Клиническая картина

В развитии ХГН можно выделить несколько этапов.

1. Этап предболезни, который может включать в себя перенесенный ОГН, длительный прием лекарственных препаратов (препараты золота, сульфаниламидные препараты, D-пеницилламин, пенициллин, циклоспорин, рифампицин и др.), предшествующие вакцинации (вакцины против брюшного тифа, паратифа, дифтерии, столбняка, оспы, полиомиелита), наличие аллергических (поллинозы, пищевая аллергия и др.) и онкологических заболеваний.

2. Разгар заболевания. Клинические проявления при ХГН также разнообразны, как и при остром ГН и характеризуются появлением синдромов интоксикации, растяжения почечной капсулы, нефритического, нефротического и гипертонического синдромов, а также рядом внепочечных симптомов (см. раздел острый ГН). Однако, характерной чертой ХГН является чередование периодов обострения и ремиссии. При этом продолжительность ремиссии и степень выраженности обострений могут быть у одного и того же больного различными. В период обострения (особенно выраженного) могут наблюдаться транзиторные признаки нарушения азотвыделительной функции почек. В стадию ремиссии происходит улучшение функций почек и уменьшение (или исчезновение) клинических симптомов. Следует отметить, что наличие и выраженность симптомов ХГН заболевания зависят от его клинической формы (латентная, нефротическая, гематурическая, гипертоническая, смешанная) и морфологического варианта.

Латентная форма ХГН характеризуется наличием изолированного нефритического (мочевого) синдрома (протеинурия не более 1-2 г/сут, микрогематурия с эритроцитарными цилиндрами в осадке мочи). Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), выявляется часто случайно, во время диспансеризации.

Нефротическая форма ХГН характеризуется наличием нефротического синдрома (неселективная протеинурия (более 3 г в сутки), гипоальбуминемии (менее 30 г/л), диспротеинемии (резкое уменьшение концентрации альбуминов в крови и повышение глобулинов), гиперлипидемии (повышение содержания холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов), отеков при нормальном артериальном давлении). Клинически данная форма ХГН, прежде всего, характеризуется появлением отеков вследствие выхода жидкой части крови в ткани при снижении онкотического давления крови из-за гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Отеки могут развиваться постепенно или возникнуть бурно, достигая степени анасарки. Вначале появляются отеки в области век, лица, поясничной области и половых органов, при прогрессировании отмечается распространение отеков на всю подкожную клетчатку и образование транссудатов в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита самочувствие больного ухудшается: появляется вздутие живота, беспричинные поносы, нередко возникает тошнота и рвота после еды. При нарастании гидроторокса и гидроперикарда появляется одышки при физической нагрузке и в покое.

Гипертоническая форма ХГН, для которой характерен синдром артериальной гипертензии, который может предшествовать отекам и изменениям мочи. Повышение артериального давления является обычно следствием периферической вазоконстрикции, первое время оно может носить интермиттирующий характер. Почечный фактор (усиленное образование ренина, задержка в выведении депрессорных веществ) играет существенную роль в его генезе. Гипертония при ХГН отражается на деятельности сердца и всего кровообращения. При физикальном и рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение левого желудочка сердца, а вскоре после этого - и правого (синдром дилатации желудочков сердца).

Гематурическая форма ХГН является следствием синдрома нарушения проницаемости капилляров клубочка характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Однако чаще она выявляется микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более либо когда эритроциты более или менее густо покрывают все поля зрения. Протеинурия же не превышает 1,0 г/л. Механизм появления гематурии объясняется проникновением эритроцитов путем диапедеза через пораженную стенку капилляра, обладающую повышенной проницаемостью.

При сочетании нефротического и гипертонического синдромов диагностируется смешанная форма ХГН. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно, причем клиническая картина НС обычно выражена ярко, а уровень артериального давления повышен значительно. Таким образом, для смешанной формы ХГН характерны признаки НС (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.).

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности трансформации одной клинической формы ГН в другую. Так, при воздействии провоцирующих факторов (респираторно-вирусные инфекции, травма, операция, роды, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем) на фоне латентной формы заболевания может развиться выраженный НС. Возможны случаи развития полной клинико-лабораторной ремиссии НС при ХГН как в результате патогенетической терапии, так и спонтанно. Продолжительность такой ремиссии может составлять от нескольких месяцев до 4-8 лет и повторяться на протяжении всего заболевания от 2 до 4 раз.

В настоящее время доказано, что течение ХГН прежде всего зависит от морфологических изменений почек. В связи с чем следует остановится на особенностях клинической картины при различных морфологических вариантах ХГН.

При ХГН, протекающем с минимальными изменениями клубочков характерно развитие НС с массивной протеинурией, выраженными отёками, анасаркой, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной гиперлипидемией. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями.

У детей младшего возраста «минимальные изменения» наблюдаются в 80-90% всех случаев НС, у 47% взрослых с минимальными изменениями клубочков имеется артериальная гипертензия, у 33% – преходящая микрогематурия, у 96% – гипертриглицеридемия, у 41% – преходящая гиперурикемия.

В редких случаях развивается задержка азотистых шлаков или даже ОПН, в основе которой могут быть тяжёлая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженное спаяние подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжёлый отёк интерстиция, гиперкоагуляция.

СОЭ резко ускорена.

Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая нередко за 1 неделю к исчезновению отёков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако ХПН развивается редко.

Среди осложнений наиболее тяжёлые – гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжёлые инфекции. В прошлом – до применения антибиотиков и глюкокортикоидов – эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. В настоящее время прогноз довольно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше.

ХГН, протекающий с развитием фокально-сегментарного гломерулосклероза - весьма редкий вариант ГН, наблюдается у 5-10% взрослых больных с ХГН. Клинически характеризуется нефротическим синдромом или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией (хотя макрогематурия ред­ка), у половины – с артериальной гипертензией. Наблюдается у 15-20% больных с НС, чаще у детей, у которых ФСГС является наиболее частой причиной стероидрезистентного НС.

Несмотря на умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз неблагоприятный, особенно при наличии нефротического синдрома; это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, довольно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Спонтанные ремиссии крайне редки. У взрослых 5-летняя выжи­ваемость составляет 70-73%. Если вообще у взрослых это весьма редкий вариант нефрита, то среди больных терминальной почечной недостаточностью его доля значительно возрастает. Терминальная почечная недостаточность развивается через 5 лет у 55% больных, не ответивших на терапию при первом поступлении и лишь у 3% ответивших.

ФСГС довольно часто рецидивирует в трансплантате - примерно у 1/4 больных, чаще у детей.

Проблема ФСГС осложняется тем, что такие же морфологические изменения возможны и при других патологических состояниях – при рефлюкс-нефропатии, снижении массы почечной паренхимы (например, в ремнантной почке - после удаления в эксперименте 5/6 функционирующей паренхимы), патологическом ожирении, генетических, метаболических (липиды, глюкоза) нарушениях, действии гемодинамических факторов (артериальная гипертензия, ишемия, гиперфильтрация) и др., что затрудняет своевременную постановку диагноза.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется относительно благоприятным течением (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии. Почечная недостаточность развивается лишь у 50% больных. Факторами, отрицательно влияющими на прогноз, являются следующие: мужской пол, возраст старше 50 лет, выраженный НС, протеинурия более 10 г/сут, артериальная гипертензия, раннее повышение креатинина сыворотки (в первые 3-5 лет), выраженные тубулоинтерстициальные изменения, отсутствие ремиссий (спонтанных или после лечения). Мембранозная ГН рецидивирует в трансплантате примерно у 10% больных, а также может развиться в трансплантате почки de novo.

Для мезангиопролиферативного варианта ХГН клинически характерны протеинурия, гематурия, в части случаев – НС, артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное. В зависимости от класса иммуноглобулинов, преобладающих в клубочковых депозитах, выделяют различные клинико-морфологические варианты. Основное место среди вариантов мезангиопролиферативного ГН занимают ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина ( IgA-нефропатия, болезнь Берже). Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях в первые дни или даже часы болезни, реже после других заболеваний, вакцинации или тяжёлой физической нагрузки. Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертензией, иногда лихорадкой. Эпизоды макрогематурии могут быть с преходящей олигурической ОПН, предположительно вызванной закупоркой канальцев эритроцитарными цилиндрами. В большинстве случаев эти эпизоды проходят бесследно, однако, у некоторых больных, после ОПН функция почек полностью не восстанавливалась. У других пациентов IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 15-50% больных (чаще старшего возраста и/или с микрогематурией) в поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% – артериальная гипертензия. В сыворотке крови у 35-60% больных повышено содержание IgA, преобладают его полимерные формы. Степень повышения IgA не отражает клинического течения болезни и не влияет на прогноз. В сыворотке выявляют также высокие титры IgA-содержащих иммунных комплексов, которые в части случаев содержат AT против бактериальных, вирусных и пищевых антигенов. Комплемент сыворотки обычно в норме. IgA-нефропатия часто рецидивирует в трансплантате, у 50% реципиентов – в течение 2 лет. Однако, при пересадке трупной почки выживаемость трансплантата лучше, чем при других болезнях почек.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит - это вариант ГН с прогрессирующим течением, является весьма редким. Особенностью мезангиокапиллярного ГН является гипокомплементемия со снижением уровня С3- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Гипокомплементемия обусловлена нарушением синтеза и катаболизма комплемента, а также наличием в сыворотке крови особого иммуноглобулина - С3-нефритического фактора, направленного против С3-конвертазы. Мезангиокапиллярный ГН (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипокомплементемией).

Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети. У пожилых встречается редко. Клиническая картина одинакова при всех морфологических вариантах: характерны гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия), выраженная протеинурия и НС (нередко с элементами остронефритического), снижение функции почек. Мезангиокапиллярный ГН является причиной 10% случаев НС у взрослых и 5% у детей. Артериальная гипертензия наблюдается часто, иногда бывает тяжёлой. Сочетание НС с гематурией и гипертензией всегда должно настораживать в отношении возможности мезангиокапиллярного нефрита. Возможна анемия (которая связана с наличием активированного комплемента на поверхности эритроцитов). При II типе развивается своеобразная ретинопатия (диффузные двусторонние симметричные поражения жёлтого цвета). Заболевание нередко начинается с острого нефритического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной протеинурии, отёков и гипертензии; в этом случае ошибочно ставят диагноз острого нефрита. Почти у 1/3 пациентов болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате «полулуний». Из-за частого сочетания мезангиокапиллярного ГН с инфекциями и системными заболеваниями в каждом случае необходим тщательный поиск сопутствующей патологии.

Течение процесса неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит - одна из самых неблагоприятных форм; при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет – у 90% больных. Как особую черту течения мезангиокапиллярного ГН отмечают «ступенчатое» прогрессирование и относительно внезапное ухудшение функции почек у отдельных больных. Клинически плохими прогностическими признаками являются наличие НС, диастолической гипертензии, снижение функции почек и выявление серологических признаков HCV- и HBV-инфекции. Уровень комплемента не имеет прогностического значения. Мезангиокапиллярный ГН, особенно II типа, часто рецидивирует в трансплантате.

3. Исход заболевания. Независимо от клинической формы заболевания и его течения в одних случаях раньше, в других позже заболевание переходит в свою последнюю стадию – стадию хронической почечной недостаточности с последующим развитием азотемической уремии.