PAK ТІЛА МАТКИ

Рак тіла матки спостерігається переважно у віці 50-60 років. В Україні захворюваність становить 7,5 випадків на 100 тисяч населення. Рак тіла матки належить до гормонозалежних пухлин.

Рис. 12.16. Множинна фіброміома матки

зі злоякісним переродженням

Існує й інший варіант раку — автономний (гормононезалежний), при якому ці порушення відсутні, або виражені нечітко.

При першому патогенетичному варіанті захворювання виникає на фоні гіперпластичних процесів у ендометрії, супроводжується гіперплазією те- катканини яєчників. Для другого варіанта характерний фіброз строми яєч­ників та атрофія ендометрія.

При розвитку раку за першим типом пухлина високодиференційована, має ряд ознак, що характерні для вихідної тканини, не втрачає гормональ­ної залежності. Другий варіант раку — це зазвичай пухлини зі зниженою диференціацією.

Високодиференційовані форми раку, які виникають на тлі гіперплас­тичних процесів ендометрія та ендокринно-обмінних порушень, ростуть і поширюються повільно, у них відмічається висока чутливість до прогес- тагенів, невисока потенція до лімфогенного метастазування і більш спри­ятливий прогноз.

За морфологічними ознаками розрізняють аденокарциному, адено- акантому, світлоклітинну мезонефроїдну аденокарциному, залозисто-плос- коклітинний, недиференційований рак.

Згідно з класифікацією ВООЗ, аденокарциноми поділяють на високо- диференційовані, помірнодиференційовані, в тому числі залозисто-солідний рак, і низькодиференційовані.

Ракова пухлина виникає спочатку в ділянці дна та трубних кутів, а в міру росту стає важко визначити її первинне розташування. Характер росту пухлини переважно екзофітний, іноді розростання мають вигляд по­ліпів. Ендофітна форма раку буває скоріше як виняток, зрідка трапляється виразково-інфільтративна форма.

Для клінічного перебігу пухлини має значення глибина інвазії. У 8 % хворих вона відсутня. Такі пухлини можуть бути видалені при вишкрібанні, і тоді при дослідженні препарата видаленої матки раку не знаходять.

Метастазування раку іде переважно лімфогенним, іноді гематоген­ним шляхом (легені, печінка, мозок, кістки). Метастазують частіше пухли­ни з низькою диференціацією у випадку глибокого проростання у міометрій

— це переважно пухлини, що належать до II типу, у хворих без виражених порушень метаболізму жирів та вуглеводів.

Вражаються спочатку лімфовузли зовнішньої здухвинної, загальної здухвинної та аортальної груп. Пахові та надключичні вузли уражаються лише у задавнених випадках. Гематогенний шлях метастазування спостері­гається у 10% хворих (у легені, печінку, мозок, кістки). Лімфогематогенні та імплантаційні метастази спостерігаються у стінці вагіни.

Клініка. Безсимптомний рак матки діагностують рідко. Найчастіше хворі репродуктивного віку скаржаться на ациклічні маткові кровотечі (метрорагїї). У жінок у менопаузі відзначаються кров’янисті чи водянисті виділення — лімфорея. Пізніше виділення набувають вигляду м’ясних помиїв та іхороз- ного запаху. Біль є більш пізнім симптомом. Спершу він може бути результа­том накопичення виділень у порожнині матки, іноді приєднується інфікуван­ня, і тоді він переймоподібний. Пізніше біль тупий, ниючий, він обумовле­ний втягненням у процес маткової очеревини, суміжних органів або є на­слідком стиснення інфільтратом нервових сплетень. У разі проростання в сусідні органи можуть з’являтись відповідні симптоми: поява слизу та крові у фекаліях, тенезми, копростаз — при ураженнях прямої кишки, гематурія

— при проростанні у сечовий міхур, гідронефроз — при перетисканні сечо­водів.

Повільний, відносно сприятливий клінічний перебіг. Ця форма спо­стерігається у хворих з вираженою гіперестрогенією і порушенням ліпідно- вуглеводного обміну. У симптоматиці переважають тривалі маткові крово­течі, зумовлені гіперпластичними процесами. Лімфогенні метастази від­сутні. Гістологічно це високодиференційований рак із поверхневою інва­зією в міометрій.

Несприятливий клінічний перебіг. Ендокринно-обмінні порушення в таких хворих зазвичай відсутні або незначно виражені. Тривалість за­хворювання невелика. Пухлина глибоко вростає в міометрій, поширюється на шийку, спостерігається інфільтрація параметріїв, метастазування у вагі- ну. Диференціація пухлини знижена.

Гострий, вкрай несприятливий перебіг. Характеризується поєднанням несприятливих факторів — глибоке проростання пухлини, метастази у лімфо­вузли, у парієтальну очеревину. Можливий «оваріальний» тип метастазуван­ня. У цьому випадку виникають метастази у великому сальнику, асцит.

Скарги на біль з’являються тільки у випадках задавненої хвороби.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, гіне­кологічного дослідження. Додаткові методи обстеження використовують у такій послідовності: ультразвукове (рис. 12.17), цитологічне досліджен­ня аспірату з порожнини матки, гістероскопія (рис. 12.18), гістерографія (рис. 12.19 а, б), роздільне вишкрібання слизової оболонки тіла і шийки матки з наступним гістологічним дослідженням.

Рис. 12.17. Рак тіла матки (УЗД)

Рис. 12.18. Рак ендометрія у хворої в менопаузі (гістероскопія)

Рис. 12.19. Рак тіла матки (а, б), (гістеросальпінгографія)

В анамнезі важливо звертати увагу на тривалість репродуктивного пе­ріоду, порушення менструальної функції, особливо наявність ациклічних маткових кровотеч, особливості перебігу клімаксу і менопаузи.

Для цитологічного дослідження використовують аспірат з порожнини матки. Чутливість цього методу досить висока — близько 90%.

Гістероцервікографія чи гістероскопія дає можливість виявити лока­лізацію пухлини, поширеність ураження (рис. 12.18).

Поєднання гістерографії та газової пельвіографїї— оптимальний ме­тод для визначення глибини проникнення ракової пухлини — проростання її у міометрій та за межі матки. У поєднанні з клінічними та морфологічни­ми даними ці методи діагностики допомагають індивідуалізовано планува­ти лікування.

Після гістероцервікографії проводять прицільну біопсію, виявляють особливості гістологічної структури та ступінь диференціювання пухлини.

Проводиться фракційне (роздільне) вишкрібання ендометрія та сли­зової оболонки цервікального каналу. Для виключення метастазів викори­стовують ультразвукове дослідження органів малого таза.

Класифікація раку за стадіями

Таблиця 12.1

Досліджують стан суміжних органів (цистостоскопія, хромоцистоско­пія, екскреторна урографія, ректороманоскопія, колоноскопія), наявність віддалених метастазів (рентгенографія грудної клітки, кісток).

Рис. 12.20. Рак тіла матки (схема поширення процесу) I-TlS 4 —T3

2 —Tla 5—Т4

3 —Т2 6 —Т4

Лікування. Використовують хірургічне, комбіноване, поєднано-про- меневе та гормональне лікування.

Прогноз. Лише близько 70% хворих живуть понад 5 років; серед тих, хто отримував хірургічне і комбіноване лікування, виживання понад 5 ро­ків — у 84 %.

Профілактика. Своєчасне лікування гіперпластичних процесів ендо- метрія та порушень менструального циклу.