ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ
За міжнародною класифікацією (ВООЗ, 1982), до доброякісних (фонових) захворювань ендометрія належать такі:
• залозиста гіперплазія ендометрія;
• залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія;
• поліпоз ендометрія.
До передракових станів належать:
• гіперплазія залоз із проліферацією клітин;
• аденоматоз та аденоматозні поліпи.
Залозисто-кістозна гіперплазія, якщо вона спостерігається у постме-нопаузі або неодноразово рецидивує у репродуктивному віці, теж належить до передракових станів (рис. 152).
Залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія — це різні ступені того самого процесу. Різниця між ними полягає у наявності чи відсутності кіст у гіперплазованому ендометрії. Ознак атипії клітин при цих захворюваннях немає. Поліпоз утворюється в результаті прогресуючого розвитку гіперплазії.
Атипова гіперплазія (аденоматоз) (рис. 153) характеризується структурною перебудовою і більш інтенсивною проліферацією залоз порівняно з іншими видами гіперплазії. Циліндричний епітелій залоз багатоядерний, утворює вирости в просвіт залоз, ядра збільшені, значна кількість патологічних мітозів. При вираженій формі аденоматозу залози щільно прилягають одна до одної, строма між ними майже відсутня, в багаторядному епітелії залоз відмічається поліморфізм. Деякі форми цієї патології мають схильність до малігнізації.
Етіологія. Причини виникнення гіперпластичних процесів — різноманітні гормональні порушення нарівні гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Гіперплазія ендометрія виникає на тлі ановуляції, при монофазних циклах, що супроводжуються абсолютною чи відносною гіперестрогенією. Часто гіпер-пластичні процеси виникають у хворих із гіперглікемією та ожирінням. У жінок з надмірною масою тіла естрогени (естрон) утворюються в жировій тканині з андрогенів (андро стенд іону). Це призводить до гіперестрогенемії, тому у худорлявих жінок ризик захворіти на естрогенозалежні захворювання удвічі нижчий.
До групи ризику виникнення гіперпластичних процесів також відносять жінок із цукровим діабетом, пізнім початком менопаузи, жінок, що не народжували.
Клініка. Найчастіше передракові процеси проявляються ациклічними матковими кровотечами, які можуть бути як значними, так і мізерними, але тривалими. Частіше ці кровотечі виникають після затримки менструації від кількох тижнів до кількох місяців. Можливі й циклічні кровотечі, що виникають під час менструації і довго не закінчуються. Жінки репродуктивного віку скаржаться на безплідність, яка є наслідком ановуляції.
Діагностика. При бімануальному дослідженні відхилень від звичайних анатомічних станів, зазвичай, не знаходять. Лише при аденоматозі іноді визначають незначне збільшення матки.
При ультразвуковому дослідженні порожнини матки визначають товщину ендометрія, який на сканограмі виявляють як утворення з підвищеною ехогенністю в зоні М-ехо. При залозисто-кістозній гіперплазії ендометрія товщина М-ехо рідко перевищує 1 см, при аденоматозі — 2-3 см. Характерна наявність точкових включень, неоднорідність ендометрія. Для поліпа ендометрія характерні чіткі контури і чітка межа між утворенням у порожнині матки та її стінками.
Можна використовувати гістероскопію, що дає можливість оглянути порожнину матки, встановити локалізацію патологічного процесу (рис. 154), а також повноцінність вишкрібання. Використовується також гістерографія, що дає можливість виявити наявність та локалізацію поліпів (рис. 155). Гістероскопічна картина залежить від характеру гіперплазії, віку хворої та фази менструального циклу. При дифузній гіперплазії ендометрій рожевого або червоного кольору, нерівномірно потовщений, на його поверхні — множинні складки та гребені. Поліпоподібна гіперплазія має вигляд локальних розростань слизової оболонки, судинна сітка більш виражена. Для аденоматозної гіперплазії характерна картина «танучого снігу», ендометрій нерівний, бруцно-червоного кольору, при контакті легко кровоточить.
Одним із методів діагностики є цитологічне дослідження мазків із порожнини матки, одержаних за допомогою шприца Брауна.
Головним у діагностиці слід вважати гістологічне дослідження зіскреб-ка ендометрія, одержаного при роздільному вишкрібанні слизової оболонки і цервікального каналу. Для залозисто-кістозної гіперплазії характерне збільшення кількості залоз, частина яких має вигляд кіст.
Лікування необхідно розпочати із вишкрібання слизової порожнини матки. Гістологічне підтвердження наявності гіперпластичного процесу є показанням до гормонотерапії. Оскільки при гіперпластичних процесах завжди є гіперестрогенемія, виправданою є терапія прогестинами, зокрема ок-сипрогестерону капронатом. У репродуктивному віці його призначають один раз на місяць на 12-14-й день протягом 5-6 циклів. У разі полшозу слід вводити його двічі на місяць — на 12 і 19-й або 14 і 21-й день циклу. У менопа-узальному періоді оксипрогестерону капронат вводять 1-2 рази на тиждень 5-6 місяців, потім дозу поступово знижують (у 2 рази кожні 2 місяці). У ме-нопаузі можна використовувати андрогени (метилтестостерон, тестенат, сус-танон-250). Показаннями до хірургічного лікування є відсутність ефекту від гормонотерапії, протипоказання до неї або непереносимість її.
Усі хворі з гіперпластичними процесами ендометрія повинні перебувати на диспансерному обліку протягом 5 років. Лікарі жіночої консультації, лікарської амбулаторії повинні стежити за повнотою обстеження, а також забезпечувати регулярні контрольні огляди жінок, що перебувають на диспансерному обліку. Своєчасне лікування передракових станів ендометрія є головним чинником у профілактиці раку.