ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
В настоящее время общепризнано отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения РН. Перспективным является проведение дозированной кислородотерапии детям с уже развившейся и прогрессирующей РН.
Необходимо поддерживать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 40% и постоянный уровень РаО2 крови 50-80 мм рт. ст., не превышая 100 мм рт. ст. Избегать кислородного прибавления с момента исчезновения цианоза. Рекомендуемый режим дачи кислорода – по часу с 2-часовой паузой – в ряде случаев положительно влияет на течение РН. Переход к дыханию атмосферным воздухом должен быть постепенным, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси нужно снижать медленно.Консервативное лечение в активную фазу РН включает применение ангиопротекторов – 12,5% р-р этамзилата 0,3-0,5 мл, 12,5% р-р дицинона в/мыш, в/вено 0,3-0,4 мл (вес меньше 1,5 кг), 0,5 мл (вес более 1,5 кг) 1 раз в день ежедневно 7-10 дней. При необходимости (спазм сосудов сетчатки, ретинальные геморрагии) повторные курсы инъекций с интервалом 10-14 дней.
Применяют антиоксидантные средства, т.к. у недоношенных детей с 10 по 30 день жизни наблюдается истощение антиоксидантной системы, в этот период надо применять антиоксиданты – инстилляции 1% р-ра эмоксипина по 1 капле 3-6 раз в день, 1% р-р эмоксипина парабульбарно 0,3 мл, в/мыш 1,0 мл 7-10 дней, 5% р-р аскорбиновой кислоты по 1 капле 3 раза в сутки. Эрисод – глазные капли, содержащие супероксиддисмутазу, полученную из эритроцитов крови человека, назначают рано с 10 дня жизни недоношенного ребенка.
При достижении 1 стадии добавляют инстилляции кортикостероидов в конъюнктивную полость 0,1% р-р дексаметазона 4-6 раз в сутки, флюкон 1 капля 6 раз в сутки. Дозировку препарата поддерживают до и после обнаружения признаков стабилизации процесса, затем постепенно отменяют.
Со 2 стадии РН парабульбарные инъекции кортикостероидов, дексаметазон 0,2 мл через день до уменьшения экссудации.
Применяют форсированное закапывание кортикостероидов (дексаметазон, флюкон, максидекс) и нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак по 1 капле 6 раз в течение часа 1 раз в день).В последние годы применяется биорегулирующая терапия, наиболее эффективный препарат данной группы ретиналамин, который стимулирует фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, улучшает функциональное взаимодействие пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки, нормализует проницаемость сосудов, уменьшает воспалительную реакцию, стимулирует репаративные процессы в сетчатке. Применяют однократное ежедневное введение препарата в виде парабульбарных инъекций по 2,5 мг в течение 10 дней [18].
При достижении пороговой стадии – стадия 3+ с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 непрерывных часовых меридианов или 8 суммарных часовых меридианов, а с большим эффектом в допороговую стадию, а также при АЗ-РН не позднее 72 часов с момента постановки диагноза должно быть проведено хирургическое лечение (криокоагуляция или лазеркоагуляция). Коагуляция аваскулярной зоны сетчатки, которая стимулирует неоваскуляризацию, производится с целью предотвращения дальнейшего развития и распространения заболевания.
Впервые транссклеральная криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки в активной стадии РН была произведена в Японии в 1968-1972 гг. Y.Yamashito [15]. Позже (в 1984-1994 гг.) Объединенной международной группой офтальмологов (Cryo-Rop Study Group) было показано, что проведение профилактического лечения снижает риск развития терминальных стадий на 30-50% [38]. Криотерапия производится у младенцев между 7 и 20 неделями жизни (в среднем 11 недель) под общей анестезией, чтобы избежать респираторный алкалоз, связанный с гипервентиляцией, когда используются только местные анестетики. Зрачок расширяют закапывая дважды 1% циклопентал и 2,5% фенилэфрин за 1 час до операции. Используют векорасширители для новорожденных.
Лечение проводится под контролем непрямого бинокулярного офтальмоскопа, применяется катарактальный криозонд, так как он тонкий и его легко ввести в конъюнктивальный свод. Обычно разрез конъюнктивы не нужен, применяют слабое давление зондом, что позволяет легко достигнуть средней периферии сетчатки. Аппликации наносятся на аваскулярную зону сетчатки транссклерально впереди артериовенозных шунтов у зубчатой линии (Рис. 8). Промораживают тотально аваскулярную ретину, в результате частично промораживается и гребень. Можно делать коагуляцию артерио-венозных шунтов или преретинальной неоваскуляризаци. Следует избегать промораживания цилиарного тела. Температура наконечника -55оС, даже -25оС достаточна. Очень низкая температура не требуется, так как можно легко проморозить тонкую склеру, сосудистую, сетчатку и стекловидное тело, что вызовет кровоизлияние и витреальную контракцию. Экспозиция 3-5 секунд, криокоагуляты наносят близко друг к другу, вкруговую, убирая зонд необходимо подождать, чтобы он оттаял. Так как перфузионное внутриглазное давление у младенцев очень низкое, необходимо постоянно следить за кровотоком в центральной артерии сетчатки, чтобы избежать ее окклюзии от давления криозондом [38].После операции применяют антибиотико-стероидные капли дважды в день до 2-х недель, завязывать глаз не обязательно.
В течение 24 часов после криолечения признаки плюс-болезни обычно исчезают. Через 1 или 2 недели наблюдается инволюция фиброваскулярной пролиферации и гребня, и нормальные кровеносные сосуды растут между или на криорубцах. Через 2-3 недели криорубцы пигментированы, и центральная область сетчатки выглядит нормальной. Криотерапия активной фазы РН дает анатомический и функциональный эффект. Наличие знаков плюс-болезни – показатель неполной резорбции фиброваскулярной пролиферации после криолечения и необходима дополнительная криотерапия.
Из осложнений после транссклеральной криопексии аваскулярной зоны сетчатки в раннем послеоперационном периоде может быть кровоизлияние в сетчатку, в стекловидное тело, вторичная гипертензия, хемоз конъюнктивы, субконъюнктивальное кровоизлияние, повреждение мышц, образование внутриглазных пролиферативных мембран. Применение криолечения в активной фазе РН дает возможность получить положительный исход в 54,5%.
У пациентов с регрессировавшей РН миопия и миопический астигматизм отмечаются в 3,2 раза чаще, чем у недоношенных детей, не страдавших РН [15].Возможна поздняя отслойка сетчатки с разрывами, особенно в заднем крае криорубцов. Дополнительно криотерапия сама может причинить экссудативную отслойку сетчатки, особенно когда тракционный компонент уже есть.
По данным Хватовой А.В. и соавторов, после однократной криокоагуляции эффективность лечения составила 57%, 72% и 85% для I, II и III зон соответственно, результативность операции в послепороговой стадии была 54%. Повторная криокоагуляция, выполненная при продолжении прогрессирования РН через 1-3 недели после первой операции, повысила эффективность вмешательства при локализации процесса во II-III зонах до 92%, однако при поражении I зоны и +болезни положительный результат отмечен лишь в 20% случаев [28].
В настоящее время в лечении активных стадий РН более предпочтительным является лазерное лечение. Существуют методики транссклеральной (диодовый лазер) и транспупиллярной (аргоновый, ксеноновый и диодовый лазеры) лазеркоагуляции сетчатки [28, 29, 18, 39, 45]. Лазерное хирургическое лечение проводится под наркозом в условиях максимально возможного мидриаза, под визуальным контролем через налобный бинокулярный офтальмоскоп. Эффект лазерного воздействия зависит не только от длины волны, но и от мощности и времени воздействия. Ориентируются на появление ожогов I-II степени (бело-серые коагуляты с нечеткими границами). Число коагулятов варьирует в зависимости от локализации процесса и протяженности периферического вала. При классической РН коагуляты наносят в 1-2 ряда по переднему краю фиброваскулярного вала с интервалом 1 или ½ диаметра коагулята. При молниеносной РН с большой протяженностью периферического вала коагуляцию производят от края фиброваскулярного вала до зубчатой линии [2, 3] (Рис. 9).
Есть рекомендации проводить лазеркоагуляцию не только аваскулярной ретиной, но и прилежащие васкуляризированные ретинальные площади позади гребня, которые содержат сосудистые шунты, так как в васкуляризированной ретине есть неперфузируемые капилляры [33].
Если ретинопатические изменения локализуются в центре – проводится транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки, при локализации на периферии – транссклеральная лазеркоагуляция сетчатки. Применяются комбинированные методики – сочетание транспупиллярной и транссклеральной лазеркоагуляции, а также комбинированная транспупиллярная лазеркоагуляция и транссклеральная криокоагуляция [18, 28].
Объединенная группа по раннему лечению РН (2003 г.) ETROPСG [39] установила показания для ранней периферической ретинальной коагуляции на глазах с типом 1 ROP:
АЗРН
Зона I любая стадия РН с +болезнью
Зона I стадия 3 с или без +болезни
Зона II стадия 2 или 3 с +болезнью
При типе 2 РН необходимо ждать, но быть настороже.
Зона I стадия 1 или 2 РН без +болезни
Зона II стадия 3 РН без +болезни
Эти глаза необходимо лечить только если они прогрессируют к типу 1 РН или пороговой РН.
Преимущества лазерной фотокоагуляции по сравнению с криотерапией [18]:
– прицельная обработка зоны патологии;
– точность дозы энергетического воздействия на сетчатку;
– индивидуальный подбор энергетических параметров;
– легкость доступа к зонам воздействия (особенно в области заднего полюса глаза);
– точный визуальный контроль за ходом вмешательства;
– возможность проведения лечения в неонатальном центре.
Серьезным недостатком лазеркоагуляции может быть возможность развития катаракты, кератопатии, геморрагические осложнения, ожог радужки, макулы. В отдаленные сроки, особенно после проведения панретинальной лазеркоагуляции возможно развитие вторичных дистрофий сетчатки и ее отслойка, ухудшение цветоощущения, ограничение полей зрения, снижение сумеречного зрения [18, 29, 39, 45].
В последние годы в практике лечения активной РН стали использоваться диодные лазеры, они меньше повреждают переднюю капсулу хрусталика, особенно при наличии остаточной зрачковой мембраны, больший размер площади коагулята сокращает сроки проведения процедуры. Диодные лазеры малогабаритны, транспортабельны, недороги.
Хватова А.В. и соавторы (2005 г.) приводят результаты эффективности комбинированных методик лечения тяжелых форм РН, которые составляют 80%, в I зоне – 63%, при +болезни – 59,7%.
Эффективность профилактической лазерной коагуляции сетчатки (стабилизация и регресс активной РН) зависит от стадии заболевания, характера течения, зоны локализации и протяженности патологического процесса. Эффективность лечения значительно ниже при злокачественной форме течения – +болезнь, АЗРН [28, 29].
Среднее время лазерного лечения составляет 35 недель гестационного возраста (от 31 до 45 недель).
Катаргина Л.А. и соавторы (2005 г.) предостерегают офтальмологов от тенденции к более раннему применению профилактических методов (в неосложненной допороговой 3 стадии и даже во 2), так как создается ложное впечатление о повышении эффективности за счет случаев, в которых может наступить спонтанный регресс. Ранние агрессивные вмешательства могут усугубить формирование ретинальных рубцов, экссудации, нарушение ангиогенеза сетчатки. В группе леченых пациентов доказаны большие частота и выраженность миопии высокой степени, нарушений поля зрения [10].
Хирургические техники лечения РН базируются на улучшении понимания патанатомии глаз детей с РН.