Модернизация процедуры
Вышеописанную технику по Kelman с имплантацией линзы в переднюю камеру можно модернизировать путем имплантации заднекамерной интраокулярной лин-
| Таблица 38 ВЫВИХ ЯДРА В ПЕРЕДНЮЮ КАМЕРУ ПО KELMAN | |||
| Разрез для факоэмульсификации на 12 часах | |||
| Цель | Мобилизовать ядро внутри хрусталиковой сумки для дальнейшего его вывиха в переднюю камеру | ||
| Предисловие | Все маневры выполняются без предварительного снижения корково-ядерных адгезий | ||
| Маневр "вертикальные качели" ("seesaw maneuver”), пригодный для ядер, твердость которых составляет 3-4 | • Фаза 1: приложить нистотом на 6 часах (на середине расстояния между передним плюсом ядра и дистальной границей капсуло- томии); подтянуть к 12 часам, приподняв при этом одновременно дистальную часть ядра. • Фаза 2: при положении цистотома на 12 часах выполняется толчок к 6 часам с приподнятисм проксимального экватора. • Фаза 3: оба маневра нужно повторять до тех пор, пока ядро не освободиться внутри сумки и не будет вывихнуто в переднюю камеру. | ||
| Маневр "горизонтальные качели", пригодный для ядер, твердость которых составляет 2-3 | • Фаза 1: цистотом на 3 часах и перемещение ядра к 9 часам. • Фаза 2: цистотом на 9 часах и подтягивание к 3 часам. • Фаза 3: повторное выполнение (при необходимости обоих маневров с приподня гием ядра до полного вывиха в переднюю каме- РУ | ||
| Насаживание или "Lollipop", пригодное для ядер, твердость которых составляет 3-4, особенно в случаях с небольшим диаметром зрачка. | • Вводят ультразвуковой наконечник в центр ядра, включив ультразвук; после этого поддерживают аспирацию. • Наконечник используют в качестве инструмента для мобилизации вправо и влево, а затем, опираясь, как на рычаг, и для мобилизации вверх. | ||
| Маневр "Тіге-ІооГ, пригодный в тех случаях, когда предыдущие маневры потерпели неудачу. | Заключается в проведении тупой ирригационной канюли под ядром и в прогрессивном приподнятии ядра, "подворачивая" таким образом радужку вниз. | ||
| Таблица 39 ТЕХНИКИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ В ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЕ | |||
| Вид техники и твердость ядра | Правила выполнения | ||
| Техника "рогалика" • Представляет собой процедуру, выполняемую одной рукой. • Служит для ядер твердостью 2-3 | • Заключается в дроблении ядра по всей толщине сначала рядом с разрезом, а затем в повороте его на 180° для повторения процедуры до тех пор, пока ядру не будет придана форма "рогалика" • После этого ядро в дистальном направлении делят на две части, а затем каждую часть дробят раздельно. | ||
| Техника "карусели" • Представляет собой процедуру, выполняемую одной рукой. • Служит для ядер твердостью 2-3 | • Сначала дробление выполняется на экваторе по касательной, наконечник держат под углом. • После того, как таким образом диаметр ядра будет уменьшен, можно повторить еще одну "карусель" или применить технику "рогалика" | ||
| Техника "по секторам" • Может выполняться двумя руками или одной рукой. • Служит дтя ядер твердостью 3-4 | • Сначала захватывают первый сектор ядра с экватора, удаляя сначала поверхностный слой, затем промежуточный, а затем и более глубокий. • После этого шпателем поворачивают ядро на 90° - 180е и дробят следующий сектор. • Затем снова поворачивают ядро и удаляют следующий сектор, прогрессивно уменьшая таким образом объем ядра. | ||
| Таблица 40 ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ В ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЕ ПО KELMAN | ||
| Изначальная техника Kclman | Применяемая техника | |
| Разрез | Лимбальный в двух плоскостях | Склеральный или роговичный туннель |
| Капсул отомия | Типа "елки" | Широкий капсулорексис |
| Наполнение камеры во время капсул отомни | Раствор BSS или воздух | • Провиск для вывиха ядра • Вискоат для факоэмульсифика- ции |
| Вывих ядра в переднюю камеру | Один из классических маневров Лудьфт для мобилизации ядра | Гидродиссекция и/или гидродели- неация, а затем гидро- или виско- вывих |
| Дробление | • Техника "рогалика" для мягких ядер • Техника "по секторам" для более твердых ядер | По одной из вышеописанных техник Kelman, но с применением виско-эластика Вискоат, который остается в камере для защиты эндотелия |
| Ирид отомия | да | нет |
| Ирригация-аспирация | да | да |
| Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) | В переднюю камеру | В заднюю камеру в капсулярную сумку |
| Шов | Шелк 8-0 | Без наложения швов или с наложением одного или нескольких швов нейлоновой нитью |
зы. Капсулотомия может быть выполнена по типу “открытия консервной банки”, либо может быть предусмотрен капсуло- рексис.
Все этапы вывиха ядра в переднюю камеру можно упростить, улучшив видимость путем применения вискоэластиков. Факоэмульсификацию можно сделать более безопасной путем введения Viscoat в переднюю камеру как поверх ядра, так и под него, с целью защитить важные структуры переднего сегмента. При наложении шва шелковую нить можно заменить нейлоновой нитью или даже предусмотреть самогерметизируюшисся разрезы, не требующие наложения швов.
Комментарии
Техника Кеішап в передней камере, кроме своего исторического значения включает незаменимые технические элементы, от которых не могут отказаться те, кто намерен заниматься факоэмульсификацией. Такую технику применяют для ядер средней твердости.
Если во время выполнения факоэмульси- фикации, предусматривающей применение современной техники, встретятся трудности, то они могут быть двух типов:
1. Трудновыполнимая мобилизация ядра в связи с размерами хрусталиковых масс и их “прилипанием” к ядру:
2. Спонтанный вывих ядра в переднюю камеру под воздействием стекловидного тела или по другим причинам.
В обоих случаях знание некоторых манипуляций, предусмотренных в исходной технике Kelman. может оказать большую помошь для быстрого и эффективного устранения такого хирургического осложнения, которое могло бы привести к возможным трудностям во время проведения операции.
Естественно, нет никаких препятствий к тому, чтобы хирург и для операции зрелой катаракты выбрал с самого начала эту технику, при соблюдении, некоторых предоперационных условий, например:
• Очень глубокая передняя камера
• Затруднения при выполнении факоэ- мульсификаиии в капсулярной сумке
• Затруднения в экспозиции глазного яблока
• Плохой визуальный контроль за периферическими отделами хрусталика (Arcus Senilis, миоз и т.п.)
• Разрыв задней капсулы
Главным предоперационным условием для принятия решения о применении техники в передней камере является наличие нормального эндотелия и возможность воспользоваться вискоэластиком с высокой степенью вязкости (Вискоат), который предохраняет эндотелий во время операции.