ОПУЩЕННЯ ТА ВИПАДІННЯ МАТКИ

З огляду на тісний анатомічний зв’язок між маткою, піхвою, придатка­ми, сечовим міхуром та прямою кишкою, опущення та випадіння матки є єдиним патологічним процесом. Залежно від стадії цього процесу, розріз­няють опущення матки і стінок піхви та їх випадіння (рис.

Опущення стінок піхви — стінки піхви втратили тонус, опущені та не виходять за межі входу в піхву.

Випадіння стінок піхви — стінки піхви знаходяться нижче входу в піхву.

Ступені зміщення матки донизу:

I ступінь — вагінальна частина шийки матки знаходиться нижче сідничних остей (linea interspinalis), проте не виходить за межі статевої щі­лини навіть при натужуванні (опущення матки) (рис. 6.22 б, в);

II ступінь — зовнішнє вічко шийки матки виходить за межі статевої щілини, знаходиться нижче входу в піхву, а тіло матки — вище (неповне випадіння матки) (рис. 6.22 г);

III ступінь — вся матка і стінки піхви знаходяться поза межами стате­вої щілини (повне випадіння) (рис. 6.22 д; 6.24).

Етіологія та патогенез. Зміщенню матки донизу сприяють чинники, що призводять до послаблення або порушення структури підвішувального, підтримуючого та фіксуючого апарату матки: багаторазові пологи, розриви піхви та промежини під час пологів, запори, підняття вантажів, важка фізична праця. Частіше опущення та випадіння матки розвивається у жінок після 50 років у зв’язку з початком вікової атрофії статевих органів та зв’яз­кового апарату.

Клініка. Опущення та випадіння матки—тривалий процес. Жінка скар­житься на тягнучий біль внизу живота та у ділянці крижів, часте сечовипус­кання, нетримання сечі, що виникає при найменших фізичних навантажен-

∂

Рис.

донизу:

а — нормальне положення;

б, в — опущення матки;

г — неповне випадіння матки; д — повне випадіння матки

нях — кашлі, різких рухах. Згодом з піхви з’являється пухлиноподібне у ворення — шийка матки з отвором (зовнішнім вічком шийки матки). Якщ< жінка менструює, можливе виникнення менорагій. Статеве життя можливе після вправлення матки. Жінка може завагітніти. Якщо вагітність розви­вається, у перші місяці трапляються випадки мимовільного її переривання, після 12 тижнів вагітності матка перестає випадати з огляду на її великі розміри, після пологів випадіння відновлюється.

Разом із передньою стінкою піхви опускається та випадає стінка сечо­вого міхура — формується цистоцеле (cystocele) (рис. 6.24 а). Опущення та

Рис. 6.23. Опущення матки і випадіння стінок піхви

випадіння задньої стінки піхви призводять до утворення грижі прямої киш­ки — ректоцеле (rectocele).

При повному випадінні матки тіло матки разом із шийкою знаходиться нижче входу в піхву, піхва вивертається слизовою оболонкою назовні. Час­то виникає видовжування — елонгація шийки матки.

Слизова оболонка піхви стоншується або потовщується, висихає, мо­жуть розвиватися вторинні трофічні зміни — трофічні (декубітальні) ви­разки на шийці матки (рис. 6.24 б) та стінках піхви, поліпи біля зовнішнього вічка. Гістологічно виявляють порушення мікроциркуляції, гіпер- і параке- ратоз, запальні інфільтрати, склеротичні зміни.

Настають зміни у сечовидільній системі. Хворі скаржаться на часте сечовипускання, нетримання сечі, іноді настає її гостра затримка. При до­слідженні сечі знаходять бактеріурію. При хромоцистоскопії — трабеку- лярність і заглиблення у слизовій сечового міхура, зміни у місці розміщен­ня сечоводів, цистит, зниження тонусу сфінктерів. При екскреторній урогра- фії — атонію та розширення сечоводів, при УЗД — нефроптоз, розширен­ня мисочкового комплексу.

Діагностика. Діагноз особливих труднощів не становить, випадіння виявляється при огляді зовнішніх статевих органів. Важливо встановити повне чи неповне випадіння матки. Для цього органи, що випали, охоплю­ють вказівним та великим пальцями на рівні входу в піхву. Якщо між ними пальпується тіло матки — випадіння неповне. Якщо пальці сходяться за дном матки — йдеться про повне випадіння матки (рис. 6.25).

Оглядають промежину, щоб виявити наявність на ній рубців та оціни­ти функціональний стан м’язів тазового дна.

Рис. 6.25. Випадіння матки, а) прийом для визначення ступеня випадіння; б) пальці сходяться вище дна матки

Лікування. Метод лікування для кожної хворої добирають індивіду­ально, залежно від віку, загального стану хворої, наявності менструальної та статевої функцій.

Консервативне лікування показане жінкам при невеликому опущенні матки, у репродуктивному віці або виснаженим хворим, вік чи загальний стан яких не дозволяє застосувати оперативне втручання. Дуже важливий лікувально-охоронний режим з виключенням фізичних навантажень. Вар­то рекомендувати заняття лікувальною фізкультурою, спрямовані на зміцнення мязів черевного преса і тазового дна, раціональне харчування для запобігання закрепам.

Ортопедичний метод полягає у введенні у піхву спеціальних пристроїв для утримання матки на місці (гумові кільця). Слід звертати велику увагу на гігієну статевих органів при користуванні песаріями, регулярно їх вий­мати та стерилізувати кип’ятінням.

Консервативне лікування полягає також у лікуванні трофічних вира­зок та кольпітів, що часто розвиваються у таких хворих. Лікування призна­чає лікар, виконувати його призначення може акушерка або медична сест­ра. Стінки піхви, що випали, та шийку матки обробляють антисептичними розчинами (перманганату калію, фурациліну, перекису водню, хлоргекси- дину біглюконату).

Ретельного спостереження з боку лікаря жіночої консультації, акушер­ки та фельдшера, які працюють на ФАЛІ, потребують жінки похилого віку, які користуються вагінальними песаріями (на які наносять вагінальний крем «Овестин»), оскільки тривале їх використання може призвести до розвит­ку пролежнів на шийці матки та піхві.

Якщо тканини, що випали, защемлюються, виникає гостра затримка сечі, сечу слід вивести катетером, а хвору госпіталізувати. При катетеризації слід спрямовувати катетер не вгору, досимфіза, а навпаки, донизу, оскільки урет­ра, з ’єднана з передньою стінкою піхви, змінює свій звичайний хід.

Хірургічне лікування є найбільш радикальним методом. Основною ме­тою лікування є відновлення цілості м’язів тазового дна, створення опори для матки, а також відновлення нормальної будови та функції зв’язок матки.

Основними методами оперативних втручань є:

• пластика передньої стінки піхви (colporrhaphia anterior), пластика зад­ньої стінки піхви та промежини (colporrhaphia posterior, Colpoperineor- rhaphia) — проводять пластику тазового дна та промежини;

• вкорочення круглих зв’язок матки (застосовують для жінок репродук­тивного віку);

• вентрофіксація — матка фіксується до передньої черевної стінки (по­єднується з передньою та задньою пластикою вагіни);

• за наявності патології шийки матки додатково проводять ампутацію шийки матки за Штурмдорфом.

У старечому віці при повному випадінні матки у поєднанні із супровід­ною патологією (пухлини матки тощо) проводять екстирпацію матки через піхву. Цю операцію поєднують із пластикою задньої стінки піхви та ле- ваторопластикою.

Обов’язковою умовою для проведення хірургічного втручання є повне загоєння декубітальних виразок, відсутність запального процесу в піхві.

Профілактика опущення і випадіння матки та стінок піхви є важли­вою у медичному та соціальному аспектах. Важливо, щоби протягом життя жінка виконувала посильне фізичне навантаження, займалася спортом, тре­нувала м’язи черевного преса і тазового дна. При прийомі пологів необхід­но вчасно діагностувати та повноцінно відновлювати розриви промежини, якщо вони виникають. Лікар та акушерка післяпологового відділення по­винні проводити ретельний догляд за швами, стежити за режимом та пове­дінкою жінки у післяпологовому періоді, не дозволяти жінці із розривами промежини передчасно вставати з ліжка та сідати.

Виворот матки

Виворотом називається стан, коли з певної причини дно матки вдав­люється всередину порожнини, і, таким чином, серозна оболонка матки опиняється всередині, а слизова — назовні. При вивороті придатки матки потрапляють всередину цього утвору, порушується їх кровопостачання. Роз­виваються застійні явища та набряк матки.

Існує дві форми вивороту матки: пуерперальна (післяпологова) та он- когенетична (зумовлена пухлиною). Механізм пуерперальної форми ви­вороту розглядався у курсі акушерства.

Онтогенетичний виворот матки зумовлений утворенням субмукозного (підслизового) фіброматозного вузла, розміщеного на короткій ніжці.

Клінічно онтогенетичний виворот матки супроводжують наростаючі сильні болі внизу живота за типом родових перейм. Фіброматозний вузол, що міститься у порожнині матки, частіше біля її дна, опускається у нижній сегмент, сприймається нею як стороннє тіло, матка починає виштовхувати його. Розкривається шийка матки, вузол з’являється назовні, проте ніжка не дає йому змоги народитися. Порушується кровопостачання вузла і матки, розвивається некроз вузла.

Лікування онтогенетичного вивороту матки полягає в екстирпації матки разом із вузлом. Спроба видалити вузол через шийку матки небезпечна з ог­ляду на можливість перфорації матки, якщо ніжка вузла коротка і широка.

Перекрут матки

Перекрут матки (torsio uteri) — поворот тіла матки навколо вертикаль­ної осі буває надзвичайно рідко. Основними причинами є пухлини матки та яєчників і спайковий процес у малому тазі.

Перелік контрольних питань:

■ розвиток жіночих статевих органів у ембріональному періоді;

■ аномалії розвитку матки та піхви;

■ аномалії розвитку яєчників;

■ затримка статевого розвитку;

■ неправильні положення матки;

■ опущення та випадіння матки;

■ виворот матки, перекрут матки.