ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВИДІЛЬНИХ ОРГАНІВ ПІД ЧАС ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ
Пошкодження сечового міхура
Під час гінекологічних операцій (ампутація матки, екстирпація матки) можуть траплятися пошкодження задньої стінки сечового міхура. Іноді в результаті тупої травми його під час відділення може настати порушення васкуляризації та іннервації.
В обох випадках виникають міхурово-вагі- нальні нориці. їх клінічним проявом є виділення сечі через вагіну.Поранення сечового міхура, як правило, лишається непоміченим, тому що під час операції він спорожнений. У такому разі виділення сечі через вагіну починається вже через декілька годин після операції, може виникати інфільтрація сечею клітковини таза. У випадку виникнення нориці сеча з’являється у вагіні через 2-3 тижні.
Діагностика проводиться на основі огляду, а також цистоскопії та «кольорових» проб. Одна з таких проб полягає в тому, що вагіну туго тампонують марлевим тампоном, а в сечовий міхур вводять забарвлену рідину (індигокармін, метиленовий синій чи коларгол). Забарвлення тампону свідчить про наявність фістули. Цистоскопія дає змогу виявити норицю, її локалізацію, розміри отвору, ступінь зміни слизової навколо неї.
Лікування, Якщо під час операції поранено сечовий міхур, його необхідно зашити кетгутом. Сеча повинна виводитись через постійний катетер, а при великих пошкодженнях — через цистостому.
При великих норицях діаметром понад 5 мм проводять оперативне лікування. Невеликі «точкові» фістули закриваються самостійно. Можна проводити ендовезикальну діатермокоагуляцію. У випадку наявності вторинних нориць, а також при сечовій інфільтрації тканин, що оточують їх, оперативне лікування можна проводити не раніше 3~4 місяців після операції, що призвела до цих ускладнень.
З метою профілактики операційних травм сечового міхура рекомендують наповнювати його в ході операції на етапі відділення від нижнього сегмента шийки та вагіни.
Пошкодження сечоводів
Пошкодження сечоводів може трапитись під час операції розширеної екстирпації матки з приводу раку шийки матки, видалення інтралігамен- тарних кістом чи фіброматозних вузлів.
Двобічне пошкодження сечоводів буває рідко.При пошкодженні одного сечовода виникає тупий біль у ділянці нирки та у надлобковій ділянці на боці травми. Розвивається клінічна картина пієлонефриту. Інколи через 2-3 тижні з вагіни починає виділятися сеча —- формується уретеровагінальна нориця. Більш чітко виражена картина при пошкодженні обох сечоводів: після операції відсутня сеча, виникає біль у животі, поперековій ділянці, симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Пальпація живота над лобком болюча через інфільтрацію тканин сечею. Розвивається картина висхідного пієлонефриту.
Діагностика базується на спеціальних методах дослідження — хромоцистоскопії (індигокармін не надходить з травмованого сечовода), екскреторній урографії (можна виявити витікання контрастної речовини в оточуючі тканини) та катетеризації сечоводів. Для виявлення наявності нориці використовують вагінографію. Через вмонтований у кольпейринтер катетер вводять контрастну речовину, яка попадає через норицю у сечовід, заповнює чашечково-мискову систему. На рентгенівських знімках видно ту саму картину, яку можна одержати при ретроградній уретеропієлографії.
Якщо пошкодження сечоводу помічено під час операції, слід негайно зшити його «кінець в кінець» або «бік у бік» з катетеризацією сечовода на 8-10 днів. При утворенні нориці слід спочатку накласти нефростому, ліквідувати ускладнення (сечова інфільтрація, запалення, нагноєння), а потім, через 2-3 місяці, провести пластику сечовода. Операції виконує уролог.
У випадку перев’язки сечоводів з обох боків у перші дні після операції виникають надзвичайно сильні, приступоподібні болі в ділянці нирок. Розвивається картина постренальної анурії та пієлонефриту, явища гострої ниркової недостатності, метаболічного ацидозу.
У разі однобічної перев’язки сечовода гостра ниркова недостатність не розвивається, але хворих турбує виражений біль, як під час ниркової коліки. Може розвинутись гідронефроз та пієлонефрит.
При підозрі на перев’язку сечоводів необхідно провести екскреторну урографію.
Коли ускладнення однобічне, спостерігається розширення сечоводів над місцем перев’язки та чашково-мисочкового комплексу на стороні ураження, при двобічному—така картина спостерігається з обох боків. У такому випадку при хромоцистоскопії виявляється, що сечовий міхур порожній, вічка сечоводів швидко скорочуються, не виділяючи сечі. Спроба провести катетеризацію сечоводів дає можливість відчути перепону з однієї чи з обох сторін.Лікування. Тактика лікаря залежить від того, через який проміжок часу виявлена перев’язка сечоводів. У випадку, якщо після перев’язки пройшло не більше 48 годин, роблять позаочеревинний доступ до сечовода, розв’язують сечоводи, відновлюють пасаж сечі, звертають увагу на стан сечоводів. Якщо після перев’язки пройшло більше часу, проводять резекцію зміненої ділянки сечовода і анастомоз його «кінець в кінець» на тубажі з уретеростомією.
Для профілактики травм сечовода рекомендують перед оперативним втручанням проводити його катетеризацію.