АМЕНОРЕЯ

Аменорея — відсутність менструацій у дорослої жінки протягом 6 місяців і більше. Аменорея — не самостійне захворювання, а симптом багатьох захворювань, що викликають порушення регуляції менструальної функції на різних рівнях.

Форми аменореї:

Справжня — відсутність циклічних змін в організмі жінки, пов'язана найчастіше з різкою недостатністю статевих гормонів.

Несправжня аменорея (криптоменорея — прихована менструація) — відсутність виділення менструальної крові за наявності в організмі циклічних змін. Несправжня аменорея є клінічним проявом аномалій розвитку статевих органів — атрезії дівочої пліви чи піхви, коли кров, не маючи виходу назовні, скупчується у піхві, матці, маткових трубах.

Первинна аменорея — відсутність менструації з пубертатного віку.

Вторинна аменорея — припинення менструації у жінки, яка раніше менструювала.

Фізіологічна аменорея — відсутність менструацій до пубертатного періоду, під час вагітності та лактації, в період менопаузи.

Патологічна аменорея може бути викликана багатьма причинами, зокрема загальними, найчастіше ендокринними захворюваннями.

За рівнем виникнення порушень регуляції менструальної функції виділяють різні форми патологічної аменореї: гіпоталамічну, гіпофізарну, яєчникову, маткову, зумовлену порушенням функції щитовидної залози та кори надниркових залоз.

Гіпоталамічна аменорея

Психогенна аменорея виникає внаслідок стресових ситуацій та психічних травм (зокрема, «студентська» аменорея під час іспитів, аменорея воєнного періоду). Надмірна секреція кортикотропіну при стресі блокує продукцію реалізуючих гормонів гіпоталамусом. Гальмується продукція лютропіну і фолітропіну, припиняється дозрівання фолікулів, зникають циклічні зміни в матці. Атрофічні зміни у статевих органах при нетривалому перебігові захворювання відсутні або виражені незначно.

Лікування. Менструальний цикл здебільшого відновлюється самостійно після припинення дії стресових чинників.

I етап. Психотерапія, збалансоване харчування, усувають фізичне та розумове перевантаження. Фармакотерапія: седативні препарати — екстракт валеріани по 1-2 табл. 2-3 рази на добу, новопассіт. Вітамін Є 100 мг на добу 20 днів, аскорбінова кислота 0,15 г на добу, фолієва кислота 0,01г 2 рази на день.

Немедикаментозне лікування, ендоназальний електрофорез із 2 % розчином вітаміну В, шийно- лицева гальванізація з 0,25 % розчином новокаїну, 2 % розчином натрію броміду.

II етап. При відсутності менструацій після 2-3 місяців лікування призначають тиреоїдин 0,05 г на добу 4-5 днів з перервами в 2-3 дні, вітамін Е по 100 мг на добу 20 днів.

У випадку, коли терапія не дає ефекту, курс лікування можна повторити.

Якщо психогенна аменорея поєднується з генітальним інфантилізмом, призначають гормонотерапію для стимуляції росту матки та розвитку вторинних статевих ознак.

Аменорея при несправжній вагітності виникає у жінок, які дуже хочуть або дуже бояться завагітніти. Можуть виникати нудота, блювання зранку (гадані ознаки вагітності, що виникають під впливом самонавіювання), набухання молочних залоз, деяке збільшення та розм'якшення матки. Тест на вагітність негативний. При УЗД плідного яйця у матці не знаходять.

Аменорея при нервовій анорексії зустрічається у дівчат та молодих жінок з нестійкою нервовою системою у період статевого дозрівання, при нервовому або фізичному перевантаженні, як наслідок нераціональних дієт, спрямованих на схуднення, при безконтрольному прийманні препаратів, що знижують апетит. Характерні втрата маси тіла, гіпотензія, гіпоглікемія.

Лікування полягає у повноцінному харчуванні та призначенні седативних препаратів.

Аменорея при адипозогенітальній дистрофії (синдром Пехранца-Бабінського-Фреліха) розвивається до періоду статевого дозрівання. Характерні ожиріння з відкладанням жирової тканини на стегнах, животі, обличчі, затримка росту, гіпоплазія статевих органів, зниження інтелекту.

Етіологія — пухлина або травма гіпоталамічної ділянки. Захворювання може початися після нейрогенної інфекції, епідемічного паротиту, грипу. Знижується секреція люліберину, фолітропіну і лютропіну, що призводить до порушення функціонування системи гіпофіз-яєчники і у кінцевому підсумку — до гіпоплазії статевих органів.

Діагностика базується на клінічних даних. При гінекологічному огляді виявляють відсутність оволосіння на зовнішніх статевих органах або воно ледь виражене, піхва вузька, матка значно зменшена у розмірах.

Лабораторні дослідження виявляють різке зниження ФСГ і ЛГ, естрогенів і прегнандіолу. У вагінальному мазку переважають проміжні клітини, до 30-40 % базальних та парабазальних клітин, поверхневі — поодинокі. Основний обмін знижений.

Якщо захворювання викликане пухлиною гіпофіза — на рентгенограмі видно розширення турецького сідла, у хворої виникає підвищення внутрішньочерепного тиску, головний біль, симптоми стиснення зорових нервів. На відміну від синдрому Лоренса-Муна-Барде-Бідля, у таких хворих інтелект не порушений або знижений незначно.

Лікування. При пухлинній етіології лікування полягає у видаленні пухлини або рентгенотерапії. Після операції вдаються до замісної гормонотерапії.

Аменорея при синдромі Лоренса-Муна-Барде-Бідля (спадкова діенцефально-ретинальна дегенерація з аутосомно-рецесивним типом успадкування).

Клінічні симптоми схожі з клінікою синдрому Пехранца-Бабінського-Фреліха, проте особливістю є наявність у хворих різкої розумової відсталості (олігофренія), вад розвитку (полідактилія, синдактилія, пігментний ретиніт), у хворих слабкий зір (іноді до повної сліпоти), зниження слуху або повна глухота, аномалії черепа, надмірний розвиток жирової клітковини.

Лікування: з метою зниження маси тіла рекомендована дієта з обмеженням жирів, вуглеводів, рідини, а також лікувальна фізкультура. Медикаментозна терапія: тиреоїдин по 0,05-0,2 г на добу 4-5 днів на місяць, з перервами у 2-3 дні. Гонадотропні гормони — хоріогонін по 500 МО 2-4 дні на місяць, згодом циклічна гормонотерапія: спочатку естрогенами (мікрофолін по 0,01 мг 2 рази на день) або фолікулін по 5-10 тис.

Аменорея при синдромі Морганьї-Стюарта. Зустрічається рідко. У патогенезі — ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки внаслідок відкладання солей кальцію в ділянці турецького сідла (внутрішній фронтальний гіперостоз).

Клінічні прояви: головний біль, напади судом, порушення психіки, ожиріння, вірилізм.

Лікування — симптоматичне.

Аменорея при синдромі персистуючої лактації (синдром Кіарі-Фроммеля). В основі захворювання лежить ураження центрів гіпоталамуса, що регулюють біосинтез пролактин-інгібуючого рилізинг- фактора. Це призводить до підвищення секреції пролактину, що у свою чергу пригнічує продукцію ФСГ. Наслідком є зниження кількості естрогенів, аменорея, а надалі — атрофія зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Захворювання частіше виникає в післяпологовому (після патологічних пологів) або післяабортному періоді.

Основними симптомами є галакторея, що розпочинається після пологів. Високий рівень пролактину викликає у хворої персистуючу лактацію. Після припинення годування немовляти виділення молока продовжується, розвивається гіпертрофія молочних залоз із вираженим судинним рисунком, статеві органи зазнають атрофії. Розвиваються розлади вуглеводного та жирового обмінів, стає нестійким артеріальний тиск.

Діагностика базується на симптоматиці. Для виключення пухлини гіпофіза проводять рентгенографію турецького сідла, комп'ютерну томографію, визначення гостроти та полів зору.

При дослідженні кількості статевих гормонів у крові визначають підвищення рівня пролактину, зниження рівня фолітропіну. Знижується кількість естрогенів у крові та сечі. Екскреція 17-кетостероїдів не порушена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С. Симптоми «зіниці» та «папороті» негативні протягом усього циклу.

Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє виявити зниження кількості естрогенів: у мазку до 50 % парабазальних клітин, КІ нижчий 5 %.

Лікування: Гормонотерапія, спрямована на пригнічення лактації та регуляцію менструальної функції. Найбільш ефективним препаратом для лікування галактореї є парлодел (бромкриптин) — інгібітор пролактину — по 2,5-5 мг на добу протягом 6 місяців. Для зниження рівня пролактину застосовується також камфора терта по 0,1 г тричі на день всередину або 20 % розчин по 2 мл двічі на добу; бромкамфора по 0,25-0,5 г 2-3 рази на добу per os.

Гіпофізарна аменорея

Аменорея при гіпофізарному нанізмі. Захворювання розвивається внутрішньоутробно або в перші місяці життя внаслідок інфекційних захворювань чи травматичних пошкоджень передньої частки гіпофіза, тому виникає недостатність усіх її гормонів — соматотропіну в тому числі.

Лікування в основному є компетенцією ендокринолога. Починати лікування слід у дитинстві із стимуляції росту, далі — замісна гормонотерапія.

Аменорея при гігантизмі та акромегалії. Захворювання зумовлені гіперпродукцією соматотропіну, продукція гонадотропних гормонів знижена. Аменорея має вторинний характер.

Лікування. При пухлинах гіпофіза показана рентгенотерапія. Хворим на гігантизм показана естрогенотерапія для зупинки надмірного росту.

Аменорея при хворобі Іценко-Кушинга викликана надмірною продукцією кортикотропіну. Захворювання розвивається у віці 20-40 років. Найбільш раннім симптомом є збільшення маси тіла з розподілом жирової тканини переважно на обличчі, шиї, тулубі. Підвищується артеріальний тиск, розвиваються кардіосклероз, нефросклероз. Виникають зміни шкіри та скелета, внаслідок демінералізації кісток розвивається остеопороз. На шкірі з'являються смуги розтягнення, висипання типу acne vulgaris, гіперпігментація зовнішніх статевих органів, гірсутизм (волосся росте на незвичайних для жінки місцях — обличчі, грудях, животі).

Лікування проводить ендокринолог, воно полягає у призначенні інгібітора синтезу гормонів кори надниркових залоз — хлодитану. За відсутності ефекту — рентгенотерапія гіпоталамо-гіпофізарної ділянки або адреналектомія з наступною замісною терапією преднізолоном.

Аменорея при синдромі Шихана розвивається після патологічних пологів або септичних захворювань і пов'язана із крововиливами у гіпофіз і наступним некрозом його передньої, а інколи і задньої частки. Об'єм некрозу визначає важкість перебігу захворювання.

Клініка: після важких пологів у породіллі виникають головний біль, запаморочення, слабкість, анорексія. Далі розвивається астенія, зменшення маси тіла, аменорея, мікседема. Випадає волосся на голові, на лобку. Знижуються артеріальний тиск, температура тіла. Важка форма синдрому Шихана проявляється у вигляді пангіпопітуїтаризму — дефіцит гонадотропних гормонів викликає стійку аменорею, гіпотрофію статевих органів та молочних залоз; дефіцит ТТГ — мікседему, облисіння, сонливість, зниження пам'яті; недостатність АКТГ — гіпотензію, адинамію, слабкість, посилену пігментацію шкіри. Характерна стійка анемія, що погано піддається лікуванню.

Діагностика: в анамнезі септичний шок або кровотеча під час пологів чи аборту. Гормональні дослідження виявляють різного ступеня зниження у крові гонадотропінів, ТТГ, АКТГ, в сечі знижений рівень 17-КС і 17-ОКС. Гіпоглікемія та гіпоглікемічний тип цукрової кривої при навантаженні глюкозою.

Лікування спрямоване на покращання загального стану хворих. Висококалорійна їжа, вітаміни. При вираженій астенії — анаболічні гормони. Замісна терапія: преднізолон по 5 мг на добу протягом 2-3 тижнів 1 раз на З місяці, тиреоїдин, естрогени і прогестерон циклами. Хворим після 40 років призначають андрогени, враховуючи їх високий анаболічний ефект: метилтестостерон по 5 мг на добу. Вітамінотерапія — вітамін В, С, РР, біостимулятори.

Яєчникова аменорея

Причинами яєчникової аменореї є вроджена дисгенезія гонад (захворювання виникає внаслідок аномалії статевих хромосом), синдром Шерешевського-Тернера та синдром склерополікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя).

Синдром Шерешевського-Тернера є комплексом генетичних вад, пов'язаних із хромосомними порушеннями (відсутня одна Х-хромосома), що зумовлює нездатність тканин до розвитку і викликає пошкодження мезо-дермальних зачатків м'язової та кісткової тканин в ембріональному періоді. Тканина яєчників також зазнає шкідливого впливу ще в період диференціювання статевих залоз, що призводить до загибелі секреторного епітелію та заміни його сполучною тканиною.

При народженні діти мають малу масу тіла, надалі вони ростуть повільно, зріст не перевищує 140 см. Характерна особлива будова тіла: непропорційна бочкоподібна грудна клітка, коротка шия з крилоподібними складками, косоокість, птоз, вуха низько розміщені, неправильної форми. Виникають множинні порушення структури кісток — остеопороз, зміна форми тіл хребців та трубчастих кісток, дегенеративно-дистрофічні зміни.

У пубертатному періоді вторинні статеві ознаки не з'являються. Молочні залози відсутні. Волосистість відсутня або вкрай незначна, зовнішні статеві органи, піхва, матка різко недорозвинуті, тканина яєчників відсутня (рис. 68). Характерна первинна аменорея, менструації настають у хворих за умови вчасного початку лікування.

Діагностика. Дослідження хромосом виявляє широкий спектр хромосомних аномалій: ХО/ХХ; ХО/ХХХ; ХО/ХХ, характерний мозаїцизм.

При лабораторному дослідженні кількості гормонів визначають значне збільшення рівня ФСГ. Рівень екскреції 17-КС дещо знижений.

УЗД виявляє різку гіпоплазію матки або наявність на місці внутрішніх статевих органів сполучнотканинних тяжів. Інколи матка взагалі відсутня.

У вагінальному мазку при цитологічному дослідженні виявляють базальні та парабазальні клітини. Лікування. У дитинстві лікування спрямоване передусім на стимуляцію росту. Терапію гормонами рекомендують починати не раніше 15 років, оскільки більш ранній початок лікування естрогенами призводить до закриття епіфізарних зон кісток і повної зупинки росту.

Метою замісної терапії гормонами (спочатку лише естрогенами) є формування фігури за жіночим типом і усунення диспропорційної будови тіла. Для покращання рецепції гормонів призначають тиреоїдин по 0,1 мг і фолієву кислоту по 10-20 мг щоденно 20 днів на місяць. Водночас хвора приймає етинілестрадіол або мікрофолін у дозі 0,05-0,1 мг 20 днів поспіль, відтак роблять 10-денну перерву. Лікування триває 3-4 місяці і призводить до появи вторинних статевих ознак і менструальноподібної реакції. Потім переходять на 3-фазні комбіновані естроген-гестагенні препарати або використовують схему: мікрофолін "форте" 0,05 мг на день з 1 по 20-й день штучно сформованого менструального циклу і прегнін по 0,01 г тричі на день з 21 по 26-й день.

Синдром полікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя, СПКЯ) — це клінічний симптомокомплекс, що характеризується збільшенням та кістозними змінами яєчників і порушенням менструального циклу. Ендокринні зрушення проявляються підвищенням рівня ЛГ, андростендіону та тестостерону. В сучасній гінекологічній ендокринології уявлення про патогенез синдрому полікістозних яєчників значно розширились. Виділяють типову форму з оваріальною гіперандрогенією, описану Штейном і Левенталем, центральну форму з вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи та поєднану форму, викликану яєчниковою та наднирковозалозною гіперандрогенією.

Для типової форми СПКЯ характерне порушення процесів біосинтезу статевих гормонів у тканині яєчника. Внаслідок порушення гормональних впливів потовщується білкова оболонка яєчника з фіброзом підлеглих шарів, потовщується theca intema, в субкортикальному шарі виявляють велику кількість кіст та атрезованих фолікулів (рис. 69, 70).

Клінічна картина синдрому полікістозних яєчників проявляється у період статевого дозрівання, іноді пізніше, у віці 20-30 років. Основними симптомами є аменорея (гіпоменорея), гірсутизм, ожиріння, безплідність, збільшені та кістозна змінені яєчники. Порушення менструального циклу виражені у формі ановуляторних циклів, гіпоменструального синдрому, аменореї, рідше — маткових кровотеч. Через відсутність овуляції виникає

безплідність. Гірсутизм є однією з постійних ознак синдрому полікістозних яєчників і виражається у появі волосся на обличчі, на кінцівках, передній черевній стінці, навколо сосків. Ожиріння зустрічається приблизно у третини хворих і поєднується із ознаками гіпоталамо-гіпофізарних порушень: смуги розтягнення на животі та стегнах, підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика, При бімануальному дослідженні виявляють матку нормальних розмірів або дещо зменшену, збільшені, щільні, рухомі яєчники. У хворих з ожирінням пальпаторно оцінити величину яєчників важко, тому необхідно вдатися до додаткових методів обстеження. УЗД дає можливість ви­явити ступінь збільшення яєчників та велику кількість кіст різного розміру (рис. 70).

При лабораторному дослідженні кількості гормонів концентрація ЛГ може коливатися від незначно збільшеної до значного підвищення, рівень ФСГ не перевищує норму. Екскреція 17-КС на верхній межі норми або підвищена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С, симптоми «зіниці» та «папороті» негативні — ознаки ановуляторного циклу. Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє виявити зниження кількості естрогенів.

Для уточнення діагнозу і диференціальної діагностики з іншими патологічними процесами в яєчниках доцільно провести лапароскопію, за показаннями — біопсію яєчників.

Лікування. Основними напрямками лікування синдрому полікістозних яєчників є консервативне лікування, спрямоване на нормалізацію менструального циклу, індукування овуляції та відновлення репродуктивної функції медикаментозними засобами, й оперативне — з урахуванням найновіших досягнень ендоскопічної хірургії.

Мета консервативного лікування при первинному полікістозі (склерополікістозі) — нормалізація функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, біосинтезу стероїдів та механізму овуляції, що має призвести до відновлення репродуктивної функції. Вид лікування визначається клініко-патогенетичним варіантом захворювання, віком хворої, тривалістю та ступенем важкості порушень у репродуктивній системі, вираженістю морфологічних змін в яєчниках та матці.

Критерії ефективності лікування: відновлення менструальної функції, поява овуляції, настання вагітності, зниження вираженості гірсутизму.

Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію менструальної функції, необхідно проводити під постійним контролем з використанням тестів функціональної діагностики, що дозволяють діагностувати овуляцію, та визначенням рівня статевих гормонів.

Якщо синдром полікістозних яєчників проявляється у періоді статевого дозрівання, лікування слід розпочинати із загальнозміцнюючої та вітамінотерапії, гормональну терапію дівчаткам та дівчатам до 18 років призначати небажано. Для нормалізації обміну статевих гормонів призначають глютамінову кислоту по 1 табл. двічі на день, пантотенат кальцію по 1 табл. 2 рази на день з першого дня менструального циклу (при аменореї першим днем вважаємо перший день приймання препарату) упродовж 20 днів, галаскорбін по 1 табл. 2 рази на день, вітамін Є 1 раз (на ніч) з 14 дня циклу протягом 15 днів. Таке лікування проводять 3-6 місяців, якщо нормалізація менструального циклу не настає, вдаються до терапії двокомпонентними гестаген-естрогенними препаратами з мінімальними кількостями статевих гормонів (логест, фемоден): препарати призначають по 1 табл. на добу впродовж 21 дня (лікування починають на 5-й день менструального циклу), після 7-денної перерви курс повторюють, лікування триває 3-4 місяці.

Використовують клостильбегіт (кломіфену цитрат, кломід, тамоксифен (за схемою) протягом 3-х місяців. Після кожного циклу після прийому останньої дози препарату призначають 500-1500 МО хоріогоніну (ХГ) 3-5 днів.

При лікуванні вторинних полікістозних яєчників на тлі наднирниково-залозної гіперандрогенії рекомендують комбінувати глюкокортикоїди з кломіфеном.

Для лікування гірсутизму використовують ципротерону ацетат по 100-200 мг на добу з 5-го по 14-й день менструального циклу, при невеликих проявах гірсутизму призначають комбінований естроген- гестагенний препарат з антиандрогенною дією "Diane-35" по 1 табл. з 5-го по 26-й день циклу. Ефект настає переважно через 10-12 місяців прийому препарату.

Хірургічне лікування — найбільш розповсюджений метод ефективного відновлення менструальної та генеративної функцій. Залежно від впливу на яєчник, виділяють такі види оперативного лікування: шляхом лапаротомії — клиноподібна резекція яєчників, демодуляція, декапсуляція, декортикація. Перспективними є метод ендоскопічної резекції яєчників, елект-ропунктура (проколюють кістозні утворення голкоподібним електродом), термокаутеризація (після фіксації яєчників термокаутер вводять у тканину залози до занурення в мозковий шар у 6-10-ти місцях), лазерна вапоризація (застосовують вуглекислотний хірургічний лазер, проводять вапоризацію — випаровування — усіх кістозних утворень під контролем відеомонітора). Переваги ендоскопічних втручань: відсутність спайкового процесу, мож­ливість візуалізації яєчників та маткових труб для виключення інших причин безпліддя та при потребі — можливість розтину зрощень у малому тазу, зменшення ризику кровотечі під час операції.

Реабілітація хворих після операції включає:

• систематичне ведення календаря менструацій;

• вимірювання базальної температури протягом 3-6 місяців;

• проведення кольпоцитологічного дослідження на 7, 11, 14, 21, 25 день циклу, при відсутності менструацій — 5 мазків з інтервалом у 5 днів;

• контрольний огляд через 3 місяці після операції і надалі через кожні три місяці впродовж першого року, наступного року — 1 раз на півроку, надалі — 1 раз на рік;

• при настанні вагітності — рання явка в жіночу консультацію і взяття на облік;

• якщо через 6 місяців після операції вагітність не настала, показано призначення комбінованої гормонотерапії: норколут з 16-го по 26-й день менструального циклу протягом 2-х місяців, далі здійснюють стимуляцію овуляції кломіфеном.

Маткова форма аменореї

Маткова форма аменореї може бути первинною (внаслідок аномалій розвитку матки) та вторинною, що виникає внаслідок запального процесу з утворенням синехій (зрощень) у порожнині матки; травми ендометрія під час переривання вагітності або діагностичного вишкрібання, коли порушується структура базального шару, після перенесеного туберкульозу ендометрія або введення у матку йоду. Тести функціональної діагностики свідчать про збереження функції яєчників. При гістероскопи виявляють стоншення чи атрофію ендометрія та наявність синехій у порожнині матки.

Лікування. Розтин зрощень у порожнині матки шляхом ендоскопічної операції. 2-3 курси циклічної гормонотерапії дозволяють у більшості хворих відновити менструальну функцію, проте репродуктивна функція відновлюється рідко.