оболочке — остатки кровоизлияний в переднюю камеру (puc.51). Зрачокне- сколько овальной формы иумеренно расширен, роговица и зрачковая зона прозрачны; рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Конвергенция и аккомодация в травмированном глазу существенно ослаблены, пальпация глаза слегка болезненна. Видимых эрозий, ссадин, раневых повреждений нет, острота зрения 0,9 (на 0,1 ниже, чем на здоровом глазу), поле зрения в пределах нормы.

Диагноз: тупая травма правого глаза I степени.

Первая врачебная помощь: инстилляции 5 % раствора новокаина (или 1 % раствора дикаина ши кокаина), 1 % раствора гоматропина (0,1-0,25 % раствора гидробромида скополамина, но не атропина), 30 % раствора димексида и сульфацш- натрия (ши антибиотики); внутрь аскорутин и глюконат кальция, внутримышечно - инъекция викасо- ла ши витамина К.

Выписаны рецепты на срочный отпуск из аптеки и рекомендованы ежечасные закапыванш в травмированный глаз растворов новокаина (дикаина, кокаина) и суль- фацил-натрш; рекомендовано обращение к окулисту для возможного уточненш статуса, диагноза илече- нш. Родителям и ребенку разъясне-

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Рис.51.

Тупая травма правого глаза I степени. Рис.52.

Тупая травма левого глаза I степени.

Рис.53.

Тупая травма правого глаза II степени.

но, что повреждение глаза легкое и что при условии выполнения назначенного лечения в течение недели наступит полное выздоровление, а широкий зрачок сузится спустя 2~3 дня после последнего закапывания раствора гоматропина (скополамина).

Офтальмологом в поликлинике при биомикроскопическом и офтальмоскопическом исследовании подтверждены глазной статус и диагноз, а также назначенное лечение. Om госпитализации ребенка родители отказались. Через 4 дня регулярно-

Глазные болезни

го домашнего медицинского лечения по предложенной схеме наступило полное выздоровление: кровоизлияния рассосались, конвергенция и аккомодация восстановились, пальпация глаза безболезненна, форма зрачка правильная, острота зрения на оба глаза равна 1,0.

II. Девочка 9 лет. Около часа назад получилаудар по левому глазу бумажной пулькой из рогатки в школе во время перемщш.

Визуально и при боковом освещении обнаружено субконъюнктивальное кровоизлияние в медиальном отделе левого глазного яблока, примыкающее к слезному мясцу (puc.52); глазное яблоко отклонено кнаружи, подвижность его кнутри ограничена и болезненна; временами двоение (диплопия); при исследовании комбинированным методом и после окрашивания флюоресцеином обнаружены ярко-зеленые дефекты эпителия роговой оболочки в оптической зоне (парацентрально кнутри и книзу); другие видимые отделы глаза не изменены; пальпация безболезненна, офтальмотонус Тн, острота зрения 0,3, не корригируется; при контрольном исследовании поля зрения патология не выявляется.

Диагноз: тупая травма левого глаза I-II степени.

Первая врачебная помощь: инстилляции анестетика, сульфаниламида, антибиотика, димексида, дибазола, амидопирина, витаминов B1 м B2; холод на область глаза на l'A-2 ч; подкожная инъекция противостолбнячного анатоксина. Выписаны рецепты на срочное получение из аптеки растворов новокаина ( или других анестетиков), сульфацил-нат- рия, амидопирина для закапывания каждые 3-5 мин в течение часа с последующим часовым перерывом и затем таким же образом повторно. Сделана занавеска на левый глаз и рекомендовано быстрое обращение к окулисту для решения вопроса о дальнейшем лечении. Родителям и ребенку разъяснено о благоприятном ближайшем и отдаленном исходе.

Офтальмологом в глазном стационаре, куда была госпитализирована девочка спустя 2 ч после оказания первой врачебной помощи (педиатром), с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии уточнены статус, диагноз и дополнены лечебные мероприятия. Выяснено, что на периферии глазного дна при взгляде к носу имеются небольшие участки помутнения сетчатки. K лечению добавлены дегидратирующие средства, витаминные капли. B течение 7-дневного лечения наступило полное выздоровление: кровоизлияния рассосались, подвижность глазного яблока восстановилась и стала безболезненной, двоение прекратилось, эрозии эпителизировались, сетчатка на периферии глазного дна стала прозрачной, острота зрения поднялась до 1,0

III. Мальчик Плет около часа назад во время игры в хоккей на спортплощадке получил удар по области левого глаза клюшкой; сразу была оказана первая помощь в виде наложения на этот глаз снега.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Визуально определяются умеренная гиперемия глазного яблока, эрозия роговицы в центральной зоне (puc.53), во влаге передней камеры кровоизлияния. Зрачок за небольшим флером, имеет форму вытянутого горизонтально овала. Отрыв радужки от корня (иридодиализ) на 11—2 ч. Острота зрения 0,2, поле зрения при контрольном исследовании в пределах нормы. При пальпации глаз болезнен.

Диагноз: тупая травма левого глаза Ill степени.

Первая врачебная помощь: инстилляции 1 % раствора кокаина, 2 % раствора амидопирина, 0,25 % раствора левомицетина. Внутривенно 5 мл 10 % раствора хлорида кальция, внутримышечно витамин К, подкожно противостолбнячный анатоксин, внутрь аскорутин. Наложена легкая асептическая монокулярная повязка. Ребенок срочно направлен в глазное отделение больницы.

Офтальмологом в глазном стационаре, куда в течение часа после оказания первой врачебной помощи поступил больной, на основании проверки зрительных функций, данных биомикроскопии, офтальмоскопии, офтальмотонометрии и обзорной рентгенографии поставлен диагноз тупой травмы // степени; подтверждена правильность оказания врачебной помощи. Проведено медикаментозное противовоспалительное (сульфацил-натрий, амидопирин, димексид, гидрокортизон), рассасывающее (йодид калия, дионин), сосудоукрепляющее(аскорутин, npo- дектин) и дегидратационное лечение, закапывание мидриатиков. B течение 7 дней глазуспокоился, эрозия роговицы исчезла, кровь в передней камере рассосалась, остались иридодиализ и неправильная форма зрачка;хрусталик, стекловидноете- ло иглазное дно - норма, офтальмотонус в обоих глазах T11, острота зрения в обоих глазах равна 1,0.

IV. Мальчик 11 лет час назад получил травму левого глаза осколками разбитого стекла. Визуально на фельдшерско-акушерском пункте выявлены несколько ран на веках и обширная рана глазного яблока, покрытые сгустками крови.

Д и а г н о з: проникающее ранение левого глаза, ранения век.

Первая врачебная помощь: из ран век удалены три поверхностно расположенных осколка стекла. Закапаны 1 % раствор дикаина, раствор фурацилина 1:5000, 0,25 % раствор левомицетина. Внутримышечно введены ампициллин и викасол. Внутрь даны анальгин, аскорутин, бута- дион, произведена инъекция противостолбнячного анатоксина. Наложена асептическая ' бинокулярная повязка и ребенок в положении лежа срочно направлен в детский глазной стационар.

Офтальмологом в глазном стационаре, куда ребенок был доставлен спустя 4'A ч после получения травмы, на основе данных рентгенографии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии (пальпаторно) и исследования зрительных функций установлено следующее (puc.54). Ha веках

Глазные болезни

Рис.54.

Сложное проникающее склеральное ранение. Ранения век с повреждением нижнего слезного канальца.

Рис.55.

Тот же случай, что и на рис.54, спустя 14 дней после операции.

Рис.56.

Тот же случай, что и на рис.55.

Рис.57.

Ожог глаза канцелярским клеем.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

несколько резаных ран, сгустки кро- ви. Одна из этих ран пересекает на нижнем веке его маргинальный край проксимальнее слезной точки. Ha склере на 8-10 ч на расстоянии 5 мм от лимба линейная сквозная рана длиной около 10 мм, в которую предлежат пузырек стекловидного тела и темная сосудистая оболочка. Передняя камера глубокая; вдоль лимба на 6-9 ч гифема, взвесь форменных элементов во влаге. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторону; отчетливого рефлекса сглазного дна нет, гипотония. Острота зрения 0,02, не корригируется.

Под внутримышечным кеталаро- вым наркозом в операционной под микроскопом произведена первичная хирургическая обработка ран, наложены швы. Установлено, что конец зонда, введенного через нижнюю слезную точку, выходит в рану века.

Диагноз: проникающее сложное (с выпадением оболочек) склеральное ранение левого глаза, ранения век с повреждением нижнего слезного кональца. Дополнительно в ходе операции произведена его пластика, в канальце оставлен зонд. Под конъюнктиву введены гентамицин и дексазон, закапан 30 % раствор суль- фацил-натрия, 0,25 % раствор ско- поламина. Наложена стерильная повязка. B послеоперационном периоде назначены парентерально ок- сацшлин, антибиотики и глюкокортикоиды в инстилляциях и под конъюнктиву, мидриатики, рассасывающие, дегидратирующие средства, витаминные препараты, аско- рутин, индометацин. Ha 14-й день после операции (puc.55, 56) глаз в целом спокоен, в медиальном его отделе видны адаптированный склеральный рубец и локальная инъекция; целость нижнего века восстановлена. Медикаментозный мидриаз, кровь в передней камере рассосалась. При взгляде кнутри в стекловидном теле полурассосавшиеся кровоизлияния (частичный гемофтальм), на глазном дне рассасывающиеся кровоизлияния в сетчатку. При выписке из стационара острота зрения восстановилась до 0,6, глаз спокоен. Рекомендовано продолжить рассасывающее лечение в амбулаторных условиях.

V. Девочка 5 лет. B правый глаз попал канцелярский клей, появилось ощущение резкого жжения, глазная щель закрылась, появился отек век. Мать длительно промывала ребенку глаз водой, закапывала рыбий жир.

Первая врачебная помощь: закапывание 5 % раствора новокаина, промывание глаза раствором фура- цилина 1:5000, инстилляции витаминных капель, 30 % раствора суль- фацил-натрия, закладывание в конъюнктивальный мешок 1 % линимента синтомицина. Ребенок срочно направлен в глазной стационар.

Офтальмологом выявлена следующая симптоматика: глазная щель справа сомкнута, блефарос- пазм, светобоязнь, слезотечение. При раскрытии глазной щели резкий хемоз: слизистая оболочка выбухает между веками в виде розоватого валика (puc.57). Ha роговице, преиму-

Глазные болезни

щественно в центральной части, многочисленные эрозированные участки, окрашивающиеся флюорес- цеином, нити слизи. Рефлекс с глазного дна неравномерно-розовый, острота зрения 0,3, не корригируется.

Диагноз: ожог правого глаза химический, конъюнктивы век и глазного яблока IIB, роговицы IA степени.

Назначены промывания глаза раствором фурацилина и форсированные инстилляции 5 % раствора новокаина (ежечасные), 30 % раствора сульфацилнатрия, 1 % раствора димедрола, 2 % раствора амидопирина, витаминныхкапельсглюкозой, облепихового масла, ежечасные закладывания в конъюнктивальный мешок I % линимента синтомицина.

При выписке через неделю глаз спокоен, роговица прозрачна, острота зрения восстановилась до 1,0.

Перечень основных диагностико-лечебных практических навыков

для овладения учащимися

1. Проверка остроты зрения вблизи, вдаль по таблицам, ориентировочно.

2. Исследование границ (состояния) поля зрения контрольным способом, ориентировочно и на периметре.

3. Исследование цветового зрения по специальным таблицам и окружающим предметам.

4. Определение характера зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное).

5. Измерение внутриглазного давления (пальпаторно),

6. Исследование проходимости слезопроводящих путей с колларголом.

7. Определение состояния глазодвигательного аппарата (приведение, отведение, конвергенция, девиация по Гиршбергу).

8. Обследование состояния придаточного аппарата глаза и глазного яблока с помощью комбинированного освещения.

9. Исследование состояния хрусталика, стекловидного тела с помощью офтальмоскопа (по рефлексу с глазного дна).

10. Ориентировочное определение глубины передней камеры, а также размера и реакции зрачков на свет.

11. Измерение диаметрарогови- цы с помощью линейки.

12. Определение чувствительности роговицы ориентировочным способом (ватным фитильком, волосом).

13. Выворот верхнего века.

14. Удаление инородных тел, расположенных поверхностно в коже, конъюнктиве, роговице C помощью ватного (марлевого) тампона или острым и захватывающим инструментом (инъекционная игла, копье, пинцет и др.).

15. Промывание конъюнктивального мешка с помощью груши, закапывание растворов медикаментов и закладывание мазей.

Повреждения придаточного аппарата глаза и глазного яблока

Только исключительно большое, тщательное внимание к осмотру всех доступных глазу врача структур органа зрения ребенка при различных, даже казалось бы минимальных его повреждениях и последующие активные лечебные мероприятия, прежде всего в виде форсированных инстилляций анестетиков, сульфаниламидов, антибиотиков, нейротрофических и регенераторных средств могут обеспечить хороший исход патологического процесса.

Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума (фельдшерско-акушерский

-. пункт, амбулатория, поликлиника, родильный дом, больница, медсанчасть и др.)

А. Медикаменты и перевязочньш материал

• 1. Анестетики (растворы новокаина 5 %, 1 % кокаина, дикаина, тримекаина).

2. Антибиотики широкого спектра действия (полусинтетичес- кие, новые).

3. Сульфаниламиды в виде 30 % раствора и 10 % мази.

4. Антисептики (растворы перманганата калия 1:5000, фурацили- на 1:5000).

5. Салицилаты (2 % раствор амидопирина).

6. Димексид в 15—30 % растворе.

7. Хинин в 1 % растворе.

8. Витамины (A, D, К).

9. Дибазол в 0,1—1 % растворе.

10. Г люкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон) в растворах, суспензиях, мазях.

11. Нейтрализующие растворы (3—5 % раствор танина, 2 % раствор борной кислоты и др.).

12. Стерильная вата, бинты, лейкопластырь.

Б. Технические средства и наглядные пособия

1. Шприцы с инъекционными иглами, копья, хирургические и анатомические пинцеты, глазные ножницы, спринцовки, спиртовые горелки и др.

2. Офтальмологические лупы в 13 и 20 дптр, бинокулярные лупы, зеркальные офтальмоскопы.

3. Устройствадляопределения остроты зрения.

4. Офтальмотонометры Маклакова.

5. Ручные глазные электромагниты.

6. Таблицы, слайды исходов повреждений (бельма, симблефа- роны, анофтальмы) и основных методов их устранения (кератопластика, протезирование и др.).

7. Цветные слайды, диафильмы, учебные фильмы, буклеты, таблицы повреждений глаз у детей.