ДИАГНОСТИКА РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ Сроки исследования

Слепота от РН может сейчас быть предотвращена во многих случаях своевременным обследованием и лечением, поэтому так важно начинать скрининг вовремя.

Необходим осмотр окулиста с целью выявления РН всех детей с массой тела при рождении менее 2000 граммов, сроком гестации до 35 недель.

В перечень критериев целевого обследования недоношенных на ретинопатию следует включить всех недоношенных, имеющих отягощенный перинатальный анамнез, в т.ч. патологические состояния раннего неонатального периода (асфиксия, синдром дыхательных расстройств, гипоксически-травматические повреждения ЦНС, внутриутробная инфекция и пневмония, задержка внутриутробного развития II-III степени, гипербилирубинемия выше 171 мкмоль/л, патологическая – более 10% первоначальная убыль массы тела) или длительно получавшие килосродотерапию. Предварительный отбор новорожденных в группу риска по РН целесообразно проводить неонатологу.

Диагностика заболевания РН на ранних ее стадиях сложна в связи с трудностью применения распространенных офтальмологических методов исследования, особенно при выхаживании младенца в условиях кувеза, возможными осложнениями, связанными с инстилляцией мидриатиков (рвота, изменение артериального давления, тахи- или брадикардия), ограниченностью времени для осмотра недоношенного вследствие тяжелого общего его состояния.

Первое офтальмологическое обследование младенцев группы риска должно проводиться в возрасте 3-4 недель опытным офтальмологом непосредственно в отделении выхаживания недоношенных. Установлено, что первые признаки заболевания проявляются в возрасте 32-34 недели (от 31 до 45 недель).

Осмотры проводить, начиная с 31-й недели гестации, ранее 31-й недели заболевание ни в одном случае не было выявлено.

Необходимо правильно соблюдать не только сроки, но и методику осмотров.

Осмотр включает непрямую бинокулярную офтальмоскопию с использованием линз 20,0 и 30,0 диоптрий, линза должна быть перпендикулярна направлению света. Осмотры, не доходящие до крайней периферии, не дают эффекта. Применяют векорасширители для новорожденных, для осмотра периферии глазного дна поворачивают голову и при необходимости глаз в соответствующую сторону, очень нежно шпателем или склеральным крючком, по касательной, вдавления не делают. Ассистент должен держать и осторожно поворачивать голову ребенка, обследование проводится под контролем неонатолога или опытной медсестры. Для анестезии можно использовать 0,5% раствор дикаина. С подготовкой для осмотра на 1 ребенка требуется около 30 минут.

Если признаков РН не обнаружено, обследование проводить каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки (т.е. 40-42 недели).

Если зарегистрированы признаки РН, частота осмотров увеличивается один раз в неделю.

Если РН достигает препороговой стадии, при подозрении на плюс-болезнь, интервал между осмотрами 2-3 дня. В случае перехода процесса во 2 и 3 стадии очень важны повторные осмотры одним и тем же врачом, что позволит избежать оценочных ошибок и правильно определить врачебную тактику.

Неблагоприятные факторы развития РН

Формирование демаркационной линии в центральной зоне сетчатки, протяженная демаркационная линия хуже чем ее участки. Особенно плохой прогноз при АЗРН.

Элементы плюс-болезни, пропитывание сетчатки экссудатом, широкий выступающий гребень, плохо расширяющиеся зрачки.

Факторы, свидетельствующие о стабилизации процесса

Нет экссудата, уменьшается извитость сосудов, количество новообразованных сосудов не нарастает, нет свежих кровоизлияний.

Факторы, свидетельствующие о регрессии

Зоны ишемии уменьшаются, сосуды проходят через демаркационную линию или гребень, границы между сформированной и несформированной сетчаткой сливаются.

При 1 и 2 стадиях в 78% наблюдается регресс [28].

При достижении пороговой стадии развития процесса (стадия 3+ в зоне I или II), наличии агрессивной задней РН хирургическое лечение (лазеркоагуляция, криотерапия аваскулярных зон сетчатки) должно быть проведено не позднее 72 часов от момента постановки диагноза.

Наряду с обычными методами осмотра глаз детей для профилактики и прогноза заболевания необходимо применение в диагностических целях ультразвукового исследования. Чаще ультразвук используют в далеко зашедших рубцовых стадиях РН, когда есть помутнение роговицы, мелкая передняя камера, ретролентальные мембраны, фиброзные изменения в стекловидном теле, отслойка сетчатки. С помощью эхоскопии возможно намного раньше диагностировать отслойку сетчатки, определить тяжесть отслойки и ее тенденцию к прогрессированию, распространенность фиброваскулярной пролиферации, конфигурацию и протяженность периферического вала, наличие субретинальных включений, наличие складок сетчатки, определить форму воронки при отслойке сетчатки. Многие авторы [22, 23, 30] считают эхоскопию важнейшим обследованием перед хирургическими вмешательствами при РН (Рис. 7). Обследование осуществляют транспальпебрально, этот метод безопасен и легко переносится детьми, дает возможность наблюдать за динамикой развития РН.

Хватова А.В. и соавторы [30], анализируя данные УЗИ, показали, что в активной и рубцовой фазах РН в 1 стадии ни в одном случае не было выявлено каких-либо патологических изменений, улавливаемых при УЗИ. Во 2 стадии РН были выявлены единичные плавающие помутнения в стекловидном теле, в активной фазе обнаруживались преретинальные пленки, которые исчезали при самопроизвольном регрессе заболевания.

В 3 стадии активной фазы, кроме плавающих помутнений в стекловидном теле и преретинальных пленок, при наличии выраженной экстраретинальной пролиферации, выявлялась пролиферативная ткань на средней и крайней периферии глазного дна, проминирующая в стекловидное тело и имеющая треугольную конфигурацию. В рубцовой фазе на глазах с 3 стадией РН были обнаружены преретинальные помутнения, плавающие и полуфиксированные помутнения в стекловидном теле, проминенция ДЗН, характеризующая наличие складок сетчатки, остатки экстраретинальной ткани и тяжей в стекловидном теле. При 4 стадии РН в активной фазе заболевания при УЗИ была обнаружена частичная отслойка сетчатки, в большинстве случаев отслойка сетчатки была плоской, затрагивала макулу, сопровождалась наличием большого количества плавающих и фиксированных помутнений в передних отделах стекловидного тела, преретинальных пленок и утолщением оболочек. Наряду с массивными помутнениями в стекловидном теле определялись субретинальные диффузные помутнения (субретинальный экссудат, тракционно-экссудативная отслойка сетчатки). В рубцовой фазе РН на эхограмме определялась частичная отслойка сетчатки тракционного характера, сопровождающаяся наличием тяжей и пролиферативной ткани. При 5 стадии РН выявлялась тотальная отслойка сетчатки различной конфигурации, отслойка сетчатки была воронкообразной, чаще полузакрытая или полностью закрытая воронкообразная отслойка сетчатки, реже был открытый профиль воронки. При наличии большого числа тяжей в стекловидном теле, преретинальных пленок и складок сетчатки определить конфигурацию отслойки сетчатки было трудно. В половине случаев в активной и рубцовой фазах были выявлены субретинальные помутнения, проявления экссудативного процесса (экссудат, кровоизлияния), реже обнаруживались кальцификаты в субретинальном пространстве [30]. Авторы считают, что ультразвуковое сканирование при РН – важный дополнительный метод исследования. Однако основную диагностику и контроль за течением процесса в ранних стадиях активной РН следует проводить методом бинокулярной обратной офртальмоскопии, а УЗИ применять в спорных случаях для определения состояния анатомических структур глаза при невозможности офтальмоскопии, уточнения конфигурации отслойки сетчатки при выборе тактики хирургического вмешательства и контроля за состоянием оболочек глаза в послеоперационном периоде.

Решением проблемы качественной фоторегистрации состояния глазного дна, динамического наблюдения за течением заболевания до, во время и после лечения, а также архивирования полученных данных и их анализа является ведение пациентов с использованием цифровых фундус-камер [25]. Для этих целей предназначена ретинальная педиатрическая система Ret-Cam – волоконно-оптическая цифровая цветная фундус-камера, которая способна регистрировать все стадии и клинические проявления РН. Данный прибор в совокупности с цифровыми телекоммуникационными технологиями применяют для дистанционной диагностики и ведения РН. Захват изображения осуществляется цифровой цветной фундус-камерой с использованием волоконной оптики. Изображение выводится на монитор компьютера в режиме реального времени, а также сохраняется на жестком и DVD-дисках.

Ret-Cam снабжена контактной линзой с различным углом обзора (130о, 120о, 80о, 30о). Линза с углом обзора 130о разработана специально для обследования недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Она имеет меньший размер и увеличенную площадь контакта с роговицей младенца. С помощью этой линзы возможен осмотр аваскулярных зон сетчатки, крайней периферии, включая зубчатую линию. Площадь изображения шире получаемого при непрямой офтальмоскопии с линзой 20 диоптрий. Линза с углом обзора 120о является стандартной педиатрической линзой и используется для обследования детей более старшего возраста (с 3-4 месяцев). Достоинство этих линз – возможность визуализации сетчатки с узким зрачком.

Для детального изучения центральных отделов сетчатки служат линзы с углом обзора 80о и 30о, при их использовании предпочтителен максимальный мидриаз.

Методика обследования контактная, для каждого глаза делают в среднем 5 фотографий: задний полюс, височное, носовое, верхнее и нижнее поля сетчатки. Ret-Cam позволяет оценить изменения глазного дна у детей с РН, провести раннюю диагностику и динамическое наблюдение пациентов, контроль эффективности проведенного лечения, представляет объективные и анализируемые данные.

Терещенко А.В. с соавторами (2006 г.) представлен анализ 410 изображений глазного дна, полученных при проведении цифровой ретиноскопии с использованием Ret-Cam [26]. Представленный метод количественной оценки состояния сосудов сетчатки показывает увеличение диаметра артерий и вен, повышение извитости магистральных артерий, в сочетании с ослаблением сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой, что позволяет прогнозировать развитие и характер течения РН, предоставляет возможность выбора оптимальной тактики ведения детей с РН.

В последнее время в клинической практике применяется оптическая когерентная томография (ОКТ) в диагностике патологических изменений сетчатки и ДЗН [27]. Метод основан на возможности получать послойное изображение сетчатки и зрительного нерва посредством отраженного лазерного луча в виде среза с разрешением в 10 мкм, обеспечивая морфологическую и количественную оценку их состояния. Терещенко А.В. и соавторы (2005 г.) изучили диагностические возможности ОКТ у детей с ранними стадиями активной РН. Исследования выявили значительные нарушения в морфологии зрительного нерва и макулярной области сетчатки: расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в центральной ямке в зависимости от стадии РН. У детей с РН выявлены выраженные органические изменения структур заднего полюса глаза, помогающие понять причину снижения зрительных функций при РН.

Исследованиями Парамей О.В. с соавторами (1999 г.) установлена частота поражений различных структур глаза и головного мозга у детей с РН с использованием методов нейросонографии, компьютерной томографии и электрофизиологических исследований. У детей с РН выявлены структурные изменения головного мозга в проекции высших отделов зрительного анализатора: в области подкорковых ганглиев, зрительной лучистости и в области зрительной коры. Поэтому при определении показаний к хирургическому лечению РН следует оценивать состояние высших отделов зрительного анализатора, нельзя ограничиваться только лечением глаз без активной коррекции патологических изменений головного мозга [14].

Диагностика активной фазы РН в отделении неонатальной патологии

Диагностика активной и рубцовой фазы РН

в офтальмологическом отделении