Клиника и лечение

B процессе постановки клинического диагноза необходимо определить, является ли косоглазие с о д p у ж e с т в e н н ы м (рис.60—62) или паралитическим (рис.63— 66). Нужную информацию можно получить, прежде всего оценив экскурсию глазных яблок.

щая слезные точки, проходит по медиальному краю зрачка. При движении глаза в сторону виска (в основном функция латеральной прямой мышцы) наружный лимб должен доходить до латеральной спайки век. Существуют более точные, но и более трудоемкие инструментальные способы исследований глазодвигательного аппарата (коордиметрия, исследование поля взора и др.). Для сходящегося косоглазия в связи с повышенным тонусом приводящих мыщц характерна гипераддукция, а для расходящегося — гипоаддукция. При содружественном косоглазии движения глазных яблок во всех направлениях свободны, а при паралитическом — ограничены в сторону пораженной мыщцы, что является глав- нымдифференциально-диагности- ческим признаком.

При определении угла косогла-

Рис.60.

Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие правого глаза.

Мальчик 6 лет. Ha правом глазу световой рефлекс смещен кнаружи от центра роговищи (по краю зрачка, что соответствует девиащш по Гиршбергу 15°).

разных направлениях. Особенно четко при этом выявляется нарушение функций мышц горизонтального действия. Показателем нормальной экскурсии глаза к носу (в основном функция медиальной прямой мышцы) является то, что воображаемая линия, соединяю- зия (девиация) важно уловить такую особенность содружественного косоглазия, как равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичным называют угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным — девиацию реже косящего или некосящего глаза (при

Косоглазие

фиксации косящим).

Величину девиации с достаточной для практических целей точностью можно определить по методу Гиршберга, а также на периметре и синоптофоре. При исследовании по методу Гиршберга с помощью офтальмоскопа определяют положение точечного светового рефлекса на роговице обоих глаз. Ha фиксирующем глазу этот рефлекс всегда расположен в центре (или почти в центре) зрачка, а на косящем — асимметрично. При чаще у детей встречающемся сходящемся косоглазии (один глаз отклонен к носу) рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы, а при расходящемся (один глаз отклонен к виску) — кнутри. Если рефлекс расположен по краю узкого зрачка, угол косоглазия равен 15°, в центре радужки — 25—30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более. Наряду с указанными видами косоглазия иногда встречается вертикальное (рис.67) и с мe ш ан н о e, когда имеется горизонтальное и вертикальное отклонение, свидетельствующее обычно о наличии пареза мыщц.

Угол косоглазия определяют в очках и без очков, что дает возможность получить еще одну его характеристику. Если в условиях оптимальной оптической коррекции косоглазие исчезает, его называют аккомодационным, если уменьшается — частично аккомодационным, а если величина девиации не меняется — неаккомодационным. Чембо- лее выражен аккомодационный компонент, тем меньше шансов на то, что в процессе лечения может потребоваться операция.

Из анамнестических сведений и при исследовании первичного и вторичного углов отклонения можно составить представление, является ли у ребенка косоглазие монолатеральным (см. рис.60) или альтернирующим (см. рис.61, 62). При первом из них постоянно косит один глаз, а при втором — попеременно оба, а другой глаз попеременно становится фиксирующим.

Кроме явного косоглазия, у детей бывает и скрытое (гетерофо- рия), которое в обычных условиях отсутствует, но выявляется при наличии препятствия к бинокулярному слиянию изображений объекта. Это небольшое нарушение мышечного равновесия, встречающееся у некоторых детей с аномалиями ре-

Рис.61, 62.

Содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие.

Девочка 5 лет. Попеременно фиксирующим становится правый и левый глаз.

Глазные болезни

Рис.63.

Паралитическое косоглазие, левосторонний частичный птоз.

Глазная щель слева сужена, верхнее веко несколько опущено. Левый глаз отклонен книзу и кнаружи.

Рис.64.

Паралитическое сходящееся косоглазие. Мальчик 7 лет. Вертикальный свежий рубец у медиального угла глазной щели (после травмы). Небольшой отек век, левый глаз отклонен кнутри. Рефлекс на косящем глазу почти на лимбе (девиация около 45°).

Косоглазие

Рис.65.

Тот же случай, что и на рис.64. Движения левого глаза кнаружи резко ограничены (поражение отводящей мышцы).

Рис.66.

Тот же случай, что и на рис.64, 65. Незначительная экскурсия левого глаза кнутри.

Глазные болезни

фракции, можно выявить по установочному движению. Ребенку предлагают смотреть на врача и закрывают один его глаз ладонью. Под ладонью глаз при наличии скрытого косоглазия отклоняется кнутри или кнаружи. Если быстро убрать ладонь от лица, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз быстро возвращается в правильное, исходное положение.

Иногда косоглазие бывает

Ha основании изучения анамнестических сведений и объективных данных устанавливают развернутый клинический диагноз, который может выглядеть, например, так: 1) косоглазие приобретенное первичное содружественное, частично аккомодационное альтернирующее, амблиопия средней степени обоих глаз с центральной фиксацией; гиперметропия обоих глаз высокой степени, простой гиперметропический астигматизм пря-

Рис.67.

Вертикальное косоглазие.

мнимым. У некоторых детей положение глаз таково, что может создаться иллюзия сходящегося или расходящегося косоглазия. Обычно это обусловлено большой величиной угла между оптической осью глаз и зрительной линией (угол „гамма“). Бинокулярное зрение при этом не нарушено, установочных движений нет, лечение не требуется.

мого типа; 2) косоглазие правого глаза вторичное (катаракта) содружественное неаккомодационное монолатеральное, амблиопия высокой степени с устойчивой макулярной фиксацией, гиперметропия средней степени.

Лечение косоглазия, конечной целью которого являются восстановление правильного положения глаз (ортотропия) и выработка би-

Косоглазие

нокулярного зрения, следует начинать с момента установления диагноза.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния ребенка (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз.

Оптимальную очковую коррекцию аметропий осуществляют после. точного определения клинической рефракции на фоне атропи- низации (двукратное закапывание 1 % раствора сульфата атропина в течение 5—7 дней). При сходящемся косоглазии и дальнозоркости назначают плюсовые линзы с оптической силой на 0,5—1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости. Если имеется сложный гиперметропический астигматизм, сферическую линзу назначают аналогично, а цилиндрическую — на 0,5 дптр меньше степени астигматизма. Уменьшение напряжения аккомодации у таких больных ослабляет импульс к конвергенции, и при ношении правильно назначенных очков у 25—30 % детей правильное положение глаз восстанавливается. Однако для выработки полноценного бинокулярного зрения этого нередко бывает недостаточно и необходимы специальные упражнения для выработки бинокулярного (одновременного) зрения (ортоптическое лечение).

Условием восстановления нормальной совместной деятельности обоих глаз является достаточная (не ниже 0,3) острота их зрения. Поэтому существенное место отводится лечению амблиопии — плеоптике. Основной метод лечения амблиопии — выключение из акта зрения лучше видящего глаза (прямая окклюзия) со зрительной нагрузкой на хуже видящий глаз. У детей до 5-летнего возраста такое лечение проводят независимо от характера фиксации. Технически удобно выключать глаз из акта зрения с помощью специальной заслонки — окклюдора, который крепится к очковой оправе. У маленьких детей надежнее прикрыть глаз под стеклом очков стерильной салфеткой и укрепить ее полосками лейкопластыря. Одновременно назначают упражнения с повышенной (но посильной) зрительной нагрузкой на амблио- пичный глаз: обводить картинки, перерисовывать их через кальку, постепенно увеличивая число ее слоев, проставлять точки в квадратах разлинованного листа, перебирать крупу, заниматься мозаикой и т.д. Существуют специальные схемы такой нагрузки, учитывающие возраст детей, степень амблиопии, индивидуальные наклонности и т.д. Окклюзию проводят длитель-

Глазные болезни

но (2—6 мес) с периодическим, один раз в 2 нед, контролем зрения обоих глаз, что помогает решить вопрос о необходимости дальнейшего выключения лучше видящего глаза в зависимости от динамики остроты зрения. Целью лечения амблиопии является повышение остроты зрения и перевод монола- терального косоглазия в альтернирующее. Когда это достигнуто, окклюзию постепенно прекращают.

У маленьких детей (3—4 лет) в качестве альтернативы может применяться методика пенализации (от penalite — штраф); при этом „штрафуется*1 лучше видящий глаз. Принцип пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии; при этом зрение лучше видящего глаза искусственно ухудшается, и фиксирующим становится амблиопич- ный глаз. Это достигается, например, длительной атропинизацией, назначением гиперкоррекции в 3,0 дптр лучше видящего глаза (искусственная миопия) и полной коррекции амблиопичного глаза.

Высокоэффективный метод лечения амблиопии у детей, начиная с 4—5 лет, как с центральной, так и особенно с нецентральной фиксацией — локальное краткое фигурное раздражение светом центральной ямки сетчатки. B последние годы для этого используют и луч лазера. Лечение детей проводят 1—2 раза в день; на курс обычно 25—30 занятий. При лечении по методу Кюпперса используют последовательный образ в виде светлого пятна на темном фоне, возникающий после того, как периферию сетчатки раздражают адекватным светом, прикрыв фовеолярную зону круглой маркой. Затем больному дают зрительную нагрузку (оптотипы, упражнения в локализации и т.д.). Как вспомогательный метод при резко неустойчивой фиксации может применяться общее краткое фигурное раздражение светом сетчатки.

По достижении минимально необходимой остроты зрения назначают ортоптические упражнения, в том числе по развитию подвижности глаз и конвергенции. Последние можно проводить как в домашних условиях (передвигая перед лицом ребенка в разных направлениях игрушку, карандаш и предлагая смотреть на них), так и на специальной аппаратуре (мус- кулгренер, конвергенцтренер). Наиболее распространенный в настоящее время прибор для ортоп- тического лечения в условиях специализированных детских учреждений — синоптофор, позволяющий развить способность глаз к слиянию изображений и фузион- ные резервы. Ha центральные ямки сетчаток каждого глаза при этом проецируются два объекта, имеющих общие элементы — слияние (например, чайник без носика и чайник без ручки), реже не имеющие их — наложение (например, цыпленок и яйцо). При правильном положении глаз занятия по вы-

Косоглазие

работке бинокулярного зрения могут проводиться и дома с помощью зеркального стереоскопа или хей- роскопа. B последние годы все шире применяют систему так называемой диплоптики, направленной на восстановление нормального механизма фиксации двумя глазами (бификсация) в естественных условиях, в то время как в синоптофоре поля зрения обоих глаз искусственно разделены, и на определенном этапе лечения эти упражнения исчерпывают себя. Для закрепления бинокулярного зрения могут применяться занятия на разделителе полей зрения и с решеткой для чтения.

После того как у ребенка восстановилось правильное симметричное положение глаз и плоскостное слияние (на четырехточечном цве- тотесте определяется бинокулярное зрение), переходят к заключительному этапу лечения косогла- зия—выработке стереоскопического, глубинного зрения. C этой целью используют различные приборы (трехпалочковый, для забрасывания шариков и др.); некоторые из них могут быть изготовлены родителями и применяться в домашних условиях. Упражнения следуетраз- нообразить, поддерживая интерес к ним ребенка.

Хирургический этап комплексного лечения ребенка с косоглазием необходим в тех случаях, когда постоянное (не менее года) ношение очков, упорное и регулярное плеопто-ортоптическое лечение не позволяют восстановить op- тотропию. Оптимальным возрастом для операций считается 3—5 лет с тем, чтобы в послеоперационном периоде вновь провести курс осознанного плеопто-ортоптичес- кого лечения и обеспечить поступление ребенка в школу с полноценным зрением.

Вид хирургического вмешательства определяют индивидуально в зависимости от состояния глазодвигательных мышц, их анатомотопографических особенностей, величины девиации; мышцы при этом остаются связанными с глазным яблоком. Для ослабления действия мышц под наркозом производят теномиопластику (удлинение), рецессию и др., а для усиления — резекцию или прорра- фию. При альтернирующем косоглазии оба глаза предпочительно оперировать одноментно. Правильное положение глаз удается восстановить почти в 90 % случаев; небольшая остаточная девиация часто ликвидируется в результате последующих ортоптических упражнений. Повторно оперировать приходится редко.

B CCCP впервые в мире создана сеть специализированных детских учреждений по лечению косоглазия и амблиопии (кабинеты охраны зрения — детские глазные сады — глазные санатории — стационары), что обеспечивает этапность, преемственность и высокую эффективность такого лечения.

B заключение необходимо oco-

Глазные болезни

бо отметить, что первая врачебная помощь детям с косоглазием предполагает, что каждый ребенок с данной патологией сразу после ее выявления, а это бывает преимущественно в возросте 2—4 лет, будет определен в специализированное дошкольное учереждение (ясли- сад, детский сад). При этом следует помнить о том, что в районе проживания детей с косоглазием может не быть специализированных (глазных) дошкольных учреждений. Задача педиатра вместе с офтальмологом — добиться через Органы народного образования выделения „профильной" группы в детских садах общего профиля, чтобы дети с косоглазием были только в этих группах, а не оказались рассредоточенными по разным общим детским садам. B этих „профильных" группах дети будут проходить лечение под контролем окулиста или медицинской сестры (ортоптистки). Лечебные мероприятия, как правило, осуществляют обученные окулистом воспитатели, так как эти мероприятия просты и общедоступны. Лечение B основном состоит в контроле за ношением очков, выключении одного глаза из акта зрения, зрительной игровой нагрузки.

Клинтеские примеры

Мальчик 5 лет. Поступил в глазной стационар на хирургическое лечение по поводу косоглазия. Из беседы с родителями и подробной выписки из специализированного детского сада выяснено, что косоглазие появилось в 3 года после гриппа, вначале было периодическим, а затем постоянным; все время косил к носу правый глаз. У отца мальчика гиперметропия средней степени, постоянно носит очки. Педиатр направил ребенка к окулисту.

Офтальмологом после amponu- низации были выписаны очки, которые мальчик носил регулярно (+5,0 дптр на правый и +2,0 дптр на левый глаз). Сразу была назначена заклейка левого глаза с повышенной зрительной нагрузкой на правый (лепка, рисование и dp.), которые проводились в течение полугода, однако глаз продолжал косить.

B глазном детском саду, куда ребенок был направлен в возрасте около 4 лет, исходная острота зрения, определенная по детской таблице с оптимальной коррекцией, была равна: правого глаза 0,2, левого - 0,7. По поводу амблиопии правого глаза наряду с окклюзией и зрительными упражнениями был назначен интенсивный курс локального засвета сетчатки, в результате чего острота зрения правого глаза повысшась до 0,6, косоглазие стало попеременным, девиация уменьшилась от 45 до 23°. Проведено несколько курсов лечения на синоптофоре, однако восстановления opmomponuu в течение 2 лет от начала лечения не произошло, в связи с чем поставлен вопрос о необходимости хирургической коррекции косоглазия.

Объективно: острота зрения

Рис. 68.

Содружественное сходящееся косоглазие до операции (а) и после нее (б).

Рис. 69.

Косоглазие с большой величиной девиации, до операции (а) и после нее (б).

правогоглаза 0,6, левого - 1,0. Характер зрения на четырехточечном цве- momecme - монокулярное альтернирующее. Рефракция вусловиях цикло- плегии 1 % раствором гоматропина ~ на правомглазугиперметропия5,0 6nmp, на левом - 3,0dnmp. Передние отделы глазных яблок, преломляющие среды и глазное дно без патологии. Глаза попеременно отклоняются к носу (puc.68), девиация по Гирш- бергу 25° в очках и 30- іі° без очков. Первичный угол отклонения равен вторичному. Движения глазных яблок в полном объеме, гипераддукция обоих глаз. Конвергенция сохранена.

Глазные болезни

Диагноз: косоглазие приобретенное первичное содружественное сходящееся альтернирующее, частично аккомодационное, анизометропия, гиперметропия правого глаза средней, левого - слабой степени, слабая амблиопия правого глаза с центральной фиксацией.

Под наркозом сделаны одномоментно операции на обоих глазах - удлинение медиальных прямых мыщц (теномиопластика), которые прошли гладко, послеоперационное течение обычное. Ребенок выписан на 6-й день с правильным положением глаз и направлен для продолжения 'плеопто-ортоптического лечения в специализированный детский сад. B результате повторных курсов лечения острота зрения правого глаза восстановилась до 1,0, получены стойкая ортотропия и бинокулярное зрение(puc.68). Aналогичный случай с большой исходной девиацией представлен на рис. 69.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь при косоглазии, как правило, не требуется. Ребенок должен быть направлен к офтальмологу для лечения. Исключением могут быть случаи внезапно возникшего косоглазия (вторичного) при травмах головы, инфекционных заболеваниях и др., что может указывать на неврологические осложнения. Выбор лечебных мероприятий в этих случаях определяется с учетом основного заболевания.

Перечень основных

диагностико-лечебных

практических навыков для овладения учащимися

1. Исследование зрительных функций.

2. Определение ориентировочно клинической рефракции (с помощью плюсовых и минусовых оптических стекол).

3. Исследование функций глазных мышц по экскурсии глазных яблок.

4. Исследование конвергенции.

5. Определение наличия установочных движений глаз.

6. Выяснение наличия бинокулярного зрения упрощенными способами и исследование характера зрения на четырехточечном цвето- тесте.

7. Ознакомление с различными аппаратами для лечения косоглазия.

8. Выписывание очков при косоглазии.

Набор технических средств и наглядных пособий, необходимых для практикума

1. Таблицы для исследования остроты и цветового зрения.

2. Периметр.

3. Синоптофор.

4. Амблиотренер.

5. Конвергенцтренер.

6. Набор очковых стекол.

7. Скиаскопические линейки.

8. Окклюдоры.

9. Инструменты для операций.

10. Слайды, диафильмы, муляжи, таблицы.