ЖІНОЧА БЕЗПЛІДНІСТЬ

Основні причини жіночого безпліддя.

• ендокринні фактори — 3 5^40%;

• трубний і перитонеальний фактори — 20-30%;

• імунологічні фактори — 20%;

• шийковий фактор — 20%.

Приблизно в 10-15% випадків причина безпліддя залишається нез’я- сованою.

Діагностика жіночої безплідності полягає, насамперед, у ретельному збиранні анамнезу (вік, професія, вплив шкідливих факторів на виробництві, перенесені захворювання, шкідливі звички). Тактовно з’ясовують психо- сексуальні умови життя, дітородну функцію, маючи на увазі, що первинна безплідність часто зумовлена інфантилізмом, а вторинна — наслідок пере­несених запальних процесів.

При об’єктивному дослідженні звертають увагу на будову тіла, вира- женість вторинних статевих ознак, наявність чи відсутність інфантилізму. Ретельно досліджують внутрішні органи, а за необхідності — й функції залоз внутрішньої секреції.

При гінекологічному дослідженні звертають увагу на оволосіння лоб­кового горба, наявність аномалій зовнішніх статевих органів, стан бартолі­нових залоз. Оцінюють стан вагіни (ширину піхви, глибину склепінь), форму та величину шийки матки, наявність ерозивного ектропіону. Досліджують матку — величину, положення, консистенцію, форму, рухомість та співвідно­шення між розмірами шийки і матки.

Ендокринна безплідність

Найчастіше причиною жіночої безплідності є ендокринні захворюван­ня, пов’язані з порушенням овогенезу та процесу овуляції. На безплідність страждають хворі з різними формами гіперпролактинемії, гіперандрогенії, із синдромом полікістозних яєчників, постпубертатною формою адреноге- нітального синдрому та з іншими формами ендокринних розладів.

Значна кількість випадків безплідності є результатом розладу ендо­кринної функції яєчників, причому ці порушення можуть бути як первин­ними, так і вторинними, внаслідок перенесеного запалення. У яєчниках по­рушуються циклічні процеси, виникає ановуляція або сповільнення дозрі­вання фолікула з неповноцінною лютеїновою фазою.

Ендокринна безплідність виникає також при розладах функції гіпота- ламо-гіпофізарної системи. При безплідності ендокринного генезу нерідко є порушення менструального циклу у вигляді аменореї, гіпоменструально- го синдрому, маткових кровотеч.

Обстеження хворих повинно включати:

• тести функціональної діагностики: вимірювання базальної температури (БТ) впродовж 2 місяців для оцінки наявності овуляції та тривалості лютеїнової фази; оцінку симптомів «зіниці» та «папороті», натягу церві- кального слизу, взяття мазків на «гормональне дзеркало»;

• визначення та оцінку рівня гормонів у крові;

• біопсію ендометрія з метою визначення повноцінності фази секреції;

• сонографічний контроль росту фолікулів та товщини ендометрія про­тягом менструального циклу;

• лапароскопію.

Лікування полягає в нормалізації менструального циклу, корекції проявів основного захворювання, що спричинило ендокринну безплідність, стимуляції овуляції. Овуляцію можна стимулювати шляхом уведення кломіфену цитрату по 50 мг з 5-го по 9-й день циклу, пурегону у поєднанні з хоріонічним гона- дотропіном (прегніл).

Трубна та перитонеальна безплідність

Причиною перитонеальної безплідності є спайковий процес у малому тазі, що спричиняє перегин труб при збереженні їх прохідності. Трубна безплідність зумовлена анатомо-функціональними порушеннями у матко­вих трубах.

Непрохідність маткових труб нерідко виникає після гонорейного саль­пінгіту, проте може бути наслідком й неспецифічного запального процесу. Запальні процеси можуть бути причиною не лише непрохідності маткових труб, а й дистрофічних змін у їх стінці, порушення перистальтики. Велике значення в етіології безплідності мають аборти, тому що вони спричиня­ють запальні процеси в слизовій оболонці матки з наступними дистрофіч­ними змінами, що перешкоджає імплантації.

Нарешті, сальпінгоофорити можуть призводити до порушення овуляції, а якщо вона відбувається, то спайковий процес не дає можливості яйцеклі­тині потрапити в трубу. Нерідко виникає порушення й ендокринної функції яєчників.

Діагностику трубної безплідності проводять шляхом гістеросальпінго- графії, гідротубації чи пертубації. Гістеросальпінгографію краще проводи­ти водними рентгеноконтрастними розчинами (кардіотраст, урографін, ве- рографін, тріобласт). Метод дає можливість оцінити прохідність маткових труб (рис. 8.1, 8.2).

Стан маткових труб можна оцінити також при контрастній сонографії, яку проводять, вводячи контрастну речовину еховіст у порожнину матки під контролем ультразвукового дослідження.

Розрізняють 4 ступені непрохідності маткових труб:

• повна прохідність маткових труб: розчин із шприца надходить в матку легко і після видалення шийкового наконечника назад не повертається;

• труби непрохідні в перешийковому відділі: 1 порція розчину (до 2 мл) надходить більш-менш легко, а потім при введенні відчувається пере­шкода. При зменшенні тиску на поршень рідина повертається в шприц. Після витягнення наконечника рідина виливається з матки;

• труби непрохідні в ампулярних відділах: рефлюкс з’являється напри­кінці введення (більше 4-5 мл рідини);

• труби частково прохідні: рідина повільно проходить в порожнину матки, при зменшенні тиску на поршень спостерігається слабовиражений і швидкоминучий рефлюкс.

Інколи використовують барвники. Наприклад, проба Спека з 0,06 роз­чином фенолсульфофталеїну. При прохідності маткових труб цей барвник через 40-60 хв з’являється в сечі, яка після додавання до неї декількох кра­пель 10 % розчину NaOH забарвлюється в червоний колір. Аналогічно про­водять пробу Абурела (з 0,3 % розчином індигокарміну, який забарвлює сечу в зелений колір).

Як правило, діагностику прохідності проводять в стаціонарі в першу фазу менструального циклу, за умови відсутності ознак запалення, при I-II ступенях чистоти піхви.

Інформативною є лапароскопія з використанням хромосальпінгографії метиленовим синім. Цей метод дозволяє найбільш точно оцінити прохідність труб і виявити місце оклюзії.

Безплідність, викликана матковими та цервікальними факторами

Безплідність може бути зумовлена станом слизової оболонки матки, коли внаслідок перенесених запальних процесів, повторних вишкрібань стінок порожнини матки, дії припікаючих хімічних речовин ендометрій зазнає дистрофічних змін, що перешкоджають процесу імплантації і при­зводять до маткової форми аменореї.

Діагностику проводять у такій послідовності:

• слід з’ясувати наявність збереження функції яєчників при відсутності менструацій шляхом тестів функціональної діагностики;

• провести гормональні проби з прогестероном, комбінованими гестаген- естрогенними препаратами. При матковій аменореї вони негативні;

• провести гістерографію, гістероскопію для виявлення синехій у порож­нині матки;

• протягом менструального циклу кілька разів провести УЗД-контроль товщини ендометрія;

• провести біопсію ендометрія;

• тест контакту сперми з цервікальним слизом.

Безплідність може виникати як результат запалення шийки мат­ки — ендоцервіциту. Це наслідок змін структури епітелію шийкового кана­лу, в’язкості та кислотності шийкового слизу, що призводить до порушення процесів капацитації, перешкоджає просуванню сперматозоїдів у порож­нину матки. Щоб виключити вплив виділень вагіни та шийки матки на спер­му, проводять, зокрема, пробу Шуварського-Хунера. Цю пробу беруть у день очікуваної овуляції. Перед пробою слід утриматись від статевих зносин 3-4 дні. У день обстеження після статевого акту беруть вміст заднього склепін­ня на предметне скельце і розглядають його під мікроскопом, визначаючи кількість рухомих сперматозоїдів у полі зору. Проба вважається позитив­ною за наявності 5 активних сперматозоїдів у полі зору.

Лікування безплідності

Вибір методу лікування залежить від причини безплідності.

За наявності запального процесу проводять його лікування, широко використовуючи фізіотерапевтичні методи (діатермію, озокеритотерапію, грязелікування, магнітотерапію, лазеротерапію), біостимулятори, протиза­пальні препарати.

У разі непрохідності маткових труб проводиться лікування мето­дом гідротубації із введенням у матку та труби лікувальних сумішей, до складу яких входять антибіотики, ферменти, кортикостероїди.

У лікуванні трубної безплідності за відсутності ефекту від консерва­тивної терапії використовують лапароскопію.

За наявності в матці синехій проводять їх руйнування під контролем гістероскопії з наступним призначенням протизапальної розсмоктуючої терапії, а також гормональних препаратів, упродовж 2-3 менструальних циклів для відновлення менструальної функції.

У випадку, коли безплідність пов’язана із недорозвитком статевих органів, призначають загальнозміцнювальну терапію, фізіотерапевтичні процедури (переважно теплові — озокерит, грязі), гінекологічний масаж у поєднанні з гормонотерапією. Гормонотерапія обов’язково повинна прово­дитись відповідно до фази менструального циклу. Використовують естро- ген-гестагенні препарати, стимулятори овуляції — кломіфену цитрат, пу- регон, прегніл.

Профілактика безплідності полягає в запобіганні захворюванням, що до неї призводять: інфекційним захворюванням у дитинстві, у період ста­тевого дозрівання, запальним процесам у дорослих жінок.

Важлива роль у профілактиці безплідності належить лікарям жіночих консультацій, які повинні пропагувати сучасні методи контрацепції, що дасть можливість запобігти абортам.

Проводячи санітарно-просвітницьку роботу, особливу увагу слід звер­тати на питання гігієни статевого життя, шкідливості аборту, надто при пер­шій вагітності.