ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

Позаматковою, або ектопічною, називається вагітність, яка настає внас­лідок імплантації плідного яйця поза межами порожнини матки.

Позаматкова вагітність — одне із найбільш серйозних гінекологічних захворювань, оскільки переривання її супроводжується значною внут­рішньочеревною кровотечею і вимагає надання невідкладної допомоги.

Етіологія. Серед причин, що призводять до порушення транспорту­вання яйцеклітини, а відтак до позаматкової вагітності, основними є ана­томічні зміни в тканинах маткових труб, що виникають внаслідок запаль­них процесів. Запалення слизової оболонки, її набряк та наявність запаль­ного ексудату в гострій та хронічній фазі спричиняють зміни функції мат­кових труб, пов’язані з утворенням зрощень, спайок, перегинів труби, закриття її ампулярного кінця. Ураження м’язової оболонки та зміни іннер­вації труб призводять до порушення їх перистальтики і затримки просу­вання заплідненого яйця. Значні анатомічні зміни в стінці труби або в на­вколишніх тканинах спричиняють перенесені аборти, оперативні втручання на органах малого таза. Позаматкова вагітність часто трапляється в жінок з генітальним інфантилізмом (звивисті та тонкі труби уповільнюють про­сування яйцеклітини), ендометріозом, пухлинами матки та її придатків. Підвищують ризик ектопічної вагітності застосування внутрішньомат- кових контрацептивів, а також допоміжні репродуктивні технології. Є наукові дані про те, що токсичний вплив ексудату в трубі при хронічному її запаленні призводить до прискореного дозрівання трофобласта, тому активізуються протеолітичні ферменти і імплантація настає до надходження плідного яйця у матку. При сповільненому розвитку трофобласта яйце імплантується в нижніх відділах матки (передлежання плаценти) або поза межами порожнини матки у її шийці (шийкова вагітність).

Класифікація позаматкової вагітності. Залежно від того, де імплан­тувалось плідне яйце, розрізняють: трубну вагітність, яєчникову вагіт­ність, черевну вагітність, вагітність у рудиментарному розі матки, а також інтралігаментарну (між листками широкої зв’язки матки) та шийкову вагітність.

У переважній більшості випадків (98,5%) трапляється трубна вагіт­ність: інтерстиціальна — в інтерстиціальній частині труби, істмічна — у перешийку і ампулярна — в ампулярній частині (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Локалізація плідного яйця при позаматковій вагітності: 1 — черевна, 2 — трубна: 2а — інтерстиціальна; 26 — істмічна; 2в — ампулярна; 3 — яєчникова: За — у порожнині фолікула;

36 — на поверхні яєчника; 4 — інтралігаментарна; 5 — шийкова

За клінічним перебігом розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність та порушену (трубний аборт, розрив маткової труби, завмерла вагітність). Переривання позаматкової вагітності буває за типом трубного аборту та за типом розриву маткової труби (рис. 9.2-9.5).

Перебіг позаматкової вагітності Після імплантації плідного яйця в організмі жінки розпочинаються зміни, притаманні нормальній матковій вагітності: в яєчнику розвивається жовте тіло вагітності, у матці утворюється децидуальна оболонка, під впливом гормонів, що продукує яєчник, матка розм’якшується та збільшується в розмірах, як і має бути при вагітності. Виробляється хоріонічний гонадотропін, який можна виявити відповідни­ми дослідженнями, тест на вагітність — позитивний. У жінки є ознаки ва­гітності: нудота, зміни апетиту тощо.

Плідне яйце, що імплантувалося в ендосальпінксі, проходить ті самі стадії розвитку, що й за маткової вагітності. Утворюються ворсини хоріо­на, вони вростають спочатку в слизову оболонку труби, потім, не знаходя­чи достатніх умов для розвитку, у її м’язову стінку. У міру збільшення плі­дного яйця стінки труби розтягуються. Ворсини хоріона, проростаючи все глибше й глибше, викликають її руйнування, утворюється шар фібриноїд- ного некрозу. За образним висловом Werth, «плідне яйце риє собі в стінці труби не тільки гніздо, а й могилу». Стінка маткової труби не може створи­ти плодові сприятливих умов для розвитку, тому в межах 4—7 тижнів відбу­вається переривання позаматкової вагітності.

Трубна вагітність переривається за типом розриву маткової труби або за типом трубного викидня, залежно від того, у який спосіб плідне яйце виходить у черевну порожнину. При розриві маткової труби руйнування її стінки відбувається не внаслідок механічного її розтягнення і розриву, а швидше внаслідок роз’їдання ворсинами хоріона. При перериванні за ти­пом трубного викидня відбувається відшарування плідного яйця від стінок труби та його зганяння в черевну порожнину через ампулярний кінець.

Прогресуюча позаматкова вагітність

До появи ознак переривання ектопічну вагітність діагностують порівня­но рідко. Важкість діагностики пов’язана з тим, що жодних симптомів, які відрізняли б її від маткової вагітності, немає. Іноді жінок турбують больові відчуття внизу живота. При бімануальному дослідженні можна пропаль- пувати збільшену трубу, але це не завжди вдається, оскільки лише на кінець другого місяця вона досягає розмірів курячого яйця, а м’якоеластична кон­систенція утвору не дає можливості чітко його пальпувати.

Диференціальну діагностику прогресуючої позаматкової вагітності проводять із матковою вагітністю ранніх термінів, кістою, кістомою яєчни­ка, гідросальпінксом. При кістомі яєчника збоку від матки так само, як і при прогресуючій трубній вагітності, пальпується еластичний утвір, проте матка при цьому не збільшена, реакція на хоріонічний гонадотропін (XT) негативна. Затримки менструації немає. При гідросальпінксі в ділянці при­датків також визначають ковбасоподібний еластичний утвір, матка не збільше­на, на затримку менструації жінка не вказує, реакція на XT негативна.

Утруднення в діагностиці виникають тому, що за рахунок розвитку де- цидуальної оболонки та гіпертрофії м’язових волокон деякий час продов­жує збільшуватись матка, проте не відповідає розмірам, очікуваним для даного терміну вагітності.

Тести для визначення хоріонічного гонадотропіну в таких випадках дають можливість констатувати наявність вагітності, не даючи відповіді на питання про її локалізацію.

Рис. 9.2. Прогресуюча позаматкова вагітність в ампулярній частині труби

Відразу ж після прийняття в стаціонар такій пацієнтці необхідно ви­значити групу крові, а також резус-фактор.

Трубний аборт

Клініка. При трубному аборті відбувається відшарування плідного яйця від стінки труби і вигнання його в черевну порожнину (рис. 9.3). Клініка трубного аборту проявляється переймоподібним болем, що локалізується в одній із здухвинних ділянок та іррадіює в стегно, пряму кишку, крижі. Іноді виникає біль у надключичній ділянці — френікус-симптом. Якщо плідне яйце виганяється із труби відразу, це іноді супроводжується досить знач­ною крововтратою, запамороченням і непритомністю. Іноді відшарування плідного яйця на деякий час припиняється, біль перестає турбувати, проте невдовзі відновлюється. Це може повторюватися кілька разів, тоді трубний аборт триває довго. Кров, що виливається з труби, накопичується в матково- прямокишковому просторі і викликає відчуття тиску на пряму кишку.

Рис. 9.3. Трубний викидень

Виділення із зовнішніх статевих органів мають «мажучий» характер, бувають бурого або коричневого кольору. Іноді виходять клапті децидуаль- ної оболонки, а деколи вона виходить цілком, нагадуючи собою відбиток порожнини матки.

Діагностика. Діагноз трубного аборту встановити не завжди легко. Велике значення має ретельно зібраний анамнез. Присутні сумнівні та імовірні ознаки вагітності. Відзначається анемія, при інтенсивній крово­втраті знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс. Живіт здутий, участь його в акті дихання обмежена. У бокових відділах живота визна­чається притуплення перкуторного звуку, при пальпації — симптоми под­разнення очеревини.

При огляді дзеркалами виявляють ціаноз слизової оболонки піхви і ший­ки матки, характерні описані вище виділення. Бімануальним дослідженням можна виявити таке: матка збільшена, проте не відповідає терміну затримки менструації, ділянка перешийка розм’якшена, рухи шийкою болючі. У ділянці придатків з одного боку можна пальпувати утвір еластичної консистенції з нечіткими контурами. Заднє склепіння згладжене або навіть випнуте.

Диференціальна діагностика трубного аборту. У тих випадках, коли немає значної внутрішньочеревної кровотечі, трубний аборт слід диферен­ціювати з матковим абортом у ранньому терміні, загостренням сальпінго- офориту, дисфункціональною матковою кровотечею, перекрутом ніжки кіс­тами.

При матковому аборті постійний переймоподібний біль, що іррадіює в крижову ділянку, виділення кров’янисті, яскраво- або темно-червоного кольору.

При трубному аборті біль періодичний, переймоподібний, нерідко суп­роводжується запамороченням, іррадіює у пряму кишку.

Перкусією виявляють притуплення звуку в бокових ділянках живота при позаматковій вагітності та тимпаніт при матковому аборті.

Виділення із вагіни при трубному аборті з’являються після нападу болю, темні, незначні, при матковому виділення яскраві, значні.

Загальний стан жінки при трубному аборті не відповідає зовнішній крововтраті, тоді як при матковому — відповідає.

Бімануальне дослідження при трубному аборті дає можливість вияви­ти поряд з маткою утвір, матка не відповідає терміну вагітності, тоді як при матковому аборті величина матки відповідає терміну вагітності, придатки не змінені.

Від запального процесу придатків матки трубний аборт відрізняється насамперед тим, шо при запальному процесі немає затримки менструації, реакція на ХГ негативна.

Біль при цьому захворюванні, на відміну від трубного аборту, найчасті­ше виникає поступово, втрати свідомості не буває. Характер болю не пе­реймоподібний, а постійний.

При трубному аборті підвищення температури до субфебрильної спо­стерігається лише при тривалому перебігу аборту, тоді як при гострому запаленні придатків матки температура в більшості випадків підвищена.

Певна крововтрата при трубному аборті призводить до зниження AT, при запальному процесі AT нормальний. Пульс при аборті прискорений, температура підвищується рідко.

У випадку трубного аборту живіт дещо здутий, але м’який, болючий при пальпації більше з одного боку, у бокових відділах при перкусії спосте­рігається притуплення перкуторного звуку. При запальному процесі обсте­ження живота дає подібну симптоматику, проте немає притуплення перку­торного звуку.

Кров’янисті виділення при запальних процесах придатків матки бува­ють не завжди, а якщо є, то, на відміну від виділень при трубному аборті, вони яскраві, іноді з домішками гною.

При бімануальному дослідженні збільшення матки, пальпація збільше­них, з нечіткими контурами придатків з одного боку свідчить швидше про трубний аборт, ніж про запалення придатків, при якому матка не збільше­на, а придатки частіше пальпуються збільшеними з обох боків. Нерідко при трубному аборті знаходять нависання заднього склепіння.

Незважаючи на багато відмінностей, які дають можливість провести диференціальну діагностику між трубним абортом і запальним процесом придатків матки, іноді це зробити важко. Важливим у таких випадках є УЗД і, особливо, пункція заднього склепіння. У випадку трубного аборту при пункції отримують кров, а при запальних процесах — серозну рідину або гній.

Якщо діагноз уточнити не вдалось, а загальний стан жінки дозволяє, проводять протизапальну і гемостатичну терапію протягом 5-7 днів із ре­тельним клінічним спостереженням. При трубному аборті всі явища (біль переймоподібного характеру, кров’янисті виділення) наростають, збільшу­ється утвір у ділянці придатків матки, а при запальному процесі настає по­кращання.

Із перекрутом ніжки кістоми трубний аборт диференціюють на ос­нові того, що при перекруті ніжки кістоми немає затримки менструації, відсутні інші ознаки вагітності, негативна реакція на хоріонічний гонадо- тропін, відсутні кров’янисті виділення, а також ознаки внутрішньої крово­течі. Пальпацією живота при перекруті ніжки кістоми виявляють симпто­ми подразнення очеревини. Із додаткових методів використовують УЗД, іноді ендоскопію.

Диференціальна діагностика між трубним абортом та апендици­том. При апендициті хвора не вказує на затримку менструації, немає ознак вагітності. При трубному викидні біль періодичний, переймоподібний, з однобічною локалізацією. При апендициті він виникає спочатку в епігастрії, а пізніше локалізується у правій здухвинній ділянці, супроводжується ну­дотою, блюванням, що при трубному аборті буває рідко. Відсутні кров’я­нисті виділення та ознаки внутрішньої кровотечі. Пальпація живота при гострому апендициті виявляє виражене напруження передньої черевної стінки, тоді як при трубному аборті воно незначне, а нерідко зовсім відсутнє. Наявність симптомів Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга свідчить на користь го­строго апендициту, а френікус-симптом при цьому відсутній. При біману- альному дослідженні в разі гострого апендициту матка і придатки не збільшені. Якщо від початку захворювання пройшов тривалий час, їх не завжди вдається пальпувати через подразнення тазової очеревини. Інфільт­рат пальпується вище, через вагіну, зазвичай, не досягається.

Аналіз крові при апендициті виявляє лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, анемії немає, тоді як при трубному аборті картина крові характерна для анемії. Зрештою, діагностичним критерієм може бути пункція заднього склепіння.

Коли чітку диференціацію провести неможливо, необхідно робити ла­паротомію.

Розрив труби

Клініка. Розрив труби (рис. 9.4) частіше розвивається в тому випадку, коли вагітність локалізується в істмічному чи інтерстиціальному її відділі. Клі­нічна картина проявляється вираженою внутрішньою кровотечею, шоком, гострою анемією.

Захворювання розпочинається після затримки менструації з появи різкого болю внизу живота, який з’являється раптово, локалізується у здухвинній ділянці чи внизу живота, іррадіює у пряму кишку, крижі. Цей біль супрово­джується короткочасною непритомністю, після цього хвора залишається мля­вою, адинамічною. При спробі встати вона може повторно знепритомніти.

У хворої наявні всі ознаки внутрішньої кровотечі: різка блідість, холод­ний піт, похолодання нижніх кінцівок, частий, слабкого наповнення, іноді ниткоподібний пульс. Помітне здуття живота, участь його в акті дихання різко обмежена. У бокових відділах живота відзначається притуплення пер­куторного звуку. Пальпація живота різко болюча, наявний симптом Щоткі- на-Блюмберга.

Рис. 9.4. Розрив труби

Діагностика. Під час огляду дзеркалами знаходять ціаноз слизової оболонки вагіни, кров’янисті виділення бувають, але не завжди, мають тем­ний колір, нерідко характеру кавової гущі.

При бімануальному дослідженні завжди різко болюче зміщення ший­ки матки, виявляється нависання і різка болючість заднього склепіння. Тіло матки збільшене незначно, а збоку від неї можна пропальпувати болючий утвір з нечіткими контурами, іноді пульсуючий. Слід пам’ятати, що матку та придатки пальпувати не завжди вдається через різку болючість гінеко­логічного дослідження.

При тривалому перебуванні крові в черевній порожнині відбувається її часткове всмоктування і трансформований білірубін відкладається в кліти­нах шкіри. Тому виникають такі ознаки:

• симптом Гофштетера — наявність синьо-зеленого або синьо-чорно­го забарвлення шкіри в ділянці пупка;

• симптом Кушталова — шафранове (жовте) забарвлення шкіри долонь та підошов, особливо у ділянці пальців.

При розриві труби майже завжди наявна виражена картина внутріш­ньої кровотечі, яскрава симптоматика, тому, ретельно зібравши анамнез, лікар відразу може встановити діагноз. Проте інтенсивність внутрішньої кровотечі залежить від індивідуального розміщення судин, що живлять тру­бу, і деякі хворі після її розриву, незважаючи на біль у животі, запаморочен­ня, можуть не відразу звернутися до лікаря. Разом з тим, відсутність вира­женої симптоматики може ввести лікаря в оману. Хвороба прогресує, до­помога відкладається. Тому для підтвердження діагнозу перерваної поза­маткової вагітності обов’язково слід робити пункцію заднього склепіння, при якій отримують кров. Проте необхідно пам’ятати, що у 10-15% випад­ків пункція не підтверджує діагнозу. У такому випадку, якщо загальний стан хворої дозволяє, проводять ендоскопічне дослідження.

Підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що діагностика по­заматкової вагітності може бути або дуже простою (при типовому перебі­гові захворювання за типом розриву маткової труби), або надзичайно склад­ною, зокрема при трубному викидні, який називають «королем діагностич­них помилок».

Слід засвоїти чіткий діагностичний алгоритм щодо хворих із підозрою на позаматкову вагітність та певну клінічну тактику ведення.

Клінічні ознаки.

1. Ознаки вагітності: затримка менструацій; потовщення молочних залоз; зміна смакових, нюхових та інших відчуттів, характерних для вагіт­ності; ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.); позитивні іму­нологічні реакції на вагітність (β-XΓJI у сироватці крові та сечі).

2. Порушення менструального циклу — мажучі, кров’янисті виділення зі статевих шляхів після затримки менструацій, з початком наступної менст­руації, до настання очікуваної менструації.

3. Больовий синдром: односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота; раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота; перитонеальні симптоми в нижньому відділі живота, різного ступеня вира- женості; іррадіація болю у пряму кишку, ділянку промежини та крижі.

4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (уразі порушеної позаматкової вагітності): притуплення перкуторного звуку у флангах живота; позитивні симптом Герцфельда (позив до сечовипускання, що виникає у момент роз­риву труби) та симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м’язового напруження в нижніх відділах живота); у горизонтальному положенні хворої позитивний дво­сторонній френікус-симптом, а у вертикальному — запаморочення, втрата свідомості; у разі значного гемоперитонеума — симптом Щоткіна-Блюм- берга; прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гемато­криту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разі порушеної позаматкової вагіт­ності): слабкість, запаморочення, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення; нудота, рефлекторне блювання; метеоризм, од­нократна діарея.

Дані гінекологічного обстеження:

• блідість та ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;

• розміри матки менші від очікуваних за терміном вагітності;

• одностороннє збільшення та болючість придатків матки;

• нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);

• різка болючість заднього склепіння піхви («крик Дугласа»);

• м’яка консистенція шийки матки;

• болючість при зміщенні шийки матки;

• позитивний симптом Промтова — при спробі змістити матку догори пальцями, введеними у піхву та пряму кишку, хвора бідчуває різкий біль. При апендициті дослідження через пряму кишку викликає біль у ділянці дугласового простору;

• позитивний симптом Гофмана — зміщення матки у протилежний від ураженої труби бік. Під час дослідження матка легко стає в нормальне положення, а після припинення дослідження повертається в попереднє положення;

• позитивний симптом Ландау—сильна болючість при введенні в піхву дзеркал або пальців.

Специфічне лабораторне обстеження: якісний або кількісний тест наХГЛ.

Інструментальні методи обстеження.

УЗД: відсутність плодового яйця в порожнині матки; візуалізація ембрі­она поза порожниною матки; виявлення утвору неоднорідної структури в ділянці проекції маткових труб; значна кількість вільної рідини в дугласо- вому просторі.

Лапароскопія — візуальне встановлення позаматкової вагітності у ви­гляді: ретортоподібного потовщення маткової труби багряно-синюшного кольору; розриву маткової труби; кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби; наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згустків або в рідкому стані; наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки: відсутність у вишкребі елементів плідного яйця; наявність у вишкребі децидуальної тканини. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.

У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки в збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочерев­ної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клі­нічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень ХГЛ у сироватці крові.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові — одна з ознак позаматкової вагітності. У разі клініч­них ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться—затримка часу початку лапаротомії.

Рідкісні форми позаматкової вагітності

До форм позаматкової вагітності, що трапляються рідко, належать: яєчникова вагітність, інтралігаментарна вагітність, черевна вагітність, ший­кова вагітність та вагітність у рудиментарному розі матки.

Яєчникова вагітність. Розвивається в разі запліднення яйцеклітини в порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1 % усіх позаматкових вагітностей і посідає друге місце за частотою після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику виникнення цього варіанту позамат­кової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика. Клінічні ознаки такі самі, як і за трубної вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково діагностують апоплексію яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого таза, особливо трансва- гінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в ділянці яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

• маткова труба на ураженій стороні незмінена ;

• плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

• плодове яйце з’єднане з маткою власною зв’язкою яєчника;

• серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування. Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиноподібну резекцію яєчника. У разі значного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріоектомію.

Шийкова вагітність — це один з рідкісних та складних варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася в каналі шийки матки.

Діагностика.

Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.

!.Огляд шийки матки в дзеркалах. Візуалізація ціанотичної бочко­подібної шийки матки.

3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».

4. Ультразвукове дослідження органів малого таза. Ультразвукові ознаки шийкової вагітності: відсутність плідного яйця в порожнині матки; гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина); неоднорідність біо­метрія; матка у вигляді піскового годинника; розширення каналу шийки матки; плідне яйце в каналі шийки матки; плацентарна тканина в каналі шийки матки; закрите внутрішнє маткове вічко.

Диференціальна діагностика. Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дає змогу досить чітко провести диферен- ційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування. У разі діагностованої шийкової вагітності — категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі. Метод лікування шийкової вагітності — хірургічний (екстирпація матки).

Черевна вагітність буває первинна та вторинна. При первинній плідне яйце імплантується безпосередньо в черевній порожнині — на очеревині, сальнику, петлях кишечника, печінці. Вторинна черевна вагітність розви­вається в результаті реімплантації в порожнині малого таза плідного яйця, що вийшло з маткової труби внаслідок трубного викидня. Черевна вагітність може перериватися у ранні терміни, призводячи до «гострого живота», але описані випадки доношування її до кінця. Плід пальпується безпосередньо під черевною стінкою, чітко прослуховується його серцебиття, дещо збільшена матка визначається окремо від плода. Можливе народження живої доношеної дитини. Операція полягає у видаленні плода та дитячого місця оперативним шляхом, причому виникають значні технічні труднощі, пов’язані з відділенням плаценти від внутрішніх органів.

Міжзв’язкова (інтралігаментарна) вагітність. Якщо при трубній вагітності ворсини хоріона ростуть не в бік черевної порожнини, а в бік широкої зв’язки матки, розшаровуючи її, плідне яйце потрапляє в простір між листками lig. latum uteri і продовжує розвиватися між ними. Плідне яйце, захищене листками широкої зв’язки, може розвиватися до пізніх тер­мінів або навіть доношуватись (рис. 9.5), проте значно частіше відбуваєть­ся переривання такої вагітності в терміні 2-3 місяців. При перериванні утво­рюється велика гематома, а якщо листки широкої зв’язки руйнуються вна­слідок проростання ворсин хоріона, виникає кровотеча в черевну порожнину.

Рис. 9.5. Доношена інтралігаментарна вагітність

Вагітність у рудиментарному розі матки. Зачатковий (рудиментар­ний) ріг матки може мати сполучення з основною порожниною, у такому випадку туди може потрапити запліднена яйцеклітина та настати вагітність (рис. 9.6). Прогресуюча вагітність особливої симптоматики не дає. При пальпації визначається пухлиноподібний утвір, зв’язаний з маткою, іноді на ніжці, рухомий, неболючий. М’язовий шар рудиментарного рогу розви-

Рис. 9.6. Вагітність у рудиментарному розі матки

нутий недостатньо, порівняно з міометрієм, але значно краще порівняно зі стінкою маткової труби, тому вагітність у рудиментарному розі перериваєть­ся в пізніші терміни. Крововтрата при такій локалізації ектопічної вагітності буває значною, тому дуже важливо швидко транспортувати жінку в ліку­вальний заклад, діагностувати захворювання та прооперувати хвору.

Лікування позаматкової вагітності

Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

1. Підозра позаматкової вагітності є показанням для термінової гос­піталізації.

2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.

3. У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучас­ній практиці можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.

4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпі­талізується для невідкладного хірургічного втручання в найкоротші терміни лапаротомічним доступом.

Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі — проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.

5. На догоспітальному етапі в разі порушеної позаматкової вагітності обсяг невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об’єм, швидкість введення роз­чинів) залежить від стадії геморагічного шоку.

6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) — абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.

7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:

• оперативне лікування;

• боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;

• ведення післяопераційного періоду;

• реабілітацію репродуктивної функції.

8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароско- пічним доступом. До переваг лапароскопічних методик належать: скоро­чення тривалості операції; скорочення тривалості післяопераційного пері­оду; скорочення тривалості перебування в стаціонарі; зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки; косметичний ефект.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку в післяопераційному періоді персис- тенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2-3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75- 100 мг внутрішньом’язово у першу або другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

• сальпінгостомія (туботомія). Виконується поздовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушива­ють. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м’язову оболонку маткової труби, обмежуються її вишкрібанням;

• сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. За неможливості виконання сальпінго-сальпінго ана­стомозу можна перев’язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше;

• сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується значною крововтратою. Операцію і гемотрансфузію в такому разі проводять одночасно.

Важливе значення має реабілітація хворої в післяопераційному пері­оді — фізіотерапія, введення біостимуляторів. Після проведення органо­зберігаючих операцій необхідно подбати про відновлення прохідності про­оперованої труби шляхом гідротубації. Бажано провести 2-3 курси реабілі­таційної терапії протягом шести місяців з наступним санаторно-курортним лікуванням.