ЖАЛОББы И АНАМНЕЗ
Исследование больного начинают с выяснения его жалоб, которые могут характеризовать определенные заболевания. Так, боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, обычно наблюдается при заболеваниях переднего отрезка глазного яблока (роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела), а также век и слизистой оболочки.
При жалобах на прогрессирующее падение зрения возможны помутнения хрусталика, заболевания сосудистой и сетчатой оболочек, зрительного нерва, прогрессирующая близорукость, простая глаукома. Внезапная потеря зрения без болезненных ощущений случается при острой непроходимости сосудов сетчатой оболочки (эмболия, тромбоз, спазм), некоторых изменениях в желтом пятне, воспалении или расстройстве кровообращения в зрительном нерве. Особенно характерны жалобы больных при остром приступе глаукомы, когда резкое снижение остроты зрения сопровождается болью в глазу и в соответствующей половине головы ТОШНОТОЙ, рвотой и т. д.Далее следует собрать подробный анамнез начала заболевания: его давность и характер (острое или хроническое), предполагаемую причину, проводившееся лечение и его эффективность; выяснить, не было ли травмы глаза, контакта с больными, страдающими заразными болезнями глаз (трахома, конъюнктивит и т. n.).
Очень важно знать общее состояние организма больного, какие общие заболевания перенесены им в прошлом или чем он болен в настоящее время, ибо причиной заболевания глаз могут быть различные общие поражения. Например, воспаление краев век и ячмени могут возникать на почве малокровия, скрофулеза, нарушения функции пищеварительного тракта, болезней обмена,
пиабета, глистной инвазии. Причинами поражения сосудистой и сетчатой оболочки, зрительного нерва бывают различные инфекционные заболевания, болезни придаточных пазух носа, гипертоническая болезнь, диабет, болезни почек, крови, токсикоз беременности, болезни центральной нервной системы.
При опросе больного необходимо ознакомиться с условиями его труда и быта, которые также могут быть причиной заболевания или способствовать его проявлению. Например, хронические конъюнктивиты нередко связаны с работой на мукомольном, табачном производстве, когда в атмосфере цехов образуется много пыли, или в условиях химического производства, а также при недостаточной защите глаз от яркого света (электросварщики, сталевары, прокатчики) и т. д. Повышению внутриглазного давления, приступу глаукомы способствуют физическая усталость, резкая смена окружающей температуры, нервные потрясения.
B процесс обследования входят анализ крови, мочи, кала, рентгенологическое исследование, измерение артериального давления и т. д. B необходимых случаях надо привлекать для консультации врачей других специальностей.
Исследования глаз и окружающих частей нужно проводить по определенному плану и в анатомической последовательности для того, чтобы не пропустить отдельных симптомов, выявление которых необходимо ДЛЯ диагностирования заболевания. При этом необходимо исследовать оба глаза, начав со здорового. '
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕК, СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ, РОГОВИЦЫ, РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ
Начинают исследование больного с осмотра век, при котором устанавливают состояние кожи и краев век, их положение (заворот, выворот), рост ресниц, ширину глазной щели, наличие светобоязни, ^ слезотечения, спазма.
Осмотр соединительной оболочки возможен только при вывернутых веках. Нижнее веко выворачивается легко: для этого следует оттянуть его книзу и слегка прижать к костному краю орбиты; больной должен смотРеть кверху (рис. 39, /). При этом становится видна слизистая оболочка нижнего века и переходная складка.
Рис. 39. Осмотр соединительной оболочки.
/ — выворачивание нижнего века; 2 — выворачивание верхнего века (l-ft акт); S — выворачивание верхнего века (2-й акт); 4 — выворачивание века для Осмотра верхней переходной складки; 5 — выворачивание верхнего века с ПОМОЩЬЮ векоподъемника для осмотра переходной скдадкц.
Для оСМбтра слизйсТой оболочкй верхнего века больной должен смотреть книзу.
Исследующий кладет на лоб больного ладонь левой руки и большим пальцем ее оттягивает верхнее веко кверху, а большим и указательными пальцами правой руки захватывают край века и оттягивает его книзу (рис. 39,2). При этом под кожей очерчивается хрящ; у верхнего края его надавливают на веко большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой и, как на точке опоры, выворачивают веко (рис. 39,3). После того как веко вывернуто, надо убрать палец руки или палочку, а вывернутое веко прижать к верхнему краю орбиты. Для осмотра верхней переходной складки следует надавить правой рукой на глазное яблоко через нижнее веко и сдвинуть его кверху под верхнее веко. B тех случаях, когда таким путем не удается хорошо вывернуть верхнюю переходную складку, можно воспользоваться векоподъемником, который кладут выпуклым концом на кожу века выше хряща (рис. 39, 4), и, пользуясь им как рычагом.выворачивают веко, оттягивая его на конце инструмента и придерживая ресничный край века пальцем у верхнего края орбиты (рис. 39,5).Bce манипуляции следует производить осторожно, особенно при язвах роговицы, травмах глаза, так как иначе может произойти прободение роговицы. Следует объяснить больному, что при осмотре он должен вести себя спокойно, не двигать головой и смотреть B TOM направлении, в котором это необходимо для исследования.
При обильном конъюнктивальном отделяемом сначала следует обтереть края век влажным тампоном, затем медленно их раздвинуть, промыть конъюнктивальный меиіок дезинфицирующим раствором и лишь после этого вывернуть веки. Это необходимо для того, чтобы гной не попал в глаза исследующего. Целесообразно надевать защитные очки.
Bo время осмотра конъюнктивы следует обратить внимание на ее цвет (гиперемия или анемия), толщину, что определяется по четкости сосудистого рисунка и просвечиванию вертикальных мейбомиевых желез хряща через конъюнктиву, наличие фолликулов, рубцов, пленок, отделяемого. При наличии последнего для бакте- риоскопического исследования отделяемое из конъюнктивального мешка берут стерильным предметным стек-
лышком или платиновой петлей, пропущенной через пламя горелки, размазывают отделяемое тонким слоем по чистому другому предметному стеклу, высушивают на воздухе, фиксируют проведением над пламенем горелки и затем окрашивают метиленовой синью или по Граму.
Для бактериологического исследования производят посев отделяемого, взятого C помощью платиновой петли, на питательную среду. . ;
Рис. 40. Фиксация ребенка и введение ^- векоподъемника.
При исследовании слезных путей обращают внимание на состояние кожи этой области, на положение слезных точек, устанавливают, нет ли застоя слезы, переполняющей слезный ручеек, или слезотечения, не выделяется ли гной или слизь из слезных точек при надавливании на область слезного мешка, проходимы ли слезные пути. Для определения последнего применяются специальные методы (стр. 111).
Для осмотра переднего отрезка глаза у детей, особенно при спазме век, глазную щель раскрывают векоподъемниками. При этом медицинская сестра или мать ребенка, посадив больного на колени, обхватывает одной рукой его тело и руки, а другой — голову, крепко прижимая ее к себе. Ноги ребенка фиксируют между коленями (рис. 40), под верхнее веко осторожно вводят векоподъемник.
Обычно осмотр глаза производят в темной комнате с помощью бокового или фокального освещения. Для этого слева впереди от больного, на уровне его головы, устанавливают электрическую лампочку, и двояко выпуклой лупой в 20,0 D собирают идущие от лампы лучи в фокусе на роговице. При таком освещении становят-
Рис. 41. Исследование боковым или фокальным освещением с использованием одной (а) или двух луп (б).
ся заметными мелкие изменения роговицы, радужной оболочки, переднего отдела хрусталика. Еще легче их увидеть, если при боковом освещении рассматривать глаз через вторую лупу в 13,0D, поставленную перед глазом на его фокусном расстоянии (рис. 41), или с помощью бинокулярной лупы (рис. 42), которая специальным обручем закрепляется на голове.
Лучшие ВОЗМОЖНОСТИ для осмотра переднего отдела глаза дает щелевая лампа с роговичным микроскопом (рис. 43).
Рис.
42 Бинокулярная лупа.
Рис. 43. Щелевая лампа.
Bo время осмотра роговицы обращают внимание на ее величину, форму, прозрачность, блески зеркальность. Эти свойства нарушаются при воспалении роговицы, кроме того, в нее могут врастать поверхностные и глубокие сосуды (см. рис. 72). Иногда на ее задней поверхности видны беловатые или коричневые точки •— преципитаты — отложение пигмента и экссудата, образующегося при воспалительных заболеваниях сосудистого тракта (см. рис. 82).
Чувствительность роговицы определяется путем прикосновения к ней волоконцем ваты, что в норме сопровождается смыканием век (роговичный рефлекс) и ощущением прикосновения.
Пользуясь фокальным освещением, можно хорошо рассмотреть переднюю камеру и ее содержимое — камерную влагу. B норме она прозрачна, а при заболеваниях глаз может изменяться вследствие присутствия крови (hyphaema) или гноя (hypopion). Отчетливо видна радужная оболочка, в норме имеющая ясный, четкий рисунок. При воспалительных процессах светлая радужка приобретает грязно-зеленый цвет, темная — ржавый; рисунок ее становится расплывчатым, неясным, зрачок принимает неправильную форму вследствие образования спаек с хруста-
ликом (задние синехии) или роговицей (передние сине- хии). Если прозрачность хрусталика нарушена, область зрачка становится серой; в случае наличия в стекловидном теле гноя зрачок кажется зеленым.
Одновременно с осмотром радужной оболочки изучают реакцию зрачка на свет, аккомодацию и конвергенцию. Это исследование производят отдельно для каждого глаза. Закрывая один глаз, освещают второй и наблюдают за состоянием его зрачка (прямая реакция); затем, освещая один глаз, наблюдают за реакцией зрачка второго (сочувственная реакция); далее предлагают больному смотреть вдаль, а затем — на близкий предмет (реакция на аккомодацию и конвергенцию). B норме при всех этих исследованиях зрачок быстро суживается.