ДИСФУНКЦІОНАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Дисфункціональною називається маткова кровотеча (ДМК), не пов'язана з органічними захворюваннями жіночих статевих органів чи порушеною вагітністю.

Дисфункціональні маткові кровотечі можуть виникати у будь-якому віці.

У жінок генеративного віку основною причиною дисфункціональних маткових кровотеч є захворювання запального характеру. Пізня репродуктивна фаза, або пременопауза, настає у жінок після 35 років. У цьому віці навіть помірні за силою подразники, які раніше не спричиняли розладів менструальної функції, можуть стати пусковим механізмом розвитку порушень ритмічної активності системи.

Етіологія захворювання пов'язана з несприятливими впливами навколишнього середовища, психічними стресами, порушенням функції яєчників та інших ендокринних залоз.

Розлади функції системи гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка призводять до порушення дозрівання фолікула. Залежно від того, настає овуляція чи ні, кровотечі можуть бути овуляторними та ановуляторними.

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч за патогенезом:

I. Овуляторні (двофазні) за типом:

• гіпоестрогенії;

• гіпогестагенії;

• гіпергестагенії.

II. Ановуляторні (однофазні) за типом:

• гіпоестрогенії;

• гіперестрогенії.

За часом виникнення: циклічні (ті, що настають у термін чергової менструації, але відрізняються від неї за кількістю втраченої крові та тривалістю); ациклічні (виникають поза менструацією або тривають з перервами впродовж усього циклу).

За віком хворої: ювенільні, репродуктивного віку, клімактеричні, кровотечі у менопаузі.

Овуляторні дисфункціональні маткові кровотечі

За типом гіпоестрогенії (вкорочення фолікулінової фази). Кровотечі виникають внаслідок дозрівання неповноцінного фолікула, перша фаза циклу вкорочена, овуляція відбувається на 8-10 день циклу. Менструальний цикл вкорочений до 2-3 тижнів, кількість виділень може бути збільшена (гіперменорея), тривалість менструації може бути звичайною або подовженою до 7-10 днів. Репродуктивна функція збережена.

Лікування такі хворі зазвичай не потребують. Іноді при гіперполіменореї призначають препарати, що скорочують матку.

За типом гіпогестагенії (рис. 71). Виникає скорочення другої фази циклу, відбувається передчасна інволюція жовтого тіла, тому виділяється недостатня кількість гестагенів, секреторні зміни ендометрія виражені також недостатньо, тому відшарування ендометрія відбувається нерівномірно.

Клініка. Циклічні маткові кровотечі, менструація тривала, проміжки між менструаціями зменшені. Перед менструацією — мажучі кров'янисті виділення. Репродуктивна функція порушена, розвивається безпліддя.

Діагностика. Базальна температура двофазна, перша фаза триває 2 тижні, друга — 3-7 днів.

Лікування. У другу фазу менструального циклу призначають прогестерон по 1 мл 1 % розчину 5-6 днів. Для посилення функції жовтого тіла показані вітамін Є по 50-60 мг і аскорбінова кислота по 0,5 г щодня 10 днів.

За типом гіпергестагенії (рис. 72). Перша фаза менструального циклу відбувається повноцінно і завершується овуляцією. Утворюється жовте тіло, яке тривалий час розвивається (персистує) і виділяє надмірну кількість прогестерону. Друга фаза триває 20-25 днів. Загалом тривалість менструального циклу становить 35-40 днів.

Діагностика. Базальна температура двофазна, друга фаза (гіпертермії) триває довго, відсутнє передменструальне зниження температури. Слід провести диференціальну діагностику з перериванням вагітності у ранніх термінах (тест на вагітність).

Лікування починають з вишкрібання ендометрія. Гістологічне дослідження виявляє секреторну трансформацію ендометрія. Призначають естрогени з 1 по 25-й день циклу, поступово зменшуючи дозу, або синтетичні прогестини за схемою.

Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі

Атрезія фолікула — при цій патології фолікул починає свій розвиток, досягає певного ступеня зрілості, але овуляція не настає, жовте тіло не утворюється, фолікул зазнає зворотного розвитку. Відсутня правильна циклічність виділення гормонів естрогени — прогестерон, в ендометрії не настають секреторні зміни. Захворювання супроводжується гіпоестрогенією.

Клініка. Менструації втрачають регулярний ритм, порушується їх інтенсивність і тривалість. У відповідь на атрезію фолікула і спад кількості гормонів через 8-16 діб після початку кровотечі настає менструальноподібна реакція, механізм пов язании з трансудацією із судин поверхневих шарів ендометрія, де виникають крововиливи й ділянки некрозу. Відсутність овуляції призводить до безпліддя, що часто є основною скаргою хворих. Ановуляторні цикли можуть чергуватися з овуляторними.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідні тривале спостереження за жінкою, дослідження показників тестів функціональної діагностики. Базальна температура монофазна, крива розміщена нижче 37°, феномени «папороті» і «зіниці» виражені слабко або відсутні навіть у середині менструального циклу. Кольпоцитологічні дослідження показують помірну або незначну насиченість організму естрогенами. При гістологічному дослідженні ендометрія — відсутність секреторних перетворень, слизова оболонка матки у фазі проліферації з набряком тканини.

Лікування. При зниженій естрогенній насиченості організму призначають циклічну терапію естрогенами та гестагенами для нормалізації менструального циклу і використовують засоби для стимуляції овуляції. Лікування повинно тривати 3-6 місяців.

Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія, хвороба Шредера). Захворювання розвивається внаслідок надмірно тривалого існування фолікула.

Патогенез. Під час першої фази менструального циклу фолікул росте та розвивається надмірно довго. Овуляція не настає. Жовте тіло не утворюється. Відсутня продукція прогестерону, тому в ендометрії не настає фаза секреції. Фолікул досягає значних розмірів, інколи утворюється фолікулярна кіста — ретенційне утворення діаметром 3 см і більше. Це призводить до гіперпродукції естрогенів, під впливом яких у матці відбувається патологічна проліферація ендометрія з явищами поліпозних розростань. Внаслідок значного потовщення ендометрія в ньому розвиваються деструктивні зміни, настає некроз і безладна десквамація, що супроводжується тривалою кровотечею, оскільки відсутність секреторних змін у матці не дозволяє відшаруватися функціональному шарові ендометрія, як це буває при нормальній менструації. В ендометрії — гістологічна картина застійного повнокрів'я з розширенням капілярів, порушується кровообіг, збільшується проникність судин, розвиваються тканинна гіпоксія та інші метаболічні порушення.

Клініка. Основною ознакою геморагічної метропатії є поява кровотечі після аменореї протягом 1,5-2 місяців. Період аменореї відповідає розвитку фолікула, а початок кровотечі — початку некротичних змін в ендометрії. У таких хворих виникає безпліддя, пов'язане з відсутністю овуляції.

Діагностика. Діагноз встановлюють на основі аналізу скарг хворої. Для уточнення гормонального статусу проводять дослідження функції яєчників: базальна температура однофазна, нижча 37°, феномени «папороті» і «зіниці» позитивні протягом усього періоду аменореї, без циклічних коливань. Кольпоцитологічні дослідження показують надмірну насиченість організму естрогенами, каріопікнотичний індекс — 60-80 %.

дженні екскреції гормонів із сечею виявляють значне зниження екскреції прегнандіолу. При гістологічному дослідженні ендометрія діагностують відсутність секреторних перетворень перед очікуваною менструацією, слизова оболонка матки у фазі патологічної проліферації, характерна залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія з явищами некрозу, тромбозу та дистрофії.

Лікування. Лікування полягає у зупинці маткової кровотечі та нормалізації менструального циклу. Методи лікування обирають, враховуючи вік хворої. У репродуктивному віці та у клімактеричному періоді лікування починають з вишкрібання слизової оболонки матки. Ця операція має як діагностичне, так і лікувальне значення, оскільки видалення слизової оболонки припиняє кровотечу, а гістологічне дослідження дозволяє виключити злоякісну пухлину як джерело кровотечі. День вишкрібання умовно вважається першим днем штучно створеного менструального циклу. Надалі проводять протизапальне лікування (для запобігання розвитку інфекції в матці після операції) та регуляцію менструального циклу. Застосовують з цією метою переважно синтетичні прогестини впродовж трьох місяців.

Ювенільні маткові кровотечі.

Ациклічні маткові кровотечі, що виникають у період статевого дозрівання, називають ювенільними (ЮМК) або пубертатними. Частота їх становить від 2,5 до 10 %.

Етіологія. Стресорні впливи призводять до активації системи гіпоталамус — гіпофіз — кора надниркових залоз, порушується секреція гонадо-ліберинів і, відповідно, гонадотропних гормонів. Розвивається персистенція фолікулів, що призводить до зміни продукції статевих гормонів.

Якщо в організмі дівчинки не вистачає вітаміну С, що буває при незбалансованому харчуванні, фізіологічне необгрунтованих дієтах, це призводить до підвищення проникності стінок судин. Порушуються мікроциркуляція, біосинтез простагландинів, а це, в свою чергу, порушує процеси згор­тання крові.

Серед етіологічних чинників величезне значення мають інфекційні захворювання, особливо хронічний тонзиліт.

За сучасними уявленнями, патогенез ювенільних маткових кровотеч пов'язаний з розладами синхронізації викидів у кров ліберинів, наслідком чого є безладна продукція ФСГ і ЛГ. Це порушує механізм дозрівання фолікулів, овуляції, утворення жовтого тіла. Розвиток фолікула іде за типом персистенції або атрезії, що створює умови для гіперпластичних процесів у ендометрії. При зворотному розвитку фолікулів, як реакція на спад гормональної стимуляції, виникає кровотеча.

В ендометрії виникає порушення обміну речовин як результат гіпоксії тканин. З'являються дистрофічні ділянки, некрози із тривалим і нерівномірним відшаруванням ендометрія, що відбувається внаслідок ущільнення аргірофільної волокнистої структури слизової тіла матки.

У хворих з ЮМК дуже часто, окрім порушень у репродуктивній системі, спостерігаються також зміни у системі гемостазу.

Клініка та діагностика. Характерний ранній початок статевого дозрівання, рано настає менархе, але з 15-16-річного віку рівень статевої зрілості за комплексом ознак є нижчим, ніж у ровесниць, що, очевидно, пояснюється виникненням порушень стероїдогенезу і підвищенням продукції андрогенів із прогресуванням захворювання.

У багатьох дівчат з ювенільними матковими кровотечами виявляють фіброзно-кістозну мастопатію, тому огляд молочних залоз у таких хворих є обов'язковим.

При огляді статевих органів: розвиток зовнішніх статевих органів правильний. У хворих з гіпоестрогенним типом кровотечі слизові блідо-рожевого забарвлення, шийка матки конічної форми, симптом «зіниці» та «папороті» — +, виділення кров'янисті, у невеликій кількості, без домішок слизу. При ректоабдомінальному дослідженні величина матки відповідає віку, кут між тілом і шийкою матки виражений незначно, яєчники не пальпуються. При дослідженні кількості гормонів — екскреція естрогенів із сечею знижена.

У хворих з гіперестрогенним типом кровотечі слизова піхви рожевого забарвлення, добре виражені складки піхви, шийка матки циліндричної форми, виділення кров'янисті, велика кількість, з домішками слизу, симптоми «зіниці» та «папороті» — +++ або ++++. При ректоабдомінальному дослідженні матка дещо збільшена, кут між тілом і шийкою матки виражений чітко, яєчники можуть бути збільшеними у розмірах порівняно з віковою нормою.

На УЗД матка перевищує вікову норму, яєчники значно більші, ніж у здорових дівчаток того ж віку, можна виявити дрібнокістозні включення.

Гістероскопічні дослідження виявляють у хворих гіперплазію і поліпи ендометрія, контури матки нерівні.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, КПІ — 50-80 % при гіперестрогенному типі, 20-40 % при гіпоестрогенному типі.

Враховуючи наявність у більшості дівчаток з ЮМК гіперпластичних процесів у матці і необхідність дотримання онкологічної настороженості, оскільки описані випадки раку ендометрія серед дівчаток 16­18 років, положення, згідно з яким вишкрібання порожнини матки проводиться у дівчат лише за вітальними показаннями, переглянуте, і рекомендують у хворих з рецидивуючими ЮМК проводити діагностичне вишкрібання ендометрія. Для проведення операції використовують спеціальні дитячі дзеркала, дівочу пліву попередньо обколюють лідазою, операцію проводять під наркозом.

У хворих досліджують систему згортання крові та консультують у спеціалізованому стаціонарі у гематолога для виявлення можливого захворювання крові.

Лікування складається із:

• загального лікування;

• застосування кровоспинних і скорочуючих засобів;

гормонотерапії;

• хірургічного лікування.

Загальне лікування починають із створення сприятливого режиму праці і відпочинку, забезпечення фізичного і психічного спокою, правильного харчування, багатого на вітаміни. Призначають бромід натрію та кофеїн, малі дози транквілізаторів. З фізіотерапевтичних процедур ефективні ендоназальний електрофорез кальцію, електрофорез новокаїну, вібраційний масаж паравертебральних зон, проводять рефлексотерапію, лазероакупунктуру.

Боротьба з анемією включає призначення препаратів заліза, вітамінів групи В, аскорутину, фолієвої кислоти.

Гемостатичного ефекту досягають використанням 10 % розчину хлориду кальцію внутрішньовенне, пітуїтрину або маммофізину 0,3-0,5 мл внутрішньом'язово 2-3 рази на день під час кровотечі. Для зменшення крововтрати призначають фітопрепарати — екстракт кропиви, калини, водя­ного перцю. При вторинних порушеннях згортання крові доцільно застосовувати амінокапронову кислоту, ПАМБА.

Гормонотерапія передбачає:

• зупинку кровотечі;

• нормалізацію менструальної функції.

До застосування гормонотерапії вдаються за умови неефективності симптоматичної терапії при тривалій кровотечі з помірною кількістю виділень. Використовують естрогени або комбіновані естроген-гестагенні препарати.

Естрогенний гемостаз: 0,1 % розчин естрадіол-дипропіонату по 1 мл внутрішньом'язово через 3-4 год або фолікулін по 10 000-20 000 ОД через 3-4 год. Гемостаз досягається переважно впродовж 24 год. Після цього естрогени вводять ще з подальшим поступовим припиненням кровотечі. Різка відміна препаратів може призвести до відновлення кровотечі, тому дозу естрогенів знижують поступово, на 50 % щодня. Через 5-6 днів призначають гестагени на 6-8 днів. Можна вводити 1 мл 1% розчину прогестерону або одноразово 1 мл 12,5 % розчин 17-гідроксипрогестерону капронату.

Гемостаз синтетичними прогестинами: монофазні естроген-гестагенні препарати бісекурин, нон- овлон, овулен використовують по 2-3 табл. на добу до зупинки кровотечі, потім дозу знижують щодня на 1 табл. По 1 табл. препарат вживають ще 15-20 днів. Через 3-4 дні після відміни настає мен- струальноподібна кровотеча.

Хірургічне лікування — вишкрібання слизової матки показане при тривалості захворювання більше 2-х років з частими рецидивами і є лікувально-діагностичною процедурою, що дозволяє досягти гемостазу та дослідити ендометрій (у переважній більшості хворих виявляється його гіперплазія).

Коригуюча гормонотерапія. При недостатності естрогенів (атрезія фолікула) проводять циклічну терапію естрогенами і гестагенами, бажано природними гормонами: на 6, 8, 10 і 12 день вводять 1 мл 1 % розчину естрадіолу-дипропіонату, на 14,16,18 день разом із 1 мл 1 % прогестерону, а на 20,22,24 день — 1 мл 1 % розчину прогестерону. Проводять 3-4 цикли із зменшенням дози на ЗО %. При гіперестрогенному типі кровотечі з дефіцитом прогестерону і скороченням лютеїнової фази для нормалізації менструальної функції показано призначення гестагенних препаратів. Механізм їх дії базується на здатності гестагенів викликати фазу секреції в ендометрії та нормальне відшарування (десквамацію) функціонального шару (геста-генний кюретаж). Призначають 17-гідроксипрогестерон- капронат 12,5 % по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз за 8 днів до очікуваного терміну менструації. Таке лікування проводять 3-4 місяці, після чого може налагодитися регуляція співвідношення ФСГ та ЛГ, і настають овуляторні цикли. Можна вживати також 1 % розчин прогестерону — за 8 днів до очікуваної менструації — 5-6 ін'єкцій.

Для відновлення нормальної менструальної функції можна застосувати протягом 4-6 місяців комбіновані естрогенгестагенні препарати. Їх призначають після будь-якого виду гемостазу, гормонального чи хірургічного.

Нормальна менограма

Таблиця 2