МІОМА МАТКИ

Міома матки (фіброміома, лейоміома) —доброякісна пухлина, що складається із м'язових та сполучнотканинних елементів.

У структурі гінекологічної захворюваності міома складає 10-25%, причому останніми роками спостерігається тенденція до росту кількості цих пухлин.

Гістогенез і структура пухлини. Міома матки належить до пухлин, що ростуть з мезенхіми. В її морфогенезі виділяють 3 послідовні стадії:

• утворення активної зони росту (зачатка);

• ріст пухлини без диференціювання;

• ріст пухлини з диференціюванням і дозріванням.

Зони росту формуються переважно навколо судин. Ці ділянки характеризуються високим рівнем обміну і підвищеною судинно-тканинною проникністю, що, власне, і стимулює ріст пухлини. Пухлинний вузол повторює у свому розвитку паренхімально-стромальні особливості того шару міометрію, з якого він розвивається, тому співвідношення паренхіми і строми (м'язових та фіброзних, сполучнотканинних елементів) у пухлині різне. При переважанні м'язових елементів розвивається лейоміома, якщо у пух­лині більше сполучнотканинних елементів — фіброміома. Від співвідношення сполучної і м'язової тканини залежить консистенція пухлини: чим більше м'язових волокон, тим пухлина м'якша при пальпації.

За гістоструктурою виділяють міому, фіброміому, ангіоміому та аде-номіому. За швидкістю росту — пухлини, що ростуть повільно і швидко. За особливостями гістогенезу розрізняють прості та проліферативні міоми. М'язові елементи проліферативних міом не атипові, але їх є набагато більше, ніж в простих, у них зростає кількість плазматичних і лімфоідних клітин, підвищується мітотична активність.

Міоматозні вузли частіше виникають у місцях складного переплетення м'язових волокон матки — поблизу трубних кутів, по середній лінії матки. Міома характеризується експансивним ростом. На відміну від раку, вузол росте, розсуваючи тканину мюметрія, а не руйнуючи її. Одночасно із ростом пухлини збільшується маса мюметрія, що її оточує 3 ппертрофо-ваних міоцитів та сполучнотканинних клітин формується псевдокапсула вузла при штерстиціальному його розміщенні, при субмукозному та субсе-розному розміщенні частину капсули утворює відповідно слизова оболонка матки та очеревина. Вузли пухлини мають мало кровоносних судин, основна кількість судин міститься в капсулі. Лімфатична система вузлів атипова, вони не мають лімфатичних судин. Вузли позбавлені нервових закінчень, холін- і адренергічних нервових структур.

Розрізняють такі форми локалізації фіброматозних вузлів:

• Субсерозні (рис. 129 а, 130) — підочеревинні вузли, що ростуть у напрямі серозного шару матки, можуть мати широку або тонку ніжку. Частота такої локалізації вузлів — 10-16% від усіх випадків міом.

• Інтерстиціальні (інтрамуральні, внутрішньостінкові) (рис. 129 б, в, 130) — вузли, що ростуть у товщі міометрія, вони складають 40-45%.

• Субмукозні (підслизові) (рис. 129 г, д, 130) вузли ростуть у порожнину матки під її слизовою оболонкою, зустрічаються у 20% хворих.

• Атипові форми локалізації вузлів: ретроцервікальна (позадушийко-ва) міома росте із задньої поверхні шийки матки, розміщується у поза-душийковій клітковині; парацервікальна росте з бокової частини шийки матки, розміщується у парацервікальній клітковині; міжзв 'язкова фіброміома (інтралігаментарна) росте з тіла або шийки матки, розшаровуючи листки широкої зв'язки (рис. 130).

Фіброміома може розвиватися у вигляді одного вузла (вузлувата фіброміома), багатьох вузлів (множинна фіброміома) і у формі дифузного розростання у міометрії (дифузна фіброміома).

Гормональний статус хворих на фіброміому. У значної частини хворих на фіброміому виявляють порушення гормональної функції яєчників, що проявляються ановуляторними циклами, недостатністю жовтого тіла. Це призводить до гіперестрогенемії і зниження рівня прогестерону. В яєчниках з'являються дрібнокістозні зміни. Оскільки матка (ендометрій і міометрій) е органом-мішенню естрогенних гормонів, під впливом їх надмірної кількості у крові в ендометрії можуть розвиватися гіперпластичні процеси, а у міометрії з'являються міоматозні вузли.

Дослідження останніх років показали, що у хворих з фіброміомою навіть при нормальному рівні естрогенних гормонів у периферичній крові вміст естрадіолу в судинах матки вищий, ніж в інших відділах судинної системи. Така локальна гіпергормонемія призводить до патологічної гіпертрофії міометрія. Отже, у патогенезі фіброміоми матки має значення не тільки порушення синтезу, метаболізму і співвідношення статевих гормонів, але й стан рецепторного апарату міометрія, зокрема більша активність естроген-рецепторів порівняно з прогестерон-рецепторами.

При наявності у яєчниках дрібнокістозних змін із незначною гіперестрогенемією фіброміома росте повільно і не має проліферативних змін. У хворих із швидкоростучою фіброміомою і при наявності у ній центрів проліферативної активності частіше знаходять фолікулінові кісти значних розмірів.

Темпи росту фіброміоми залежать від її виду, локалізації, живлення і віку хворої. Фіброміома швидко росте у хворих молодого віку, особливо під час вагітності, оскільки фетоплацентарний комплекс синтезує велику кількість естрогенних гормонів, що є стимулюючим чинником росту пухлини. У клімактеричному віці, коли здійснюється перебудова гормональної системи жінки, фіброміома нерідко прискорює свій ріст, виникає полікістозне переродження яєчників. Коли менструальна функція згасає, настає мено-пауза і пов'язаний з нею спад продукції естрогенних гормонів, ріст фіброміоми сповільнюється, вузли зменшуються і зазнають зворотнього розвитку.

Клініка. Клінічні прояви фіброміом зумовлені насамперед локалізацією вузлів, величиною пухлини, темпом її росту, а також наявністю ускладнень.

У початкових стадіях захворювання можливий безсимптомний перебіг фіброміоми. Пухлину діагностують під час профілактичного огляду або при зверненні до гінеколога з іншого приводу.

Згодом з'являються симптоми: болі, кровотечі, відчуття важкості внизу живота, порушення репродуктивної функції — безплідність, порушення функції сечового міхура та прямої кишки. Ці ознаки виникають у міру росту пухлини, а інколи свідчать про розвиток вторинних дегенеративних або запальних змін у тканині фіброміоми.

При формуванні субсерозних вузлів менструальна функція у хворих не змінюється, оскільки пухлина розміщена на ніжці або на широкій основі під очеревинним покривом практично поза межами матки, тому скоротлива функція матки не страждає і механізм менструальної кровотечі не порушується. Ознаками захворювання можуть бути болі, зумовлені розтягненням очеревини при рості вузла, порушенням кровообігу в пухлині. При виникненні ускладнень — перекруті ніжки вузла, його некрозі, зрощенні вузла з парієтальною очеревиною — виникає клініка «гострого живота».

При атипових локалізаціях підочеревинних вузлів розвивається відповідна клініка: пухлини з передньої стінки матки та антецервікальні пухлини (рис. 131) можуть тиснути на сечовий міхур і призводити до дизуричних явищ; притиснення шийки сечового міхура або уретри до симфізу викликає затруднене спорожнення сечового міхура, навітьпри його переповненні. При ретроцервікальному розміщенні вузла він може при інтенсивному рості заповнювати весь малий таз, стискати пряму кишку, створюючи механічну перешкоду акту дефекації. У хворих виникають хронічні запори, сповільнення кровообігу у венозних судинах малого таза, розвиток геморою. Вузли такої локалізації можуть подразнювати нервові сплетення таза і викликати болі з іррадіацією в нижні кінцівки.

Інтралігаментарні пухлини під час свого росту розшаровують широку зв'язку матки, а оскільки в нижніх відділах параметрію проходять сечово­

ди, пухлина призводить до їх стиснення і перегину, у важких випадках блокується відтік сечі з нирки, розвивається гідроуретер і гідронефроз.

Інтрамуральна фіброміома росте в товщі міометрія, об'єм порожнини матки і площа поверхні ендометрія над вузлом збільшується, порушується механізм скорочення матки, регіонарний кровообіг, тому при інтерстиціаль-них вузлах, особливо множинних, суттєво збільшується тривалість менструації (поліменорея) і кількість втраченої крові (гіперменорея). Циклічність менструацій зберігається. Характерні болючі місячні — альгоменорея.

Особлива клінічна картина характерна для підслизової локалізації фібро-міоматозних вузлів: спостерігаються спочатку циклічні (менорагії), а потім ациклічні (метрорагії) кровотечі, переймоподібні болі внизу живота, інколи, при порушенні кровопостачання вузла, виділення у вигляді кров'янисто- бурої рідини з неприємним запахом.

Щомісячна значна крововтрата призводить до розвитку вторинної залі-зодефіцитної анемії.

Часто міома матки поєднується з іншими гінекологічними та екстраге-нітальними захворюваннями: ожирінням (64%), захворюваннями серцево-судинної системи (60%), захворюваннями шлунка, кишечника, печінки (40%), гіпертонічною хворобою (19%), неврозами (11%), ендокринопатія-ми (4,5% хворих).

У хворих на фіброміому описані характерні дистрофічні зміни міокарда — «міомне серце», викликані розвитком вторинної анемії та хронічної гіпоксії. Часто у них порушується функція печінки. Можливо, ці порушення перебувають у причинно-наслідковому зв'язку з порушенням обміну стероїдних гормонів. Виявляють також гіпертрофію лівого шлуночка, міокар-діодистрофію, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу. У багатьох хворих після видалення фіброміоми артеріальний тиск знижується до нормальних величин, що підтверджує думку про патогенетичний зв'язок фіброміоми, змін у міокарді та підвищення артеріального тиску.

Діагностика. В анамнезі хворих: спадкова схильність (міома у матері та інші пухлини статевих органів у близьких родичок); порушення менструальної функції, пізній початок менархе; порушення обміну (ожиріння, цукровий діабет); порушення репродуктивної функції (безплідність, невино-шування вагітності); штучні аборти (травма слизової і міометрія може призвести до змін рецепторного апарату ендометрія); екстрагенітальні захворювання, що зумовлюють порушення функції ендокринних залоз та яєчників зокрема.

Основною ознакою фіброміоми є наявність пухлини щільної консистенції, що міститься у матці чи походить з неї. Пухлина може бути горбистою, кулястою або неправильної форми — це залежить від кількості та локалізації вузлів. Пухлини виявляють при бімануальному дослідженні.

Для уточнення діагнозу використовують додаткові методи дослідження: зондування матки (виявляють збільшення порожнини матки, нерівний рельєф, наявність субмукозних вузлів); вишкрібання порожнини матки (зміна рельєфу, наявність у матці вузла при субмукозному розміщенні, наявність гіперпластичних процесів у ендометрії). Проте широко використовувати ці методи для діагностики не рекомендують, оскільки вони можуть призвести до травматизації субмукозного фіброматозного вузла.

З рентгенологічних методів може допомогти гістерографія — за формою дефекту наповнення можна діагностувати субмукозні вузли, що деформують порожнину матки (рис. 132).

Інформативна також гістероскопія, яка, окрім візуальної верифікації діагнозу, дає можливість взяти прицільну біопсію, що буває важливо для диференціальної діагностики та діагностики супутніх гіперпластичних процесів ендометрія (залозисто-кістозна гіперплазія, поліп ендометрія тощо) (рис.

133).

Лапароскопію застосовують рідко, переважно для диференціальної діагностики субсерозного вузла і пухлини яєчника, а також для діагностики ускладнень — перекруту ніжки та некрозу вузла.

Важливим методом діагностики, що дозволяє виявити локалізацію, кількість, величину вузлів, їх структуру, наявність деструктивних змін, є УЗД. Спостереження в динаміці дає можливість контролювати ефективність проведеної консервативної терапії, спостерігати за ростом, або, навпаки, зменшенням вузла під впливом лікування.

Ускладнення

Народження фіброматозного вузла

Підслизова фіброміома сприймається маткою як стороннє тіло. Вузол опускається в нижні відділи матки, подразнює рецептори перешийка, розпочинаються скорочення міометрія, розкривається шийка і матка виштовхує вузол у піхву. Вузол на ніжці зв'язаний з маткою. Якщо ніжка коротка

(рис 136), це може призвести до важкого ускладнення — онкогенетичного вивороту матки. Для діагностики важливо оглянути шийку матки у дзеркалах. вузол, що народився, видно при огляді (рис

134)

Лікування. Вузол на довгій ніжці можна видалити через піхву шляхом перетину і перев'язування ніжки. Якщо ніжка коротка і широка, спроба видалення вузла може призвести до перфорації матки. У такому випадку вдаються до екстирпації матки.

Перекрут вузла

Перекрут вузла дуже часто зустрічається при його субсерозній локалізації. Клінічно проявляється різким болем унизу живота. З'являються ознаки подразнення очеревини, підвищується температура тіла, порушується функція сечового міхура та прямої кишки. Настає некроз та нагноєння вузла.

Лікування хірургічне. Об'єм втручання — видалення вузла (при видаленні вузла важливо не розкручувати перекручену ніжку, затискач накладають біля матки, нижче місця перекруту), суправагінальна ампутація або екстирпація матки залежно від віку хворої, кількості та локалізації вузлів, стану матки.

Некроз вузла

Некроз вузла зумовлений порушенням його живлення Може настати при перекрученні ніжки, інколи розлади трофіки вузлів бувають під час вагітності. Настає набряк вузла, з'являються крововиливи в капсулу (рис 135). Клінічно це проявляється болем постійного характеру внизу живота, що посилюється при пальпації вузла. З'являються ознаки подразнення очеревини. У результаті інтоксикації продуктами розпаду підвищується температура тіла.

Лікування — хірургічне.

Нагноєння вузла

Первинно виникає дуже рідко. Інколи буває наслідком некрозу. Нагноюються переважно субмукозні та інтерстиціальні вузли. Розвивається тяжкий септичний стан, що вимагає ампутації або екстирпації матки.

Розрив капсули та судин вузла

Розрив капсули та судин вузла буває рідко. Супроводжується різким болем, ознаками внутрішньої кровотечі (геморагічний шок).

Злоякісне переродження фіброміоми матки

Злоякісне переродження фіброміоми матки у саркому виникає у 5-7% випадків.

Фіброміома матки і вагітність

Вагітність при фіброміомі матки настає переважно при субсерозній та інтрамуральній локалізації вузлів. Підслизові вузли перешкоджають настанню вагітності.

Діагностика вагітності у таких хворих становить значні труднощі. Слід використати тест на вагітність і УЗД, оскільки лише за допомогою соно-графії можна чітко встановити термін вагітності. У хворих на фіброміому часто бувають викидні, передчасні пологи. Вагітність вдається доносити приблизно половині жінок. Упродовж вагітності виникає загроза її переривання, внаслідок порушення кровопостачання вузла (його некроз, крововиливи у капсулу), порушується функція сечового міхура та прямої кишки. Положення плода часто буває неправильним — косим, поперечним, плід займає тазове передлежання, якщо вузли не дають голівці вставитися у вхід в малий таз. Під час пологів часто буває передчасне вилиття навколоплодо-вих вод, первинна і вторинна слабкість пологової діяльності.

Якщо вузли розміщуються за ходом родового каналу і блокують вихід з малого таза або чинять перешкоди плоду, вдаються до кесаревого розтину, в інших випадках пологи ведуть через природні пологові шляхи.

У третьому періоді пологів слід чекати кровотечі (у випадку прикріплення плаценти в ділянці фіброматозного вузла), тому часто доводиться вдаватись до операції ручного відокремлення та виділення плаценти та ручного обстеження порожнини матки. У ранньому післяпологовому періоді дуже небезпечним ускладненням є гіпотонічна кровотеча, що виникає внаслідок порушення скоротливої функції матки. У пізньому післяпологовому періоді спостерігають субінволюцію матки, може статися перекручення вузла.

Упродовж подальшого перебігу пуерперію, особливо у жінок з повноцінною лактацією, фіброматозні вузли можуть зазнати зворотнього розвитку аж до повного їх розсмоктування.