Инфаркт в бассейне задних ветвей средней мозговой артерии
Инфаркт в бассейне передней артерии сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior). Развивается клинический синдром, включающий гемиплегию, гемианестезию, иногда гемианопсию, вазомоторные нарушения в области парализованных конечностей. B отличие от инфаркта в бассейне средней мозговой артерии афазия отсутствует.
Инфаркты в бассейне передней артерии сосудистого сплетения и инфаркты в бассейне средней мозговой артерии (тотальный и обширный корково-подкорковый) гораздо чаще, * вызывают развитие центральной гомонимной гемианопсии вследствие поражения пучка Грациоле, реже возможно поражение зрительного тракта с развитием трактусовой гомонимной гемианопсии. Это требует дифференциальной диагностики центральной и трактусовой гемианопсии.
B клинической картине поражений позвоночных артерий иа различных уровнях выделяют две основные группы симптомов. Первая группа симптомов обусловлена недостаточностью кровообращения во всей вертебробазилярной системе дистальнее уровня окклюзии, чаще всего в периферических ветвях позвоночных и основной артерий, идущих к различным уровням покрышки мозгового ствола, таламусу, межуточному мозгу, коре затылочных и височных долей.
Это симптомы на отдалении, сопровождающие окклюзию позвоночных артерий на разных уровнях, обычно сопутствующие экстракраниальным поражениям. Характерным для симптомов первой группы является сочетание зрительных и глазодвигательных нарушений с расстройством статики, координации движений и головокружениями. При этом поражения ствола мозга характеризуются «пятнистостью», в связи с чем классические альтернирующие стволовые синдромы бывают редко, симптоматика отличается полиморфизмом. Зрительные расстройства встречаются наиболее часто. Они проявляются в виде фото- псий (фотомы, мерцательные скотомы), метаморфопсий, неясности видения предметов («пелена» перед глазами, затуманивание зрения), дефектов поля зрения (скотомы, концентрическое сужение поля зрения, гомонимная гемианопсия, кортикальная слепота — амавроз в результате двусторонней го- монимной гемианопсии).Вторую группу составляет ряд симптомокомплексов, обусловленных окклюзией позвоночной артерии на уровне отхождения от неё нижней задней артерии мозжечка, вертебральноспинальных и парамедиальных артерий. Эти синдромы характерны для окклюзии интракраниальных отделов позвоночных артерий. Обычно они сочетаются с отдельными клиническими симптомами первой группы.
Симптомы первой группы носят чаще всего преходящий характер и при достаточном коллатеральном кровоснабжении исчезают в ближайшие часы или дни после инсульта. Синдромы второй группы являются, как правило, стойкими. Это различие используется в топической диагностике.
Необходимо отметить, что поражение экстракраниального отдела позвоночной артерии возможно не только вследствие стеноза или тромбоза, но и при сдавлении артерии остеофитами или суставными отростками шейных позвонков, а также при перегибах позвоночных артерий. Эта патология проявляется при поворотах головы клиникой преходящих симптомов первой группы, стойкая симптоматика бывает редко.
Стеноз и тромбоз экстракраниального отдела позвоночной артерии. B течение длительного времени возникают преходящие симптомы вертебробазилярной недостаточности в виде двусторонних мозжечково-вестибулярных, зрительных, глазодвигательных, негрубых бульбарных, а также проводниковых (двигательных и чувствительных) расстройств.
Периодически возникают симптомы поражения гипоталамической области и ретикулярной формации ствола мозга. Отмечаются головные боли различной локализации и характера, в том числе сходные с тригеминальными. Иногда медленно развивается синдром сосудистых спинальных поражений с амиотрофическими и сегментарными чувствительными расстройствами в области шейных дерматомов и проводниковыми чувствительными нарушениями с соответствующей верхней границей (Богородинский Д.К., 1965).Зрительные расстройства чаще бывают в виде выпадения зрительных функций: ощущение пелены перед глазами и здт туманивание зрения, скотомы, пристуцы полной потери зрения. Часто такие зрительные расстройства являются первыми признаками экстракраниальной окклюзии позвоночной артерии. Иногда наблюдается медленное, неуклонно нарастающее снижение остроты зрения, а затем и сужение поля зрения, что в конечном счете приводит к слепоте, однако стойкий амавроз при окклюзии экстракраниального отдела позвоночной артерии встречается исключительно редко.
Церебральные симптомы чаще появляются или усиливаются при снижении артериального давления, реже — при поворотах головы. Иногда при стенозе проксимального отдела позвоночной артерии возникают вторичные тромбы в дистальных отделах C типичной клиникой высоких окклюзий. Нередко стеноз — тромбоз проксимального отдела позвоночной арт терии протекает бессимптомно, лишь присоединение осложняющих факторов (окклюзия других магистральных артерий головы, выраженная сердечная недостаточность, инфекции> интоксикации и др.) приводят к мозговым расстройствам. , .
По характеру стойких очаговых симптомов выделяют подострую, хроническую (псевдотуморозную) и апоплектиформ- ную клинические формы. Чаще встречаются подострая и xpq- ническая формы. Стойкие стволовые симптомы обычно рад- виваются после длительного периода преходящих расстройств, значительно реже они возникают апоплектиформно.