ГОРМОНАЛЬНА КОНТРАЦЕПЦІЯ

З метою гормональної контрацепції використовують такі засоби:

• комбіновані (естроген-гестагенні) оральні контрацептиви;

• гестагенні оральні контрацептиви (міні-пілі);

• пролонговані ін’єкційні контрацептиви;

• імплантаційні контрацептиви.

За даними ВООЗ, оральною гормональною контрацепцією користують­ся від 100 до 120 млн жінок світу щорічно. Одним із найстаріших вироб­ників оральних контрацептивів є угорський фармацевтичний завод «Гедеон- Ріхтер», якому в 2001 році виповнилося 100 років.

Існують однокомпонентні, які містять лише прогестин та комбіновані оральні контрацептиви. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) — високоефективні засоби, які містять естрогенний та гестагенний компо­ненти. У даний час синтезовано близько 500 різновидностей КОК, які від­різняються фазністю, дозуванням і типом гестагену.

У монофазних препаратах (мерсілон, мікрогінон, мінізистон, силест, фемоден, логест) усі таблетки мають однаковий склад. Низькодозованим оральним контрацептивом є мерсілон (20 мкг етинілестрадіолу, 150 мкг дезогестрелу), який має високу надійність контрацепції, хорошу переноси- мість, підтримує стабільність ваги тіла. До цієї групи препаратів також нале­жить марвелон (0,15 мг дезогестрелу, 0,03 мг етинілестрадіолу) — моно- фазний, комбінований оральний контрацептив.

Комбіновані двофазні (антеовін, регевідон) контрацептиви мають по­стійну дозу естрогенів і різну дозу гестагенного компонента в різні фази циклу.

Трифазні препарати (три-мерсі, триквілар, три-регол) містять таблетки трьох різних складів, що відрізняються дозуванням естрогенного та геста­генного компонентів.

Механізм дй всіх KOK однаковий і не залежить від фазності препарату, дозування й типу прогестагену, який входить до складу препарату:

• гальмування синтезу ФСГ і ЛГ гіпофізом та пригніченні овуляторного піку ЛГ. На фоні прийому KOK протягом 21 дня підйому рівня ендо­генних естрогенів та прогестерону, ФСГ, ЛГ немає;

• прогестагенний компонент робить вміст цервікального каналу більш в’язким і непрохідним для сперми;

• мозаїчні зміни в ендометрії роблять малоймовірною імплантацію за­плідненої яйцеклітини.

• крім того, KOK сприяють зменшенню менструальної кровотечі (за три­валістю і кількістю втраченої крові), менструального болю, знижують ризик розвитку деяких запальних захворювань органів малого таза;

• до недоліків можна віднести патологічні стани, які іноді супроводжують прийом КОК. Насамперед це незначна нудота, зміна маси тіла, психо­емоційної сфери (біль голови, запаморочення, погіршення настрою, лі­бідо). Слід пам’ятати, що ефективність KOK може знижуватися при одночасному прийомі деяких медикаментів (протисудомні, проти­туберкульозні);

• KOK призначають відразу після аборту (або протягом 7 днів) та через три тижні після пологів, якщо жінка не годує грудним молоком. Як правило, гормональні оральні контрацептиви використовують в тих ви­падках, коли дія естрогенного компонента гормонального контрацеп­тиву є небажаною (наприклад, жінкам, які курять, мають порушення згортальних властивостей крові). Слід пам’ятати, що пацієнтки, які не­давно перенесли інсульт, не повинні користуватися чисто прогести- новими таблетками, за винятком тих випадків, коли більш оптимальні методи контрацепції недоступні чи неприйнятні.

Перевагами методу є: висока ефективність, простота застосування, оборотність, наявність сприятливої дії на репродуктивну функцію й організм жінки в цілому. Регулярний і тривалий (не менше 2 років) прийом KOK значно знижує частоту злоякісних захворювань матки та її придатків, ймо­вірність виникнення мастопатій та постменопаузального остеопорозу.

Протипоказаннями до вживання KOK є вагітність, судинні порушення (гіпертензія, тромбофлебіти, IXC), куріння у віці понад 35 років, захворю­вання печінки з порушенням її функції, гормонозалежні пухлини, наявність кровотеч невизначеної етіології, виражене ожиріння.

Схеми вживання: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Починають вживання наступної упаковки без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то робиться перерва на 7 днів перед початком прийому з нової упаковки.

Монофазними препаратами, якщо їх приймати без перерви, можна від­строчити менструацію на 3 тижні. Аналогічну ситуацію викликають трифаз­ними препаратами, якщо вживають з наступної упаковки (після завершення приймання попередньої) таблетки третьої фази. У цьому випадку кровотеча буде відстрочена на 7-8 днів, якщо необхідно ще продовжити відстрочку менструації на більший термін, то після приймання трифазного препарата можна одразу перейти до приймання монофазних препаратів — і відстрочка кровотечі продовжиться на 21 день. При порушенні правил приймання таб­леток знижується гарантія дії контрацептиву. Слід пам’ятати, що коли про­пущено приймання таблетки менше ніж на 12 год, треба відразу ж прийняти пропущену таблетку.

Дії за умови пропуску прийому таблеток:

• пропущена 1 активна таблетка: приймається пропущена таблетка, як тільки пацієнтка згадає, а наступна — у відповідний час;

• пропущені 2 і більше активних таблеток: приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається графік і застосовується додатковий метод протягом 7 днів;

• пропущені неактивні таблетки: викидаються пропущені таблетки та закінчується упаковка по графіку.

Оглядати жінку, що приймає КОК, слід через 3 місяці, потім — через півроку, надалі — 1 раз на рік.

Гестагенні оральні контрацептиви. До складу цих таблеток не вхо­дять естрогени, а лише прогестини в кількості 1 мг або менше у вигляді похідних нортестостерону — норетистерон, екслютон, етинодіол-діацетат, левоноргестрел, чарозетта.

Ефективність гестагенних оральних контрацептивів вища в жінок стар­шого віку. Як і при вживанні комбінованих контрацептивів, надзвичайно важливе значення має дотримання режиму приймання препаратів.

Ці препарати дають позитивний ефект при болючих і надмірних менст­руаціях, масталгії, передменструальному синдромі.

Однією з найважливіших обставин є те, що гестагенні контрацептиви можна вживати при лактації.

Механізм дії:

• ановуляція за рахунок пригнічення вироблення лютеїнізуючого гормону;

• зміна цервікального слизу, що перешкоджає проникненню спермато­зоїдів у матку;

• зміни в ендометрії, що не створюють оптимальних умов для імплан­тації;

• зміна скоротливої діяльності маткових труб, що перешкоджає процесові

• запліднення;

• вплив на сперматозоїди та їх життєдіяльність.

Показання: непереносимість естрогенів або наявність побічних ефек­тів, вік понад 35 років, куріння, період лактації, гіпертензія, цукровий діабет.

Протипоказання: вагітність, тяжкі захворювання серцево-судинної системи у цей час або в анамнезі, порушення менструального циклу нез’я- сованої етіології, стан після міхурового занеску.

Правила приймання: таблетки приймають з 1-го дня менструального циклу строго в один і той самий час у безперервному режимі.

При запізненні з прийняттям таблетки більше ніж на 3 год, пропуску прийому чергової таблетки, наявності блювання або діареї при прийманні таблетки необхідні додаткові запобіжні заходи.

Таким чином, гестагенні контрацептиви мають обмежене застосування, проте в деяких випадках можуть бути препаратами вибору.

Пролонговані контрацептиви для ін’єкцій. Розрізняють комбіновані естроген-гестагенні ін’єкційні контрацептиви (KIK) Cyclofem, Mesigyna і однокомпонентні, до складу яких входять прогестагени пролонгованої дії — депо-медроксипрогестерону ацетат. У цій групі препаратів найбільш поширеним є депо-провера.

Механізм дії:

• запобігає овуляції за рахунок пригнічення секреції гонадотропних гормонів;

• спричиняє зміни в цервікальному слизі;

• спричиняє зміни в ендометрії, що перешкоджають імплантації яйце­клітини.

Переваги пролонгованих контрацептивів: висока ефективність, від­сутність естрогензалежних побічних ефектів, швидкий і тривалий контра­цептивний ефект, можливість вживання під час лактації.

Під час вживання цього препарату спостерігаються позитивні неконтра- цептивні впливи — зменшення втрати крові під час менструації, зменшення болючості менструації, а також профілактика раку ендометрія та яєчників.

Протипоказаннями є вагітність, порушення менструального циклу нез’ясованої етіології, непереносимість препарату.

Відносними протипоказаннями є захворювання печінки з порушенням її функції, тромбоемболічні стани, цукровий діабет.

Правила вживання. Депо-провера вводять кожні 3 місяці. Першу ін’­єкцію роблять у перші 5 днів менструального циклу або через 6 тижнів після пологів. Якщо використовують KIK, то наступну ін’єкцію роблять через кожен місяць. Коли використовують чисто прогестинові IK — через кожних 2-3 місяці. При появі кров’янистих виділень протягом 1-2 циклів можна додатково використовувати КОК. При продовженні кровотеч слід обстежити пацієнтку на наявність органічної патології.

Віднедавна використовують гестагенний імплантаційний препарат «Норпласт», активною речовиною якого є левоноргестрел. Цей препарат у вигляді капсул імплантують під шкіру. Це забезпечує контрацептивний ефект протягом 5 років.

Переваги цього методу: безперервність і тривалість контрацепції, шви­дке відновлення фертильності після видалення капсул; позитивна неконт- рацептивна дія на організм, характерна для гестагенів. Спільні побічні ефек­ти зустрічаються, як правило, у перші місяці контрацепції: галакторея, не­значне збільшення ваги, зниження лібідо, втома, дратівливість. Проти­показання: вагітність, рак молочної залози, кровотечі нез’ясованої етіології.

Трансдермальний гормональний пластир. Одним із ефективних ме­тодів контрацепції є контрацептивний пластир (Евра—Янссен-Сілаг (Джон­сон і Джонсон), призначений для використання один раз в тиждень. Ключо­вою структурою, яка забезпечує безперервне поступлення діючих речовин в кровообіг, є середній активний медикаментозний шар, що складаєтся із клейкої речовини і нетканого поліефірного матриксу, що містить етиніл- естрадіол і норелгестромін. Обидві речовини, завдяки біологічному граді­єнту між пластирем і шкірою, рівномірно і безперервно поступають через шкіру в кровообіг, створюючи постійну добову концентрацію гормонів у крові — 20 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг норелгестроміну.

Спосіб використання: перший пластир кріпиться в перший день менс­труації, додаткових засобів контрацепції не треба, заміна пластира прово­диться через 1 тиждень, в один і той же день тижня, 4 тиждень — вільний.

Ефективність не залежить від місця прикріплення (живіт, лопатка, плече, сідниця). Щоденна активність, заняття спортом, плавання і гігієнічні про­цедури (душ) не впливають на адгезивні здатності пластирів.

Переваги: постійна концентрація без піків і спадів, мінімальний ризик побічних ефектів, зручність в порівнянні з пероральним режимом, неінва- зивність, нашкірне використання, більш висока прийнятність, порівняно з пероральним режимом, концентрація в плазмі не залежить від проблем з ШКТ (блювання, діарея), відсутність первинного метаболізму в печінці, мінімальний ризик взаємодії з іншими ліками. В невеликої кількості (1- 2%) жінок трапляються побічні ефекти: місцеві шкірні реакції, емоційна лабільність, головний біль, дискомфорт молочних залоз.

Гормональне кільце НоваРінг (NovaRing) — це гнучке контрацептивне кільце (діаметр — 54 мм, товщина оболонки кільця — 4 мм). Оболонка кільця зроблена з гіпоалергенного матеріалу і складається зі складної сис­теми мембран, які дозволяють щодня виділятися певній кількості гормонів. Незалежно від будь-яких індивідуальних особливостей жінки доза гормонів, що виділяється за добу, завжди однакова (15 мкг естрогену і 120 мкг про­гестагену). Через слизову оболонку піхви вони потрапляють в кров. При цьому відсутнє первинне проходження через печінку і шлунково-кишковий тракт. Це дозволяє досягти високої ефективності (більше 99%). Здатність до зачаття повністю відновлюється вже протягом місяця після припинення використовування НоваРінга. Основні переваги НоваРінга в тому, що не відмічається коливань маси тіла, вплив на згортальну здатність крові і роботу печінки мінімальний, гормони при вагінальному введенні не знижують рі­вень тканинного тестостерону.

Спосіб використання: одне гормональне кільце розраховано на один менструальний цикл. Жінка вводить його в піхву з 1-го по 5-й день менстру­ального циклу. НоваРінг зручно розміщується всередині на шийці матки і залишається на 21 день (3 тижні), на 22 день кільце витягується. Через тиждень, на 8 день, вводиться нове. Перше введення виконує лікар після гіне­кологічного огляду, повторне введення жінка виконує самостійно. Гормо­нальне кільце не захищає від захворювань, що передаються статевим шляхом. Тому обов’язковою умовою для його застосування є наявність одного постійного статевого партнера і відсутність у пари статевих інфекцій.