Системные биопсихосоциальные модели психической патологии в современной психиатрии и клинической психологии.

Понятие болезни в современной медицине: отказ от линеальных причинно-следственных связей

В современной медицине понятие «болезнь» претерпело очень большие изменения по сравнению с моделью инфекционной болезни Р.

Критика биологического и социалогического редукционизма

В современной психиатрии, а также клинической психологии биологический, социологический и психологический редукцио­низм сменяется осознанием необходимости целостного комплекс­ного подхода к проблеме психических расстройств.

Холистиче­ский, всеохватывающий, мультифакторный теоретический подход необходим для науки о человеческом здоровье и болезнях, а зна­чит, и для психиатрии.

Общая характеристика современных представлений о психологических и социальных факторах психических расстройств

Психическое расстройство — это пси­хологический конструкт для определения комплексного феноме­на, который используется в различных социальных контекстах. Таким образом, данный конструкт не является независимым от социальных оценок и конвенций, а подвергается модификации в рамках медицинского, юридического, политического и общекультурного контекстов. Не существует естественных, природных критериев разделения психической нормы и патологии. Они за­висят от статистических, социальных, идеальных и функциональ­ных критериев, касающихся проявлений и структуры психических процессов; их можно обозначить как конвенции, в основе которых лежат научно обоснованные и социокультурные нормы.

Важнейшими достижениями в разработке проблемы психиче­ской патологии на современной этапе можно считать все большее признание методологии системного подхода, тенденцию к син­тезу различных частичных научных проекций, за которыми стоят знания и практика разных специалистов (психиатров, психологов, социологов).

Понятие психической болезни является порождением развития культуры и общества в связи с необходимостью решать экономические, социальные и нравственные проблемы, которые возни­кали в связи с наличием душевно страдающих или выпадающих из общественного уклада людей.

Системная биопсихосоциальная модель Энгеля

Джордж Энгель - биопсихосоциальная модель - это динамическое единство, включающее различные подструкту­ры, находящиеся в процессе постоян­ного изменения и взаимного влияния. Эти подструктуры имеют иерархиче­скую организацию, в основании ко­торой лежат физикальные подсисте­мы (частицы и атомы), а далее следу­ют — органические подсистемы (в виде клеток, органов и систем орга­нов), личностные подсистемы (в виде переживаний и поведения лич­ности), культурные и общественные подсистемы. Каждая Подсистема функционирует по собственным законам и поэтому для анализа феноменов каждого уровня необходимы специфические и адек­ватные этому уровню средства. Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непосредственном и постоянном контакте и взаимно влияют друг на друга, что выражается в по­стоянном взаимодействии органических, психологических и со­циокультурных факторов. В их взаимовлиянии не существует простых линейных причинно-следственных связей: все причин­ные связи комплексные и сложные.

Реализация принципов систем­ного подхода в разработке проблемы нормы и патологии Дж.Энгелем привела к созданию так называемых биопсихосоциальных моделей различных расстройств. Эти модели стали основой ком­плексных подходов к изучению и лечению психических рас­стройств.

В рамках этих моделей снимается вопрос о том, какие факто­ры главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодейст­вия.

Диатез-стрессовые модели психических расстройств

Многие современные биопсихосоциальные модели опираются на теорию стресса как основу для системного объединения раз­личных факторов. Это синтетические модели, получившие на­звание диатез-стрессовых. В рамках этих моделей выделяются факторы, предрасполагающие к болезни (факторы «диатеза» или уязвимости, риска) и факторы, провоцирующие болезнь (факторы-стрессоры).

Понятие биологического диатеза

Биологические факторы

Они связаны между собой в определенную систе­му.

Генетические факторы исследуются при выявлении роли наследственности в происхождении тех или иных заболеваний.

Наличие у инди­вида определенного аллеля (одного из парных генов) может по­вышать риск заболевания, но болезнь не является неизбежным следствием определенного генотипа. Поэтому говорят об экс­прессии генов — изменчивости их фенотипического выражения. Современные авторы все чаще пишут о том, что экспрессия генов во многом определяется воздействиями окружающей среды, в том числе особенностями интерперсональных отношений. Также по­казано, что генетические влияния на психические нарушения осуществляются полигенно — через совместное действие многих снов. Эти гены могут приводить к анатомическим и биохимиче­ским нарушениям, а также к нарушениям реактивности нервной системы.

Для изучения роли генетических факторов в психической патологии широко используется генеалогический метод — исследования родственников разной степени родства с целью выявления связимежду степенью родства и частотой встречаемости заболевания. Более надежным методом, тестирующим роль генетических факторов является близнецовый метод. Он основан на сравнении монозиготных и дизиготных близнецовых пар в плане наличия у них той или иной психической патологии.

Важные данные о вкладе генетических факторов дают иссле­дования приемных детей, при рождении разлученных с больны­ми родителями или, наоборот, усыновленных больными родите­лями.

Несмотря на раздельное воспитание, у близнецов или обычных сиблингов отмечается значительное сходство в психических нарушениях, это может быть достаточно надежно связано с генетическим фактором.

Конституциональные факторы

Под конститу­цией понимаются врожденные или очень рано приобретенные физические и психические особенности. Термин конституцио­нальная предрасположенность используется для обозначения суммы негативных характеристик, которые являются факторами диатеза или риска по развитию того или иного психического рас­стройства.

Многие генетические влияния опосредствованы биохимиче­скими процессами (факторами).

Биохимия помогает понять функции нервной, гормональной и иммунной систем при различных психических расстройствах. Особенно большое значение для понимания биологических ме­ханизмов психических расстройств в последнее время приобрела нейротрансмиттерная биохимия. Нейротрансмиттеры — веще­ства, регулирующие работу нервной системы. Они синтезируют­ся в нервных клетках и высвобождаются их аксонными оконча­ниями в синаптическую щель, где выполняют функцию стимуля­ции рецепторов, принимающих сигнал.

После передачи сигнала происходит распад нейротрансмиттеров, а также их частичный обратный захват пресинаптической мембраной. Обратный захват — важный механизм инактивации клеток после передачи сигнала. К наиболее важным нейротрансмиттерам относятся так называемые биогенные амины — дофа­мин, норадреналин, серотанин, а также аминокислоты, в первую очередь глютоминовая кислота и гамма-амино-масляная кислота. Нарушения трансмиттерного обмена (например, слишком бы­стрый обратный захват нейротрансмиттеров в синаптической щели, который ведет к снижению их концетрации) обнаружены при многих психических расстройствах, а существующие психо­тропные средства направлены на нормализацию трансмиттерной функции ЦНС.

Последние иссле­дования показывают, что в основе разных расстройств лежат до­вольно сложные нарушения трансмиттерного обмена, несводимые к дисбалансу отдельных трансмиттеров. Большую роль в психи­ческой патологии играют тесно связанные с нейрохимией мозга гормональная и иммунная системы.

Важна роль таких факторов, как хо­роший физический уход, правильное кормление, а также доста­точная физическая стимуляция для нормального психического развития. Физическая депривация, как правило, приводит к раз­личным задержкам развития. Последствия физической депривации в раннем детстве с трудом поддаются компенсации в даль­нейшем развитии.

Понятие психологического диатеза

Психологические факторы

Личностные (ценности, установки, смыслы, мотивы), когнитивные (процессы памяти, внимания, мышления), аффек­тивные (процессы переживания, способы эмоционального реа­гирования) поведенческие (поведенческие реакции, навыки, стратегии).

К личностным факторам относятся мотивы, потребности, ценности, смыслы, установки, убеждения, личностные черты. Они могут способствовать или препятствовать успешной адапта­ции человека, его способности справляться с различными требо­ваниями жизни.

Патогенную роль кон­фликта различных ценностей и мотивов подчеркивали многие представители психодинамической традиции, начиная с З.Фрей­да. В социальном психоанализе К.Хорни конфликту христианских ценностей любви к ближнему и ценностей личного успеха и пре­восходства приписывается центральная роль в неврозах совре­менного человека.

В современной когнитивной психологии и психотерапии про­ведены исследования, доказывающие важную роль системы убеж­дений человека в его психическом здоровье.

В отечественных исследованиях шизофрении было показано, что у этих пациентов снижается социальная направленность лич­ности — направленность на другого человека. Были также описа­ны изменения мотивационной сферы при различных психических расстройствах, которые показали, что при психической патологии происходит обеднение мотивационной сферы, нарушается иерар­хия мотивов.

Когнитивные факторы - способы переработки информации человеком могут быть более или менее эффективными, разрабатываются модели психической патологии, в которых во главу угла ставятся нарушения переработки информации. Так, на основе этих моделей исследователи выявляют специфические нарушения внимания при шизофрении, связан­ные с трудностями селектирования (вычленения) нужной инфор­мации в общем ее потоке. В настоящее время описаны когнитивные стили или способы переработки информации, характерные для разных форм психи­ческой патологии.

Важность аффективных факторов в психической патологии представляется особенно очевидной. В классическом психоана­лизе в качестве важнейшего механизма психической патологии описывается вытеснение аффектов в бессознательное. В рамках психанализа возникает также концепция алекситимии — особого типа организации эмоциональной сферы, при котором нарушена способность человека к осознанию и вербализации собственных эмоций.

В рамках экзистенциально-гуманистической традиции еще К. Роджерс подчеркивал важность адекватного осознания своего эмоционального опыта, так как неосознанные и вытесненные эмоции ведут к формированию ложной Я-концепции и становят­см источником патологических симптомов.

В рамках теории черт Г.Айзенка доказана непосредственная связь психического здоровья и такой личностной черты, как ней­ротизм, тесно связанной со стилем эмоционального реагирова­ния.

Поведенческие факторы акцентировались в бихевиоральных моделях психической патологии, которые рассматри­вают психические расстройства как результат дефицита конструк­тивных навыков и формирование патологических поведенческих реакций в результате неадекватных средовых влияний (Селигмен – выученная беспомощность).

В современных исследованиях показана важность конструк­тивных поведенческих стратегий при решении различных про­блем, неконструктивные же стратегии (уход отрешения проблемы, неумение обратиться за помощью, расчленить проблемы на со­ставные части и решать их последовательно и т.п.) могут способ­ствовать возникновению различных патологических симптомов.

Социокультурные факторы

Попыткой максимально пол­ной систематизации социокультуральных факторов является мо­дель, предложенная У. Бронфенбреннером, который включил в нее следующие типы социальных систем:

1. Микросистема, под которой понимается конкретное жиз­ненное пространство человека с вполне определенными про­странственными, временными и интерперсональными характе­ристиками, например: дом, школа, рабочее место.

2. Мезосистема, которая охватывает все важнейшие микро­системы и представляет собой типичные социальные системы и институты, в которые человек вовлечен в данный период своей жизни.

3. Экзосистема представляет собой формальные и нефор­мальные структуры, в которые человек вовлечен не непосред­ственно, но которые оказывают влияние на его жизнь, например: система профессионального трудоустройства, особенности про­живания с соседями, СМИ и т.д.

4. Макросистема перекрывает все упомянутые уровни и включает законы, правила, предписания экономической, поли­тической, социальной и педагогической систем данной культуры. Она также включает неформальные законы и правила, регули­рующие повседневную жизнь.

К микросоциальным факторам относится система межлич­ностных отношений и связанные с ними негативные нагрузки и поддерживающие позитивные влияния.

1970 г. Концепция социальной поддержки - позитивные социальные связи являются важным источником психического здоровья и способности успешно справ­ляться с различными негативными влияниями.

В рамках системы микросоциальных факторов особая роль принадлежит семейным факторам, к которым относятся особен­ности организации жизни семьи, стиль родительского воспитания, эмоционального взаимодействия и т.д. (исследования Брауна – влияние семьи на течение шизофрении).

1950 г. Исследования - важное влияние макросоциальных факторов на распространение и течение психических заболеваний. Влияние культуральных и социоэкономических факторов на характер и распространенность психических расстройств. Так, известный американский иссле­дователь социальных факторов Дж. Кассел в 1950-х гг. писал, что при условии предоставления ему соответствующих средств для исследования он мог бы продемонстрировать рост случаев ши­зофрении, туберкулеза и суицидов в социально неблагополучных областях штата, где он проживал. Он подчеркивал роль неблаго­приятных социальных факторов в происхождении всех трех за­болеваний и предлагал дать этому триумвирату болезней общее название «шизотуберсайд».

Биопсихосоциалъные модели — важный шаг на пути преодо­ления биологического, психологического и социологического ре­дукционизма в подходе к комплексной проблеме психического здоровья человека. Однако это лишь первый шаг в направлении создания системных моделей.

Определение психического расстройства (Карсон, Батчер, Минека)

«Мы определяем поведение как анормальное, как проявление психи­ческого расстройства, если оно является устойчивым и в значи­тельной мере противодействующим продолжительному благопо­лучию индивида и (или) того человеческого сообщества, членом которого он состоит».

Модель шизофрении Л. Чомпи, как пример биопсихосоциальной модели психического расстройства

По мнению Л. Чомпи современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с крепелиновской биологической моделью прогрессирующего органически обусловленного заболевания. Накопленные знания свидетельствуют о том, что в развитии заболевания большую роль играютличностные, социальные и, конечно, конституциональные и соматические факторы.

"С одной стороны генетические, органические и биохимические, с другой стороны - психологические и социальные комплексы факторов в различных комбинациях ведут к формированию преморбидно уязвимых личностей, склонных чрезмерно сильно реагировать на различные нагрузки напряжением, страхом, растерянностью, нарушениями мышления, переживаниями дереализации и деперсонализации вплоть до бреда и галлюцинаций. После одного или нескольких острых психотических эпизодов дальнейшее развитие, видимо, определяется взаимодействием личностных особенностей и психо-социальных факторов. При этом возможно огромное разнообразие течения от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и тяжелейшей хронификации."

Чомпи считает, что комбинация генетических, соматических (особенности нейрохимии, влияющие на характер нервной регуляции) и психосоциальных факторов (в частности, таких как семейный коммуникативный стиль) ведут к преморбидной уязвимости относительно болезни (vulnerability) или диатезу в виде нарушения процесса переработки информации. На фоне любых неспецифических стрессов и перегрузок преморбидная уязвимость может приводить к психотической декомпенсации. При этом исход и течение болезни во многом зависят от комплекса психосоциальных факторов. Трехфазная мультифакториальная модель Л. Чомпи:

генетические влияния психосоциальные влияния

1.Фаза

конституция семейный коммуникативный стиль

сензитивность привитая система взаимоотношений

реактивность механизмы совладания

врожденная уязвимость

2.Фаза нарушения процесса переработки информации

неспецифический стресс (life-events)

острая психотическая декомпенсация

психосоциальные влияния

ремиссия

3.Фаза приступы

хронификация

Модель Чомпи представляет собой лишь одни из вариантов диатез-стрессовых моделей шизофрении. Согласно диатез-стрессовым моделям у людей может иметь место биологическая (в виде особенностей нервной системы) и психологическая (в виде особенностей когнитивных процессов или личности) уязвимость к тем или иным расстройствам. Неспецифический стресс в виде различного рода перегрузок и социальных факторов может способствовать проявлению этого диатеза и манифистации болезни. Известно, что шизофрениячасто манифистирует в юношеском возрасте у лиц с особым складом конституции и характера (чаще всего так называемых шизоидных личностей) при необходимости кардинальной перестройки образа жизни (смена места учебы или выход на работу, смена окружающей среды и образа жизни). Для течения заболевания имеет принципиальное значение, удается ли предотвратить крушение социальной сети больного, получает ли он достаточно поддержки, не возникает ли дополнительных стрессоров в семье, на работе и т.д.

Изначально существует некая почва, предрасположенность к болезни, формирующаяся под воздействием генетических, биохимических, социальных, семейных и других факторов. Эта предрасположенность заключается в уязвимости индивидуумов по отношению к определенного рода внешним воздействиям — стрессорам, в качестве которых чаще всего выступают острые жизненные ситуации. Если число неблагоприятных воздействий достигает критической величины, происходит манифестация заболевания.

Центральное место процессам переработки информации отводится также в модели Чомпи.Когнитивная модель уязвимости подтверждается эмпирическими исследованиями так называемых групп риска. В ходе этих исследований было установлено, что нарушения процесса переработки информации наряду с нарушениями моторики и аффективного контроля являются фактором риска заболевания.

4.