Стандартизована історія хвороби пацієнта
Лікарі - основні постачальники інформації для систем медичної документації. Кожному лікареві потрібна інформація про колишню й нинішню симптоматику у хворого для правильного оцінювання його стану і приймання рішення про найефективніший спосіб лікування.
Медична документація хворого має містити інформацію, необхідну для досягнення всіх цілей, тобто для обміну досвідом між персоналом охорони здоров'я, який бере участь у лікуванні хворого, і як джерело даних для адміністративного апарату. Отже, всі лікарні, клініки, амбулаторії й інші установи охорони здоров’я повинні вести відповідну медичну документацію про всіх хворих: госпіталізованих чиамбулаторних.
Надзвичайно важливо, щоб хворий одержав правильне лікування, здійснюване відповідним медичним персоналом. Для полегшення цього завдання дані про кожного хворого мають містити:
ПАСПОРТНІ ДАНІ:
- реєстраційний № документа;
- прізвище;
- ім’я;
- по батькові;
- стать;
- дата народження;
- домашня адреса.
ДАНІ ПРО СТАН ХВОРОГО:
- дата надходження;
- діагноз при надходженні;
- скарги хворого;
- результати обстеження (ЕКГ, R-грама, лабораторні аналізи і т.д.);
- остаточний діагноз;
- проведене лікування;
- результат лікування;
- дата виписки;
- тривалість госпіталізації.
Для полегшення роботи лікаря доцільно використовувати можливості комп’ютера для автоматизації введення і збереження такої інформації. Розглянемо приклад створення форми картки для ведення стандартизованої історії хвороби.
МЕДИЧНА КАРТА № 1
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО Дата і час надходження: 15.09.05 р.
Дата і час виписки: 25.09.05 р.
Відділення: терапевтичне, палата №5
Прізвище: ПЕТРЕНКО Ім’я: МИКОЛА
По батькові: СТЕПАНОВИЧ Вік: 50
Постійне місце проживання: м.Полтава, вул. Леніна 5, кв.25 Місце роботи, професія: бухгалтер, приватне підприємство Ким направлений хворий: поліклініка №2 Діагноз при надходженні: пневмонія
Скарги хворого й анамнез: підвищення температури, болі в грудях, кашель
Результати обстеження: Флюорограма №23 15.09.05 р.
Аналіз крові : 15.09.05 р. (ШОЕ-12; L-5; Н-120)
АТ : 120/70
Остаточний діагноз: пневмонія Лікування:
Результат лікування: виписаний після одужання Дата виписки: 25.09.05 р.
Тривалість перебування в стаціонарі: 10 днів Лікуючий лікар: Васильєв О. І.
Зав. відділення: Терещенко А.Б.
Після створення форми карти інформація вноситься в базу даних у вигляді записів по кожному пацієнту. Потім можна здійснювати пошук інформації і статистичну обробку.
Питання для самоконтролю
1. Розкажіть про призначення стандартизованої історії хвороби.
2. Розкажіть про основні стандартні пункти, що входять у стандартизовану історію хвороби.
Практичне завдання
1. У режимі форми створити БД із такою структурою:
| НАЗВА ПОЛЮ | ДОВЖИНА ПОЛЯ | ТИП ПОЛЯ |
| П.І.Б. пацієнта | 15 | символьний |
| вік | 4 | числовий |
| стать | 3 | числовий |
| адреса | 20 | символьний |
| цукор крові | 4 | числовий |
| ШОЕ | 3 | числовий |
| гемоглобін | 4 | числовий |
| лейкоцити | 5 | числовий |
| температура тіла | 7 | числовий |
| АТ | 10 | числовий |
| ріст | 5 | числовий |
| вага | 5 | числовий |
| діагноз | 20 | текстовий |
| дата виписки | 10 | дата |
2.
Зробити підпис “Медична карта № _ стаціонарного хворого”.3. Перейти в режим таблиці і ввести інформацію в БД.
3. Виконати сортування БД, запит на пошук інформації із наступними умовами; згенерувати звіт, уключивши зазначені поля:
| Ім’я поля для сортування бази даних | Умови запиту | Імена полів, які необхідно добавити у звіт |
| П. І. Б. пацієнта | 1) стать - чол, ріст > 175 | 1) П.І.Б., стать, ріст, вік; |
| підрахувати кількість | ||
| таких пацієнтів; | ||
| 2) вік > 30, АТ > 70/120 | 2)П.І.Б., вік, АТ. |
10.