АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Будем признательны вам, если вы ответите на наши вопросы

Информация конфиденциальна

1. Ф. И. ребенка_____________________________________________

2.

3. Количество детей в семье ___________________________________

Который по счету ребенок ____________________________________

4. Были ли осложнения во время беременности и родов? __________________________________________________________

5. Какие инфекционные заболевания и травмы перенес до 3 лет? __________________________________________________________

6. Когда ребенок заговорил (отдельные слова)? _________________

7. Обращались ли к невропатологу?____________________________

Повод:_____________________________________________________

8. Какие заболевания есть у вашего ребенка в настоя­щее время (вы сообщаете эти данные в целях сохранно­сти здоровья вашего ребенка)?_______________________________________________________

Заболевания: _______________________________________________ слуха; желудочно-кишечного тракта; зрения; центральной нервной системы; опорно-двигательного аппарата; дыхательной системы; сердечно-сосудистой системы; эндокринной системы; другое(вписать)_________________________

9. Посещает ли ребенок дошкольное учреждение? ___________________________________________________________

10. Какие любимые игры и занятия есть у вашего ребенка? ___________________________________________________________

11. Какие положительные черты присущи вашему ребенку (нужное подчеркнуть)? добрый; ласковый; внимательный; послушный; заботливый; аккуратный; любознательный; жизнерадостный; спокойный; покладистый; самостоятельный; общительный; другое (вписать)______________________

12. Какие отрицательные черты присущи вашему ребенку (нужное подчеркнуть)? невнимателен, несобран; часто вял, пассивен; кричит, топает ногами; бросает предметы на пол; бьет сверстников; упрямится; не выполняет просьбы взрослых; не уверен в себе; командует детьми, взрослыми; часто раздражителен и возбужден;

· не в меру плаксив.

13. Ваш ребенок предпочитает чаще играть (подчерк­нуть): со взрослыми; с детьми; одиночестве.

Особенности общения ребенка с окружающими людьми

___________________________________________________________

14. С кем ребенок чаще проводит свое свободное время? ___________________________________________________________

15. К кому из взрослых ребенок чаще всего обращается со своими личными вопросами? ________________________________________

16. Какие способы поощрения применяются к ребенку в семье? ___________________________________________________________

17. Отношение ребенка к критике (замечаниям взрос­лых) и неуспеху в деятельности: агрессивное; безразличное; легко выходит из себя из-за неудач и замеча­ний; спокойное; обидчивое.

18. Как ребенок засыпает и просыпается? с трудом; легко и быстро; рано; самостоятельно; поздно; с помощью взрослого.

Ф. И. О. родителя, заполнившего анкету_________________________

« _____ » ______________ 201______ г.

Спасибо за участие!