Черепно-мозговая травма
Центральная гомонимная гемианопсия может возникать вследствие открытой и закрытой ЧМТ.
Открытая ЧМТ вследствие огнестрельных ранений и тупых травм черепа чаще приводит к поражению центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, чем закрытые ЧМТ.
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга в военное время являются наиболее частой причиной развития центральных гемианопсий. Наиболее часто эта патология наблюдается при ранениях затылочной области или затылочной области совместно с теменной, реже — при ранениях височной области. Если при входном отверстии в лобной области металлическое инородное тело проделывает длинный раневой канал, проникая до затылочной доли, то в этом случае тоже может наблюдаться центральная гемианопсия. Это бывает исключительно редко вследствие тяжести ранения, часто несовместимого C жизнью.
Характерной особенностью гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа является очень резкое понижение остроты зрения в первое время после ранения. B то время как одни раненые, придя в себя после бессознательного состояния, обладают ещё некоторым остатком предметного зрения (счёт пальцев, распознавание крупных предметов), у других отмечается лишь светоощущение или полная слепота (кортикальная слепота). B дальнейшем острота зрѳиия постепенно восстанавливается до нормальных или слегка пониженных значений. Стойкая двусторонняя слепота встречается исключительно редко.
Резкое понижение остроты зрения после ранения обусловлено увеличением затылочной доли вследствие кровоизлияния и отёка. При этом она сдавливает затылочную долю другой гемисферы и вызывает в ней выключение как коры полосатого поля, так и центрального нейрона зрительного пути. Дополнительным фактором является распространение из области ранения охранительного торможения на кортикальный зрительный центр противоположной затылочной доли. B результате этого возникает полная или почти полная слепота на оба глаза.
Восстановление зрения при травматической кортикальной слепоте проходит две стадии. B первой стадии восстановления зрения сначала появляется светоощущение: ощущение слабого диффузного освещения (как на рассвете), вызываемое освещением больного сильным источником света. После этого появляется слабая неуверенная светопроекция, затем — восприятие движений. Далее восстанавливается распознавание формы предмета — от неясного к более чёткому. B последнюю очередь восстанавливается цветоощущение, сначала на красный, а затем и на другие цвета. Bo второй стадии восстановления зрительных функций наблюдается церебральная астенопия, то есть быстрая утомляемость всех зрительных восприятий: при длительной фиксации взгляда контур предмета расплывается, окраска выцветает, шрифт сливается, бывают фотопсии — проявлениераздражениякорызатылочнойдоли, больные жалуются на чувство ослепления при неинтенсивном освещении, что связано со снижением адаптации к свету.
B ранний период после огнестрельных pai іений черепа на глазном дне частѳ наблюдаются застойные соски. B поздний период застойные диски зрительных нервов бывают исключительно редко, и их развитие говорит о наличии поздних травматических осложнений (абсцессы мозга, базальные арахноидиты и др.).
При огнестрельных ранениях черепа могут наблюдаться все формы центральной гомонимной гемианопсии, но чаще других бывает полная гомонимная гемианопсия. Нет прямой зависимости между характером ранения и поражением зрительного пути. Отсутствие зависимости между характером ранения и поражением зрительного пути подтверждается также тем, что одна и та же форма гемианопсии может быть вызвана ранениями черепа различной тяжести. Это связано с тем, что появление гомонимной гемианопсии может быть вызвано не прямым анатомическим разрушением центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, а давлением осколков, кровоизлияниями и отёком мозга. Такие изменения могут возникать как при тяжёдых, так и при лёгких ранениях черепа. Это подчёркивает необходимость тщательного исследования поля зрения при всех ранениях затылочной, теменной и височной областей вне зависимости от их степени тяжести.
Центральные гемианопсии при огнестрельных ранениях черепа имеют четыре особенности: 1) большая частота двусторонних гемианопсий; 2) частое отсутствие сохранности проекции области жёлтого пятна; 3) значительная динамичность изменений поля зрения; 4) более значительная частота асимметрий дефектов поля зрения.
Двусторонняя гемианопсия при заболеваниях головного мозга встречается на почве ишемических и геморрагических инсультов, но при них она бывает редко. Двусторонняя гемианопсия при огнестрельных ранениях черепа встречается значительно чаще, что связано с различными непосредственными причинами повреждения центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли обеих гемисфер. B ряде случаев к этому приводит локализация ранений затылочной области поблизости от средней линии. Кроме того, двусторонняя гемианопсия может быть вызвана при сквозных ранениях ходом раневого канала или при слепых ранениях наличием внутричерепного инородного тела на стороне, противоположной входному отверстию.
Проекция области жёлтого пятна при полных центральных гемианопсиях на почве огнестрельных ранений часто не сохраняется. Это обусловлено тем, что огнестрельные ранения, как правило, вызывают более обширные разрушения в области заднего полюса затылочной доли, чем инсульты. Кроме того, при огнестрельных ранениях черепа не имеют значения особенности кровоснабжения полюса затылочной доли, которые в основном обеспечивают большую частоту сохранности проекции области жёлтого пятна при центральных гемианопсиях на почве нарушений мозгового кровообращения.
Центральные гемианопсии при огнестрельных ранениях черепа характеризуются большой динамичностью дефектов поля зрения, а также их частичным или полным обратным развитием. Это связано с развитием отёка, кровоизлияний и воспалительных явлений, развивающихся при травме мозга. Обратное развитие этих процессов может способствовать частичному или полному восстановлению дефектов поля зрения. Центральные гемианопсии при заболеваниях мозга в большинстве случаев остаются стационарными.
Более значительная дина- мичность гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа объясняется более резкими реактивными изменениями, чем при сосудистых заболеваниях и опухолях головного мозга.Центральные гемианопсии характеризуются симметрией дефектов поля зрения. Иногда возможна и асимметрия дефектов, При огнестрельных ранениях черепа это бывает значительно чаще, чем при заболеваниях головного мозга. Центральные гемианопсии с асимметрией дефектов поля зрения при огнестрельных ранениях можно разделить на три группы: 1) полные гомонимные гемианопсии с неодинаковым сужением сохранившихся половин поля зрения на обоих глазах; 2) гомонимные гемианопсии с неодинаковыми расположением и размерами выпавших половин поля зрения; 3) развитие абсолютного дефекта поля зрения одного глаза и относительные дефекты в том же участке поля зрения другого глаза. Более резкие изменения обычно бывают в носовых половинах поля зрения. Причина возникновения более резких асимметрий в носовых половинах поля зрения, в меньшей устойчивости и сопротивляемости неперекрещенных волокон центрального нейрона зрительного пути по сравнению с перекрещенными. Неперекрещенные волокна заканчиваются у IVa слоя ганглиозных клеток коры, а перекрещенные — у IVc слоя. Неравномерное поражение этих слоёв коры также является причиной возникновения асимметричных дефектов поля зрения при центральных гемианопсиях.
При ранениях затылочной области иногда могут развиться два болевых феномена: затылочно-тенториальный синдром и симптом «электрического разряда». Затылочно-тенториальный синдром Бурденко — Крамера характеризуется сильными болями в области глаз, сопровождающимися слезотечением и светобоязнью, одновременно имеется ощущение выпирания глаз. Синдром вызван раздражением чувствительных нервов твёрдой мозговой оболочки в задней черепной ямке, а именно возвратной веточки Арнольди из первой ветви тройничного нерва. Интенсивность этого синдрома в первое время после ранения «ожет быть значительной, затем постепенно стихает.
Симптом «электрического разряда» (A.B. Триумфов) наблюдается при огнестрельных ранениях черепа с повреждением оболочек мозга. При наклоне головы возникает ощущение электрического тока, иррадиирующее в конечности. Симптом этот поздний и связан с рубцеванием твёрдой мозговой оболочки. Чаще всего он наблюдается при ранениях затылочной области.При открытой ЧМТ на почве тупых повреждений значительно реже бывают поражения центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, чем при огнестрельных ранениях. Основными причинами, приводящими к таким повреждениям, являются падения с ушибами головы или удары тупыми предметами. B области ранения обычно имеется вдавление кости или образование оскольчатых переломов с повреждением твёрдой мозговой оболочки и мозгового вещества. Повреждение вещества мозга связано с внедрением костных осколков, развитием кровоизлияний и травматического энцефалита. Клиника.центральных гемианопсий при тупой травме черепа не отличается от клиники гемианопсий при огнестрельных ранениях черепа.
При закрытой ЧМТ повреждения центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли связаны со сдавлениями и ушибами головного мозга. Сотрясение головного мозга никогда не приводит к появлению центральной гемианопсии, как и других очаговых симптомов поражения мозга. Центральная гомонимная гемианопсия при закрытой ЧМТ может быть связана не только с анатомическим повреждением центрального нейрона зрительного пути (очаги размозжения головного мозга и паренхиматозные кровоизлияния), но и развиваться на почве отёка мозга и его сдавления. Обратное развитие отёка и сдавления мозга может способствовать частичному или полному восстановлению дефектов поля зрения. B позднем периоде закрытой ЧМТ гомонимные дефекты поля зрения обусловлены только анатомическим повреждением центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли. C этим связано отсутствие динамичности изменений и стойкость дефектов поля зрения в позднем периоде закрытой ЧМТ. Сочетание центральной гомонимной гемианопсии с застойными сосками на глазном дне при закрытой ЧМТ бывает гораздо реже, чем при открытой. Появление таких осложнённых застойных сосков всегда является важным диагностическим симптомом, указывающим на тяжёлое течение закрытой ЧМТ.