Клиника и лечениеВоспаления сосудистого тракта (увеиты)
Большая разветвленность кровеносных сосудов И B СВЯЗИ C этим медленный ток крови в сосудистом тракте благоприятствуют задержке в нем микробов, вирусов и других патологических агентов, которые могут вызвать воспалительные заболевания в различных его отделах — увеиты.
Увеиты делятся на передние (ириты, иридоциклиты), задние (хориоретиниты, хориоидиты, нейрохориоретиниты) и тотальные (панувеиты). Возможность преимущественной локализации воспаления связана с тем, что кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляется из задних коротких цилиарных артерий, а радужной оболочки и цилиарного тела — из передних и задних длинных цилиарных артерий; панувеиты обусловлены наличием между этими сосудами мелких анастомозов.
Увеиты подразделяются на эндогенные и экзогенные. Эндогенные заболевания сосудистого тракта могут быть как метастатическими (при попадании туберкулезной, токсоплазмозной и другой инфекции в его сосудистое русло), так и токсико-аллергическими (при сенсибилизации организма и глаза). Экзогенные увеиты являются вторичными и наблюдаются при прободных ранениях глазного яблока, после операций, язв роговой оболочки и других заболеваний глаза.
По течению увеиты целесообразно характеризовать как острые, подострые, хронические и рецидивирующие; по патоморфологическим особенностям увеиты могут быть экссудативными, экссудатив- но-альтеративными или пролиферативными.
Вследствие частого развития увеитов на фоне общесоматических или инфекционных заболеваний врачи любого профиля должны знать их основные клинические признаки.
Передние увеиты характеризуются, как правило, следующими кардинальными симптомами (рис.190): перикорнеальная инъек-
Патология сосудистой оболочки (тракта)
Рис.190.
Острый иридоциклит.
Смешанная инъекция глазного яблока.
Влага передней камеры мутноватая, нижняя часть зрачка видна за флером. Рисунок радужной оболочки стушеван.Рис.191.
Иридоциклит.
Зрачок звездчатой формы, многочисленные задние синехии. Ha передней капсуле хрусталика глыбки пигмента, экссудат, обрывки задних синехий от воздействия мидриатиков.
Рис.192.
Иридоциклит.
Глаз почти спокоен, зрачок медикаментозно расширен, в верхней части имеет зазубренный вид. Многочисленные задние синехии, хорошо видимые на фоне рефлекса с глазного дна. Ha задней поверхности роговицы парацентрально книзу - преципитаты.
Глазные болезни
Рис.193.
Иридоциклит.
Зрачок медикаментозно расширен, неправильной формы из-за задних синехий на 1230, 3 и 5 ч. Наиболее моншая стромальная синехия на 5 ч окаймлена зоной сероватого экссудата на передней капсуле хрусталика. Рефлекс с глазного дна яркий.
Рис.194.
Преципитаты.
Роговая оболочка в виде „запотевшего стекла", особенно в правой части. Несколько округлых мелких прецинигатов сероватого цвета с отчетливыми контурами (свежие).
Рис.195.
Стромальная задняя синехия.
Мошная спайка зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика на 7 ч, из-за чего медикаментозно расширенный зрачок имеет неправильную форму. Сероватый экссудат, нитевидная синехия на 9 ч.
_________ ш________
Патология сосудистой оболочки (тракта)
ция, изменение цвета радужки, сужение зрачка и неправильная его форма (рис.191), замедление реакции зрачка на свет, полиморфные преципитаты наэндотелии роговицы (рис.192, 194) или экссудат в передней камере, задние синехии — сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика (рис.193,195—197). Возможны жалобы на боли в глазу, а также болезненность при пальпации. Почти всегда отмечается различной степени снижение зрения.
Задние увеиты (рис.198—202) характеризуются тем, что при офтальмоскопии на глазном дне через прозрачную или измененную сетчатку видны различной величины, формы, цвета и контуров, проминирующие или плоские, единичные или множественные очаги с явлениями перифокального воспаления.
Чаще всего соответственно этим очаговым изменениям (фокусам) вовлекается в воспалительный процесс сетчатка, а нередко и диск зрительного нерва, который
Рис.196.
Задняя синехия.
Зрачковый край радужки, в основном пигментный ее листок, спаян с передней поверхностью хрусталика. Распыление пигмента в виде мелких гранул.
Глазные болезни
Рис.197.
Острый иридоциклит.
Зрачок неправильной округлой формы из-за стромальных задних синехий, неравномерно расширен мидриатиками. Ha фоне красноватого рефлекса с глазного дна видны обрывки пигментных синехий и мелкоточечные глыбки пигмента.
Рис.198.
Центральный хориоретинит.
C верхней и верхнетемпоральной стороны отек диска зрительного нерва, артерии сужены, вены расширены.
Патология сосудистой оболочки (тракта)
может быть гиперемированным и несколько отечным — явления па- пиллита. Они не приводят к атрофии зрительного нерва в отличие от неврита и застойного диска.
Явления хориоидита всегда отражаются на состоянии поля зрения, так как соответственно очаговым процессам возникают выпадения (микро- и макроскотомы). Если воспалительные фокусы расположены в центре глазного дна, то снижается и острота зрения вплоть до светоощущения.
Увеиты при болезни Стилла (ревматоидный артрит) возникают преимущественно незаметно и протекают вяло. Чаще поражаются оба глаза. Заболевание встречается преимущественно у девочек. Начинается болезнь обычно в дошкольном возрасте. Глазные симптомы болезни могут быть очень ранними и единственными признаками общего процес-
Макулярного и фовеолярного рефлексов нет. B макуле желтоватый звездчатый очаг с отчетливыми контурами (несвежий); многочисленные перифокальные складки сетчатки.
Рис.199.
Хориоретинит.
Вблизи диска зрительного нерва по ходу нижнетемпорального сосудистого пучка округлый очаг с четкими контурами.
Рис.200.
Юкстапапиллярный хориоидит.
Над верхней частью диска зрительного нерва желтоватый ватообразный очаг, прикрывающий сосуды. Вены сетчатки расширены.
Глазные болезни
ca, т.е. когда еще нет явлений полиартрита — это увеит, лентовидная дистрофия роговицы и катаракта. Наиболее ранние проявления увеита обнаруживают чаще во время профилактических осмотров дошкольников (рис.203). При этом определяются очень мелкие пылевидные преципитаты на эндотелии роговицы. Позднее и постепенно развиваются задние сине- хии, а затем дистрофия элементов радужной оболочки и деструкция стекловидного тела. Далее образуются нежные и тонкие полулунные (серповидные) серо-белые помутнения области лимба преимущественно на 3 и 9 ч(соответственно открытой глазной щели). B дальнейшем эти помутнения распространяются и захватывают поперечник роговицы в виде ленты шириной 3—4 мм. Одновременно мутнеет хрусталик (последовательная катаракта), начиная с переднего его отдела (см. рис.226). B связи с
Рис.201.
Центральный хорноретинит.
B центре макулярной области буровато-красное кровоизлияние в сетчатку; в перифокальной зоне рисунок глазного дна „мраморный'1 за счет участков депигментации и скоплений пигмента. Между диском и макулой по ходу мелких сосудистых ветвей множественные точечные „сухие" очажки.
Рис.202.
Хориоретинальные очаги.
ІІерипаниллярная атрофия хориоидеи в виде полумесяна. Справа от диска несколько круішых хориоретинальных очагов с четкими контурами, желтоватого нвета, с пигментом. Сосуды сетчатки сужены. Внизу виден еще один небольшой очаг с расплывчатыми контурами, розовато-желтоватый.
Патология сосудистой оболочки (тракта)
тем что у детей симптомы заболевания выражены слабо, а на постепенное снижение зрения они не обращают внимания, диагноз чаще устанавливается уже в далекоза- шедших случаях болезни, когда наступает резкое снижение остроты зрения.
Глазные проявления при болезни Стилла бывают почти у каждого пятого ребенка с этой общей патологией. Педиатры при этом заболевании должны быть особенно внимательны к состоя-
для предотвращения или разрыва задних синехий, дионина, лидазы, протеаз для рассасывания помутнений, витаминов В, С, PP с глюкозой для улучшения трофики, глюкокортикоиды, салицилаты и антибиотики для блокирования воспаления глаза, ингибиторы проста- гландинов. Как правило, под влиянием длительного местного лечения отмечаются значительное просветление роговицы, истончение и разрывы множества задних синехий, заметное рассасывание помутнений в хрусталике, стекловидном теле и, как следствие, наступает улучшение центрального зрения. Tолько при поздней диагностике и запоздалом медикаментозном лечении возникают показания к хирургическому лечению: кератопластике, экстракции катаракты.
Ревматический увеит является частью сложного синдрома ревматизма. Разрешающим фактором болезни часто является переохлаждение. Процесс в глазах начи-
Рис.203.
Глазные симптомы болезни Стилла.
Глаз почти спокоен, на 3 и 9 ч у лимба серновидные белесоватые участки дистрофии. Зрачок неправильной округлой формы, расширен мидриатиками; почти круговая задняя синехия, растянутая медикаментозным мидриазом. Частичное помутнение хрусталика, рефлекс с глазного дна тускло-розовый.
нию глаз у детей, так как если своевременно не ставится диагноз и не проводится местное лечение, процесс заканчивается слепотой.
Обычно в начале болезни показаны инстилляции мидриатиков
нается обычно остро и протекает бурно. Заболевание характеризуется болями в глазах, резкой смешанной инъекцией глазного яблока, появлением экссудата желатинозного характера в передней камере, наличием большого количества
Глазные болезни
разнокалиберных, но преимущественно мелких серых преципитатов на эндотелии роговицы. Быстро возникают множественные пигментные задние синехии, которые сравнительно легко разрываются под влиянием мидриати- ков.
Радужная оболочка становится полнокровной и видны ее расширенные сосуды. Хрусталик и стекловидное тело редко вовлекаются в патологический процесс и помутнения наступают лишь в случаях длительного течения заболевания и частых рецидивов, которые возникают преимущественно осенью и зимой. Заболевание продолжается около 2 мес. Поражаются чаще оба глаза. Рецидивы заболевания, как правило, совпадают с ревматической атакой.Первая помощь направлена на купирование общего заболевания (антибиотики, салицилаты, глюкокортикоиды и др.). Местно применяют растворы анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, глюкокортикоидов, салицилатов, мид- риатиков (лучше скополамин). Дети с ревматическими увеитами подлежат госпитализации в глазной стационар, где в дополнение к ранее проводившемуся лечению назначают средства, ускоряющие рассасывание преципитатов и возможных помутнений в стекловидном теле (электрофорез йодида калия, дионина, лидазы, алоэ, подко- нъюнкгивальные инъекции кислорода). Исход заболевания чаще благоприятный.
Токсоплазмозный увеит может быть как врожденным, так и приобретенным. Процесс локализуется преимущественно в собственно сосудистой оболочке и протекает в виде хориоретинита. Течение заболевания у маленьких детей почти незаметное. Выявляется оно при профилактических осмотрах и чаще в связи с развитием вторичного косоглазия. Передний отдел глаза, как правило, спокоен. Первыми симптомами увеита, чаще уже поздними, бывают падение центрального или сумеречного зрения и искривленный вид рассматриваемых предметов. Ha глазном дне при врожденном токсоплазмозе в области желтого пятна обнаруживается очаг размером в Vi—У4, а иногда и более диаметра диска зрительного нерва (рис.204). Цвёт очага желговато^бе- лый или беловаточеоричневый с включением гдыбок пигмента. Нередко процесс в глазах сочетается с такой врожденной патологией, как олигофрения, гидроцефалия, каль- цификаты в мозгу, злокачественная близорукость, птоз, микроф- тальм, катаракта и лентиконус. B связи с падением зрения рано появляются нистагм и косоглазие.