Введение

Настоящая книга не является руководством но медицинской психологии. Более того, она не претендует на исчерпывающее описание всех основных методов психологической диагностики и психологической коррекции, получивших в последние годы распространение как в нашей стране, так и за рубежом.

Характеризуя историческую последовательность развития новых областей науки, Б. М. Кедров (1973) отмечает, что вслед за математикой в течение двух веков лидером была механика, затем наступил «век физики». В последнее время на первый план выступает биология. А дальше, прогнозирует автор, возможно, лидером окажется психология. И это потому, продолжает он, что ее проблемы «уже сейчас становятся все более острыми на фоне резкой интенсификации психической деятельности участников производственного и научно-технического прогресса» •. Такое предсказание может быть отнесено ие только к общей психологии, но особенно к ее специальным областям, и не в последнюю очередь — к медицинской психологии, призванной стоять на страже охраны здоровья людей.

Медицинская психология — относительно молодая и интенсивно развивающаяся за последнее время наука, поэтому сфера деятельности врача и психолога понимается разными специалистами неоднозначно. Эта смежная с медициной область психологии одними учеными расценивается исключительно как специфическая часть психологической науки (наряду с педагогической, инженерной, юридической и иными видами психологии), другими, не менее авторитетными,— как новая область знаний о человеке, являющаяся соединением медицины и психологии.

Необходимо подчеркнуть, что борьба вокруг методологических и даже методических вопросов медицинской психологии нередко приобретает выраженную идеологическую направленность, что заставляет нас, особенно при использовании зарубежных психологических методик, помнить о важности четкого теоретического обоснования положений этой сравнительно новой и сложной науки о человеке, о его физических и душевных страданиях. Медицинская психология изучает психику человека с целью его лечения от болезни или ее профилактики. Это положение, по всей вероятности, не нуждается в доказательствах, его разделяют все.

Надо сказать, что первые отечественные руководства по медицинской психологии появились относительно недавно. Среди них следует назвать «Введение в медицинскую психологию» М. С. Лебединского и В. Н. Мясищева (1966), затем — учебник для медицинских институтов «Медицинская психология» В. М. Банщикова, В. С. Гуськова и И. Ф. Мягкова (1967). В 1968 г. был издан В. Н. Мясищевым с соавторами учебник для медицинских училищ под названием «Основы общей и медицинской психологии». Все эти руководства предназначены для медиков. Для психологов же под таким названием книг нет. Студенты психологических факультетов университетов, где готовятся медицинские психологи, имеют также очень немного пособий, но под другим названием (и с другим содержанием).

медицинской психологии, имеющиеся на русском языке, дающие общее о ней представление, не считая ряда посвященных этой проблеме тематических сборников трудов Ленинградского психоневрологического научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева, Московского научно-исследовательского института психиатрии М3 РСФСР, факультета психологии Московского государственного университета и некоторых других учреждений. За последние годы выпущено несколько методических рекомендаций по медицинской психологии — главным образом министерствами здравоохранения СССР и РСФСР К Это не так уж много, учитывая возросшее значение психологической науки в медицине и здравоохранении, в частности введение с 1965 г. обязательного преподавания ее курса в медицинских институтах, утверждение Высшей Аттестационной Комиссией (ВАК) специальности «Медицинская психология» (для врачей и психологов), организацию Проблемной комиссии «Медицинская психология» при АМН СССР, минздравах СССР и РСФСР и существование головного научно-исследовательского института по медицинской психологии в нашей стране (Ленинградский психоневрологический институт им.

Понятие «медицинская психология» за более чем полувековой период претерпело заметную эволюцию. Первой известной книгой, посвященной медицинской психологии, следует считать монографию Э. Кречмера, вышедшую в Германии в 1922 г., а затем переведенную на многие языки (в том числе и на русский, 1927) и продолжающую переиздаваться его сыном В. Кречмером. Много сделала для развития медицинской психологии школа В. М. Бехтерева. Видные ее представители

А.              Ф. Лазурский и особенно В. Н. Мясищев создали в качестве теоретической основы медицинской психологии концепцию личности, рассматриваемой как систему отношений, в соответствии с известным положением К. Маркса, что «.. .сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она есть совокупность всех общественных отношений»[1]. Как указывает К- К. Платонов (1977), «личность больного, либо различные внешние и внутренние влияния, которые могут отразиться на ее психическом здоровье», является предметом изучения медицинской психологии[2]. Личность, подчеркивает Е. В. Шорохова (1977), следует считать центром, исходя из которого только и можно решать все проблемы психологии.

Несмотря на двадцатилетний срок официального утверждения в нашей стране статуса медицинской психологии, у нас (да и за рубежом) до сих пор ведутся оживленные дискуссии относительно ее сущности, методологии, правомерности применения тех или иных методических приемов, организации преподавания, структуры тех или иных видов медико-психологической помощи населению и т. д.[3] Все это, безусловно, говорит о сложности стоящих проблем.

Несколько схематизируя, можно всех психологов, работающих в медицинских учреждениях нашей страны (а их насчитывается сейчас, по неполным данным, свыше тысячи человек) разделить на две группы, ориентирующиеся на разные школы. Одна из них представлена школой видного советского психиатра и психолога В. Н. Мясищева[4], который, как и его учитель

В.              М.

Другая группа психологов, работающая в медицине (главным образом в психиатрии), представлена школой видного советского психолога Б. В. Зейгарник — ученицы известного немецкого психолога Курта Левина. Эта школа, состоящая в основном из выпускников психологического факультета Московского университета, на протяжении многих лет занимается проблемами патологической психологии (патопсихологии), т. е. изучением тех или иных психических процессов и функций (восприятия, мышления и пр.) у психически больных (главным образом психозами). Наряду со школой крупного советского невролога и психолога А. Р. Лурия — основателя отечественной нейропсихологии — это направление медицинской психологии имеет немалые достижения в своей сфере деятельности, помогающей уточнению диагностики при нервно-психических заболеваниях, включая топическую при неврологических и нейрохирургических расстройствах, решению сложных проблем различных видов экспертиз (в первую очередь трудовой). Однако до последнего времени пато- и нейропсихологи изучением личности занимались мало, а к возможностям участия психологов в психокоррекционной работе относились (а многие и сейчас относятся) отрицательно.

В области психологической диагностики обе школы занимают неодинаковые позиции. Школа В. Н. Мясищева (главным образом Институт им. В. М.

Наше отношение к психологическим тестам уже освещалось в литературе [Мясищев В. Н. с соавт., 1969; Морозов Г. В., Кабанов М. М., Лебединский М. С., 1974]. Коротко его можно определить так — чаще всего заслуживает критики неправильное в методологическом плане истолкование полученных с помощью тестов данных, а не порочность той или иной стандартизированной методики. Мы уже не говорим о тех, увы, не столь редких случаях, когда этими методиками просто неквалифицированно пользуются в практической деятельности поверхностно подготовленные к их применению лица, что, естественно, только компрометирует любую методику, любое дело. Иногда в литературе можно встретить противопоставление стандартизированных методик нестандартизированным, «психологическому эксперименту», на неправомерность чего справедливо указывал К- К. Платонов (1977).

Важным направлением в современной отечественной психодиагностике следует считать создание собственных методов психологического исследования. Среди них особую важность и сложность представляет создание новых методик исследования личности — центральной проблемы психологии, включая медицинскую, к разработке которых в последние годы привлечено внимание ряда сотрудников Института им. В. М. Бехтерева. Личностный подход получает здесь дальнейшее развитие. Медико-психологические исследования используются для разработки концепции функциональной диагностики, дополняющей нозологический диагноз [Воловик В. М., 1977; Вайзе К., Воловик В. М., 1980]. Новый уровень исследований в этом направлении предпринят сейчас в связи с развитием системной концепции реабилитации больных и инвалидов [Кабанов М. М., 1978; Кабанов М. М. и Вайзе К., 1980].

Многие представители школы патопсихологов \ по существу, отвергают возможность применения стандартизированных методик (тестов) в медико-психологической диагностике, основываясь большей частью на том, что за рубежом (главным образом в Западной Европе и США) эти диагностические приемы возникли на неприемлемой для нас теоретической базе и нередко служат обоснованием для оправдания идеи якобы биологически обусловленной классовой и расовой неполноценности людей. Но метод почти любого исследования или подхода в зависимости от исходных теоретических позиций может служить разным философским положениям, разной идеологии. Примеров тому великое множество. Известно, что диалектический метод Гегеля в философии был взят на вооружение Марксом, отбросившим его идеалистическую концепцию и создавшим вместе с Энгельсом принципиально иное направление материалистической философии — диалектический материализм. Другой пример: основной парадигмой классического психоанализа Фрейда является концепция бессознательного, понимаемая с позиций пансексуальности, антагонизма между сознательным и бессознательным и, в конечном итоге, являющаяся биологическим редукционизмом. В то же время исследование неосознаваемых механизмов человеческой психики, длительное время игнорировавшееся нашими учеными, далеко еще не изученных, является сейчас предметом пристального внимания советских психологов, физиологов и клиницистов [Басейн Ф. В., 1968; Прангишвили А. С., Шерозия А. Е., Басейн Ф. В., 1978; Костандов Э. А., 1978, 1981], видящих в «бессознательном» активный мозговой процесс, участвующий в регуляции поведения человека, усваивающего неосознаваемую им информацию. Советские исследователи этой важной проблемы подчеркивают не только синергию, но и примат сознательного над бессознательным, понимание многогранности, неоднородности последнего, исходя из принципиальных положений эволюционной теории. Еще один пример. Хорошо известно также, что применяемые широко за рубежом многие методы психотерапии, начиная от психоанализа и его нынешних вариаций до различных форм поведенческой терапии, основаны на биологизаторских постулатах [5] и могут служить определенным идеологическим и политическим целям. Это не значит, однако, что мы не можем использовать некоторые методические приемы психоанализа и поведенческой терапии при их диалектико-материалистическом переосмыслении (приемы, а не методологию!) в нашей психотерапевтической практике [Мясищев В. Н., I960; Зачепиц- кий Р. А., 1976; Слуцкий А. С., 1979, 1982, и др.]. Правильно замечает С. К. Рощин (1980) [6], что «нельзя отрицать всё и вся лишь потому, что это создано в рамках буржуазной науки, но и нельзя идеологически „амнистировать" все ее результаты лишь потому, что она достигла тех или иных успехов». Поэтому, конечно, применение даже адаптированных зарубежных психологических методик (особенно тестов) должно быть очень осторожным. С нашей точки зрения, некоторые из этих методик после предварительной тщательной адаптации могут быть использованы в медицинской практике. Но здесь особенно важно соблюдать принцип взаимоотношения и взаимопроверки отдельных методик, о котором в свое время (в период увлечения тестами) писал С. Л. Рубинштейн (1935).

Понятия медицинская и клиническая психология у нас в стране нередко отождествляются. Однако следует отметить, что в других местах эти понятия различают. Во многих государствах Западной Европы медицинская психология была (и в известной степени еще остается) формой психологии, разрабатываемой врачами, преимущественно психиатрами, а клиническая психология представлена дипломированными психологами [Szewczyk Н., 1981]. Впрочем, до сих пор существует изрядная неразбериха в толковании понятий «медицинская психология», «клиническая психология», «патопсихология». Последний термин в СССР необоснованно, как уже говорилось, практически отождествляется некоторыми психологами с понятием «медицинская психология». В то же время во многих других странах (в том числе и социалистических странах Европы) под «патологической психологией» обычно понимают то, что у нас называется «нарушением высшей нервной деятельности» (в трактовке школы И. П. Павлова).

Медицинская психология получила у нас за последние два десятилетия заметное развитие (эта тенденция к эволюции в той или иной степени отмечается и в других странах). От преимущественного интереса к тем или иным функциям и процессам (например, восприятию, вниманию, мышлению и др.) видна отчетливая направленность на изучение личности больного человека в ее тесной связи с окружающим — прежде всего с кругом лиц повседневного общения. Проблемы общения, коммуникабельности, взаимоотношения, эмпатии, деятельности, включая мотивацию последней в системе ценностных ориентаций, ставятся в центр внимания не только общими и социальными, но и медицинскими психологами (А. А. Бодалев, Б. Ф. Ломов, Е. В. Шорохова, А. Н. Леонтьев, В. Н. Мясищев, Е. С. Кузьмин, А. Е. Личко, А. В. Петровский, Г. М. Андреева, К. К. Платонов, П. В. Симонов, В. Я- Ядов и мн. др.). К сожалению, среди наших ученых-психологов еще мало специалистов, разрабатывающих эти психологические проблемы применительно к медицине. Правда, радует то обстоятельство, что растет число видных ученых клиницистов-интернистов, понимающих значение психологии для теории и практики медицины и предпринимающих усилия для ее развития. Это прежде всего Е. И. Чазов[7] и 3. И. Янушкевичус (кардиологи), Ю. М. Губа- чев, Е. И. Соколов и В. С. Волков (терапевты), В. Н. Герасименко (онколог), А. Ф. Билибин (инфекционист) и др. Удивительно мало видных отечественных ученых-психиатров, разрабатывающих проблемы медицинской психологии, хотя многие из них преподают сейчас этот предмет в вузах. За исключением

В.              Н. Мясищева и ученых бехтеревской школы, к которым следует присоединить А. Д. Зурабашвили, пожалуй, одинО.В.Кер- биков в свое время (1965) высказался в пользу применения психологических, социопсихологических и социологических методов в психиатрии. Имелись, конечно, отдельные суждения об этом и других известных советских психиатров [Канторович Н. В., 1965; Рохлин JI. Л., 1968; Мизрухин И. А., 1969; Зеневич Г. В., 1971; Полищук И. А., 1975; Рахальский Ю. Е., 1978, и др.], но все они носили «эскизный» характер и чаще ставили вопросы, чем отвечали на них, проводя конкретные медико-социопсихологические исследования. Психиатрия (главным образом биологическая, особенно клиническая психофармакология) развивалась сама по себе, медицинская психология (главным образом патопсихология)—сама по себе. Лишь в самые последние годы ряд крупных советских клиницистов- психоневрологов приступили к разработке медико-психологических и медико-социологических проблем в психиатрии (Г. В. Морозов, В. В. Ковалев, А. Е. Личко, В. Е. Рожнов,

А.              Г. Амбрумова, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарский, Ц. П. Короленко, Е. Д. Красик и др.). Долгое время в нашей психиатрии (да и в медицине в целом) доминировал по сути биологический редукционизм, что мешало (и сейчас еще мешает) развитию системного подхода к проблеме здоровья и болезни человека. Теперь, когда во всем мире растет число так называемых стертых, атипичных, пограничных заболеваний, в том числе и психических, увеличивается интерес к изучению проблем стресса, кризисных ситуаций, экстремальных состояний, концепции предболезни, возрастает внимание врачей, физиологов и, конечно, психологов к роли психических факторов в развитии этих состояний и особенно к роли целостно-личностного реагирования в их профилактике и лечении (включая психологическую коррекцию, имеющую лечебную направленность). Че- ловекознание, пользуясь терминологией Б. Г. Ананьева (1969), становится центральной проблемой современной науки вообще и медицины, которая, конечно, все больше и больше впитывает в себя «человеческое» (до сих пор «человеческое» было больше лозунгом, чем действием). В подтверждение этого уместно сослаться на недавнее высказывание известных советских методологов О. П. Щепина, Г. И. Царегородцева и В. Г. Ерохина (1981), полагающих, что до настоящего времени в медицине преобладает в основном организмо-центрический подход, который только начинает, правда очень медленно, уступать место эволюционно-экологическому (популяционному) подходу, неразрывно связанному с изучением психосоциальной сущности (или биопсихосоциальной — мнения отечественных философов тут расходятся) человека. Поэтому медицинская психология неразрывно связывается сейчас с новой нарождающейся наукой — медицинской социологии [Анохин А. М., 1980; Изуткин А. М., Петленко В. П., Царегородцев Г. И., 1981; Winter К., 1975; Wieck Н. et al., 1979], содержанием которой является изучение роли социальных факторов (демографических, экономических и др.) в развитии различных заболеваний. Некоторые авторы даже склонны издавать единые руководства, посвященные как медицинской психологии, так и медицинской социологии[8].

Существует много определений медицинской психологии. Это говорит о сложности ее понимания. Подавляющее большинство авторов считают медицинскую психологию частью психологической науки. Но можно полагать, что медицинская психология является в равной мере и медицинской наукой, частью медицины. Подобно тому, как, например, медицинская генетика является и медицинской, и биологической наукой или социальная психология является психологической и социальной дисциплиной одновременно. Трудно себе представить, как, не зная основ медицины, можно оперировать психологическими методами диагностики (что, увы, часто бывает) и тем более коррекции у постели больного и, наоборот, заниматься психотерапией, не зная психологии личности (что тоже встречается не так уж редко со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями). Вопрос, надо или не надо заниматься психотерапией, просто не может стоять перед врачом. Представитель любой медицинской профессии, имеющий общение с пациентом, так или иначе психологически на него влияет, и вопрос лишь заключается в том, чтобы делать это квалифицированно. К сожалению, тесный союз врачей и психологов — дело еще довольно редкое. Врач обычно занимается своей лечебно-диагностической работой (ставит медицинский диагноз, лечит — преимущественно биологическими методами, включая лекарственные, имея в лучшем случае смутное представление о функциональном диагнозе, плацебо-эффекте и, как правило, не владея современными методами психотерапии), а психолог занят своей деятельностью — исследует больного с помощью ряда экспериментальных или тестовых методик. В отрыве от работы врача (и всего персонала) такие исследования далеко не всегда приносят пользу, а иногда попросту бывают вредны, особенно тогда, когда не соблюдаются в процессе психодиагностики элементарные требования психотерапевтического подхода. Основная беда состоит в том, что врач и психолог, как правило, говорят на разных языках. Между ними нередко возникает непонимание и даже антагонизм, причины которого становятся предметом специального исследования некоторых зарубежных авторов [Bilikiewicz A., Jasiakiewicz U., Rodiewicz А., 1980; Schindler F., Berren М., Beigel A., 1981]. Зависит этот антагонизм не только от нежелания понять «язык» другой стороны, но и от авторитарной позиции многих врачей, часто активно сопротивляющихся попыткам медицинских психологов установить с ними равные партнерские отношения, а иногда и от неверного понимания психологами своей профессиональной роли. Психолог в большинстве медицинских учреждений по своему статусу до сих пор фактически приравнен к лабораторному работнику. От него требуется дать свой «анализ», который «подшивается» в историю болезни, зачастую без серьезного к нему внимания. Советов, как поступать с тем или иным больным в плане его личностных переживаний, мотиваций, ценностных ориентаций, не говоря о регуляции ролевого поведения, у психолога врач обычно не спрашивает. Сплошь и рядом молодой необученный психолог и не в состоянии это сделать. Лечащий врач, исходя из житейских соображений, считает, что все «эти вещи» он прекрасно сумеет сделать сам, без каких-либо помощников и консультантов в виде психологов. Консультанты, конечно, имеются, но это коллеги по профессии, врачи — прежде всего заведующий отделением, старший врач, профессор, представители других врачебных специальностей. Действенные партнерские отношения зависят, само собой разумеется, от квалификации как врачей, так и психологов, и в своей сфере знаний, и в смежных областях, а также от личностных особенностей партнеров.

В нашем понимании в задачу медицинской психологии входят: изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение психических проявлений различных болезней в их динамике; изучение характера отношений больного человека с окружающей его микросредой.

Медицинская психология неразрывно связана с психотерапией. Здесь опять-таки имеет место довольно странная ситуация. Многие врачи как у нас в стране, так и за рубежом отказывают психологам в праве заниматься психотерапией на том основании, что к лечебной деятельности может быть допущено только лицо, имеющее диплом врача. Подобное положение зафиксировано в законодательстве многих стран. Но ведь «участие в лечебной деятельности» можно трактовать по-разному. Конечно, и это не вызывает сомнений, общее руководство всей лечебной программой должно находиться в руках лечащего врача, и он несет главную ответственность за судьбу больного. В то же время ни у кого не вызывает возражений участие в лечебной работе, например, специалистов по лечебной физкультуре или логопедов, не являющихся, как известно, в массе своей врачами (они обычно выпускники институтов физкультуры, пединститутов, психологи). Но высокополезная деятельность этих коллег врачей пользуется признанием и имеет определенную автономию. Такой же автономией, и даже еще более выраженной, может и должен пользоваться также и медицинский психолог. Многолетний опыт работы психиатрических и неврологических клиник Института им. В. М. Бехтерева, некоторых других научных центров и практических лечебно-профилактических учреждений, а также сотрудничающих с институтом клиник социалистических стран (ГДР, ПНР, ЧССР) свидетельствует о большой пользе совместной работы врачей с психологами. Важно подчеркнуть, что вопрос о методах или стиле совместной («тандемной») работы врача и психолога очень сложен, их различные варианты до сих пор дискутируются в литературе всех развитых стран. Однако надо отметить, что общий магистральный путь развития медицинской психологии и практической деятельности медицинского психолога во всем мире направлен на дальнейшее сближение его работы с врачами и более активное участие в лечебном процессе. Об этом говорит, в частности, документ Рабочего совещания Комитета экспертов ВОЗ (Краков, 1973) + в котором отмечается, что в настоящее время «наблюдается тенденция к постепенному сдвигу от терапии, основанной на чисто индивидуальном подходе, к смешанной схеме, которая могла бы включать лечение, учитывающее влияние социального окружения в стационаре, различные формы групповой активности, реабилитационные мероприятия в коллективе, консультации по семейным вопросам, так, чтобы добиться изменений как в плане внутриличностном, так и в социальном окружении...».

Заметим, что врач и психолог не должны дублировать друг друга. У каждого из них свои задачи, хотя и направленные к единой цели — максимально возможному улучшению здоровья и благополучия больного (подробнее об этих задачах будет сказано в заключительной XIII главе нашей монографии). Врач-соматолог, как известно, больше сосредоточен на патологии организма, хотя и ему, конечно, следует как можно больше уделять внимания также психике своего пациента. «Если больному после разговора с врачом не становится легче,— говорил В. М. Бехтерев,— значит, это не врач». Психолог же целиком занимается психикой больного. Необходимо усилить его внимание, особенно к психокоррекционной работе, опирающейся на личность больного, на сохранные ее стороны. Чем грубее выражена органическая патология, тем больше главенствует врач, чем она меньше — тем больше автономия деятельности психолога (могут быть, конечно, и другие ситуации — например, в экспертной работе психолога или в специальной психотерапевтической работе врача). Психологу нечего делать, когда больной находится в коме или в состоянии резкого психомоторного возбуждения на почве галлюцинаторно-бредовых переживаний. Но там, где патология слабеет, отступает на задний план и выдвигается вперед «личностная окраска» того или иного расстройства, выступает в социальном смысле этого слова «судьба больного», будь это больной, перенесший инфаркт миокарда, или больной на выходе из эндогенной депрессии (не говоря уже о неврозах и других пограничных состояниях),— поле деятельности психолога расширяется, разумеется, при согласовании всех его действий с лечащим врачом. В случае же наличия кризисной (стрессовой, фру- стрирующей) ситуации у практически здорового человека роль психолога нередко становится доминирующей (космические полеты, полярные экспедиции, дальние морские плавания, спорт, семейные проблемы и т. п.) *. Врач выступает здесь уже в основном качестве консультанта, причем во многих случаях совершенно необходимого. Следует также учесть, что далеко не каждый здоровый человек охотно пойдет на консультацию к врачу (особенно к психиатру) по разным причинам, главным образом в силу тех или иных предубеждений.

Известный психиатр и медицинский психолог ГДР Н. Szewc- zyk (1981) говорит о необходимости создания в настоящее время в связи с растущей технизацией медицины новой медицинской психологии, в которой нашли бы свое отражение проблемы взаимоотношений врача и пациента, руководства персоналом и коммуникациями в лечебном учреждении, коррекции ролевого поведения больного, его отношений с окружающим миром и влияния всех психосоциальных факторов на картину болезни.

В связи с этой последней проблемой приобретает важное значение участие медицинского психолога в так называемой терапии средой (milieu therapy). Под этим термином понимают разное. P. Sivadon (1971) условно разделил сторонников «лечебной среды» на две категории. Одни под этим термином подразумевают преимущественно «интерьерный фактор», т. е. благотворное влияние на больного комфортабельной обстановки лечебного учреждения (уютное помещение, максимальное нестес- нение, возможность пользования домашней одеждой и различными вещами, телефоном, телевизором, услугами парикмахера и т. д.). Другие же специалисты, не отрицая большой значимости перечисленных факторов, под лечением средой понимают в первую очередь коррекцию в благоприятном направлении взаимоотношений больного с окружающими его лицами: персоналом, другими пациентами, семьей. Надо признать преимущества последней точки зрения на терапевтическую среду [Кабанов М. М., 1977, 1978]. В тесной связи с лечением средой стоит концепция терапевтического сообщества или коллектива, получившая после работ Т. Мейна (1946) и М. Джонса (1953) ши рокое распространение за рубежом, в том числе и в социалистических странах. Методологическим основам этой концепции, ориентирующейся на психоанализ и буржуазные социологические положения Т. Парсонса и Д. Хоманса [Ploeger А., 1972], может быть противопоставлена материалистическая методология, связанная с теоретическими взглядами JI. С. Выготского (положение об «интериоризации» групповых взаимоотношений), педагогическими принципами А. С. Макаренко и, наконец, развиваемыми в последние годы взглядами А. В. Петровского (1976, 1977, 1980) об объединении группы в коллектив в процессе совместной деятельности, направленной на достижение единой цели. В функционировании «терапевтического коллектива» работа психолога приобретает особое значение, и наши партнеры из социалистических стран делятся опытом в этой области и на страницах советской печати [Кратохвил С., 1975; 1976; Ледер С., 1975; Хек К., 1975]. О роли психолога в развитии различных форм групповой и семейной психотерапии еще пойдет речь далее. Все эти новые формы деятельности психолога (и врача-психотерапевта, разумеется, тоже) имеют несомненное отношение к тому, что В. Н. Мясищев называл медицинской педагогикой К В связи с вышеизложенным подчеркнем большое влияние на современную медицинскую психологию стремительно развивающейся социальной психологии. Без психолога как специалиста по межличностным отношениям немыслимо квалифицированное проведение таких форм психо- и социотерапии, как лечение средой, групповая и семейная психотерапия.

Здесь, однако, уместно сделать предупреждение относительно возможности биологизаторского толкования социальных явлений с клинических позиций и, наоборот, одностороннего понимания патологии человека с социальных или психосоциальных позиций, что присуще многим буржуазным психологам и социологам. Попытки объяснить конфликтные социальные ситуации (например, безработицу, забастовки) в капиталистическом мире с точки зрения психологии и психопатологии — дав- ная тенденция западной социальной психологии и социальной медицины («Если поведение индивида не соответствует нормам «среднего класса», то оно не только интерпретируется как выражение индивидуальных психологических особенностей человека, но и сами эти особенности объясняются патологическими» [Рощин С. К., 1980, с. 227].

Другая крайность западной методологии медицины—социо- логизация, т. е. стремление многие патологические состояния (в частности, большинство психических заболеваний) вывести непосредственно из социальных (психосоциальных) факторов внешней среды. Такие тенденции, являющиеся выражением социологического редукционизма, особенно присущие так называемым антипсихиатрам (Cooper D., SzaszT., Basaglia F. и др.), уже неоднократно подвергались критике в литературе социалистических стран (Н. М. Жариков, Т. О. Пападопулос, Э. Я. Штернберг, С. Б. Семичов, А. Том и др.). «Вечная проблема» соотношения биологического и социального в человеке рассматривается в отечественной литературе не всегда одно-

значно (И. В. Давыдовский, В. Д. Жирнов, Г. И. Царегородцев и др.). Эта проблема может правильно решаться только при недизъюнктивном (невзаимоисключающем) к ней отношении с позиций системного подхода, который приобрел полное признание в психологической науке [Ломов Б. Ф., 1976, 1978; Кузьмин В. П., 1978, 1980], но только еще начинает заявлять о себе в медицине, в частности в психиатрии [Волков П. П., 1976; Кабанов М. М. и Граве П. С., 1977]. Социально-биологическая аритмия — несоответствие между адаптационными способностями организма человека и быстрым изменением окружающей среды — очевидный факт. Она требует принципиально иной методологической основы для объяснения человеческой патологии и ее профилактики, а также психогигиены. Медицина все в большей и большей степени сближается с экологией человека (происходит так называемая экологизация медицины[9]), и при решении этой сложной проблемы надо избегать любого вида редукционизма. Материалистическая психология является «мостом», связывающим биологическое и социальное в человеке. Значение, которое сейчас придается психосоциальным факторам в медицине (мы это подчеркиваем, так как видим большую угрозу и ощутимый вред от биологического редукционизма), отражено, в частности, в положении, выдвинутом Всемирной организацией здравоохранения:              «Психосоциальные

факторы определяются как факторы, оказывающие влияние на здоровье, службы здравоохранения и благополучие общества, формирующиеся из психологии индивидуума и структуры и 'функций социальных групп» (из доклада Генерального директора ВОЗ на 57-й сессии Исполнительного комитета, 20 ноября 1975 г.).

Стремление к большему вниманию к личности в психологии вообще и в медицинской психологии в частности тесно связано с целостным подходом (личность, как известно, неделима), приобретающим сейчас новое направление в связи с развитием уже упоминавшегося системного подхода в различных областях знаний [Анохин П. К., 1971; Ломов Б. Ф., 1976; Кузьмин В. П., 1980; Берталанфи Л., 1976].

Одним из важнейших путей применения системного подхода к современным проблемам научной медицины и практики здравоохранения является концепция реабилитации больных. Реабилитация ставит своей целью не только восстановление (сохранение) здоровья, но и восстановление (сохранение) личного и социального статуса больного человека. Концепция реабилитации не может быть представлена без выраженного психологического «стержня», без обращения (апелляции) в процессе различных усилий, воздействии и мероприятий к личности больного [Кабанов М. М., 1978]. Раньше медицина ставила своей основной целью спасение и продление жизни человека* избавление его от болезни. Теперь у нее есть и другая задача — оптимизировать жизнь больного, сделать ее более содержательной, полноценной («прибавить не столько годы к жизни, сколько жизнь к годам»). И в этом трудном деле медицине способствует концепция реабилитации с ее сложными психологическими и социально-психологическими аспектами. Поэтому становится очевидной значимость медицинского психолога в разработке системы лечебно-восстановительных (реабилитационных) мероприятий. Медицинские психологи могут иметь разную направленность в своей профессиональной деятельности. Одни могут быть более подготовлены к психодиагностической, другие — к психокоррекционной работе. Снова подчеркнем, что еще до их дальнейшей специализации и те, и другие должны иметь общее представление и о психодиагностике, и о психокоррекции, и о некоторых областях медицины, в которых они работают. Трудно представить себе врача, окончившего медицинский институт, познания которого были бы ограничены лишь диагностикой, без изучения вопросов лечения больных. Хотя, разумеется, в дальнейшем врач может специализироваться преимущественно в области диагностики, как, например, врач-лаборант или врач кабинета функциональной диагностики. Еще более нелепо представить себе врача, знающего только те или иные лечебные приемы, но игнорирующего диагностику. Также и медицинский психолог, получая общую подготовку по своей будущей специальности, должен быть вооружен как диагностическими, так и лечебно-коррекционными познаниями (у нас же пока делается в университетах явный крен в сторону психодиагностики) К

В этой коллективной монографии представлено несколько разделов, ставящих задачу рассказать врачу и психологу о методах психологической диагностики и психологической коррекции, наиболее распространенных в настоящее время в психиатрической и отчасти в неврологической и нейрохирургической клиниках. Эти же методики могут быть применены и в других областях клинической медицины. У нас в стране они с успехом используются, например, в Кардиологическом и Онкологическом научных центрах Академии медицинских наук СССР.

Следует отметить, что применение психологических тестов в клинике сдерживалось и теперь еще сдерживается узкобио- логизаторски ориентированными медиками из опасения психологизации клинических явлений. Однако односторонней психологизации не может быть там, где учитывается многофакторная природа болезней, в развитии которых участвует психологический компонент, играющий в одних случаях большую (при неврозах), в других меньшую (например, при инфекциях, физических травмах) роль.

В I главе монографии, написанной А. Е. Личко — руководителем отдела медицинской психологии Института им. В. М. Бехтерева, кратко излагаются основные задачи психологической диагностики в клинической медицине. Упор делается, согласно традиции школы В. М. Бехтерева — А. Ф. Лазурского —

В.              Н. Мясищева, на исследование системы актуальных личностных отношений больного, его взаимоотношений с окружающей психологической средой. Кратко говорится о таких общепринятых методах психологического исследования, как анамнез, беседа и наблюдение. Дается общая оценка стандартизированным и нестандартизированным методам психологической диагностики.

Во II главе излагаются основные принципы и методы психологического исследования «внутренней картины болезни» (В. М. Смирнов и Т. Н. Резникова). Правильная оценка врачом и психологом внутренней картины болезни в динамике с ее моделями ожидаемого и получаемого результата лечения, коррекция этих моделей являются важными факторами психотерапевтической и лечебно-восстановительной (реабилитационной) работы, причем следует отметить, что внутренняя картина болезни пациента нередко имеет как бы своего двойника (часто искаженного) среди лиц, его окружающих: прежде всего членов семьи и других близких людей. Проблема внутренней картины болезни (недопустимо отодвинутая на задний план медицины), ее психологические и психосоциальные аспекты должны служить предметом дальнейших разносторонних и углубленных исследований.

Описываются опросники (вопросники) зарубежные и разработанные учеными Института им. В. М. Бехтерева (И. Н. Гилья- шева). Такие методики, созданные в институте, основаны на клинических исследованиях видных отечественных психиатров и психологов (П. Б. Ганнушкин, Н. И. Озерецкий, А. Ф. Лазур- скпй, В. Н. Мясищев и др.), а также на опыте работы ряда зарубежных специалистов. Описываются «Патохарактерологический диагностический опросник» (ПДО) А. Е. Личко, предназначенный главным образом для подростков, недавно созданный «Личностный опросник Бехтеревского института» (ЛОБИ), который еще не вышел из стадии апробации и потому, возможно, будет нуждаться в модификации, а также методика исследования уровня невротизации и психопатизации (УНП), разработанная в Институте им. В. М. Бехтерева, и другие созданные или адаптированные здесь методы психологического исследования. Далее идет глава, написанная И. Г. Беспалько и И. Н. Гильяшевой, посвященная исследованиям личности с помощью зарубежных проективных методов. В специальной главе освещаются исследования интеллекта (И. Н. Гильяшева).

Проективные методы, так же как и опросники, вызывают оживленные споры в нашей литературе [Зейгарник Б. В., 1969; Рубинштейн С. Я., 1970; Лурия А. Р., 1970; Зейгарник Б. В., Поляков Ю. Ф., 1974; Платонов К. К., 1977; Аванесов В. С., 1982]. В Институте им. В. М. Бехтерева эти методы (ТАТ, Роршах, Розенцвейг, семантический дифференциал и некоторые другие) применяются в клинических отделениях в течение многих лет, встречая понимание врачей-клиницистов.

Психологическим методикам исследования нарушений познавательной деятельности посвящена большая литература [Зейгарник Б. В., Рубинштейн С. Я., 1965; Зейгарник Б. В., 1969, 1973; Поляков Ю. Ф., 1974], поэтому в нашей книге уделяется внимание лишь тем методикам, применение которых в психиатрической клинике не является наиболее разработанной частью советской медицинской психологии. Это касается оценки интеллектуальной деятельности стандартизированными методами, в частности широко распространенной во всем мире методикой Векслера, использование которой до сих пор встречает возражения со стороны ряда советских психологов [Бернштейн М. С., 1974; Гуревич К. М., 1980; Акимова М. К., 1981]. На наш взгляд, несмотря на присущие методике Векслера недостатки, ее применение оправдано в определенных клинических целях, особенно в сочетании с другими методами психологического исследования (И. Н. Гильяшева).

Специальные главы посвящены психофизиологическим (В. М. Смирнов и Т. Н. Резникова) и нейропсихологическим (Л. И. Вассерман) методам исследования, чаще всего находящим применение в неврологической и нейрохирургической клиниках. Наряду с традиционными психофизиологическими методами, в книге освещаются методы электрофизиологиче- ского исследования активации и эмоционально-мотивационной деятельности, имеющие большие перспективы для оценки этих психических факторов в норме и патологии.

Важный раздел монографии посвящен методам психологической коррекции в профилактике и восстановительном лечении, которое мы [Кабанов М. М., 1969] рассматриваем как начальный этап реабилитации. Сюда относится глава, посвященная общим принципам методов психотерапии и психологической коррекции, а также психологической защиты и психофизиологической активности как механизмов предотвращения патологических расстройств и их компенсации (Р. А. Зачепиц- кий), а затем следуют главы этого раздела, написанные психологами Института им. В. М. Бехтерева, имеющими многолетний опыт психокоррекционной (по сути психотерапевтической) работы с больными, главным образом пограничными состояниями (Т. М. Мишина и Г. Л. Исурина). Ими описываются довольно подробно те методы психокоррекционной работы, которые на протяжении длительного времени успешно применяются в ряде клинических отделений Института им. В. М. Бехтерева. Это в первую очередь различные методы групповой и семейной психотерапии. Именно в этих областях психотерапии (индивидуальная психотерапия в гораздо большей степени является прерогативой врача) деятельность психолога ощутима в практическом отношении и уже получила распространение в ряде медицинских учреждений нашей страны. Однако для этой цели нужны, конечно, особенно тщательный отбор и подготовка психологов, работающих в органах здравоохранения. Этим вопросам в нашей книге также уделяется определенное внимание (М. М. Кабанов, Р. А. Зачепицкий).

Настоящая книга является первой и поэтому во многом спорной монографией подобного рода на русском языке. Она рассчитана на врача (в первую очередь психиатра, психотерапевта, невропатолога), подготовленного в области психологии, а также на дипломированного психолога, ориентирующегося в вопросах медицины (в первую очередь психоневрологии). Врач, прошедший традиционную подготовку в медицинском вузе, или психолог, только что окончивший психологический факультет университета, без дополнительной специализации (хотя бы «на рабочем месте») вряд ли сумеет усвоить в полном объеме прочитанное, причем врачу особенно трудно будет освоить первый раздел книги («диагностический»), а психологу— второй («психокоррекционный» или «лечебный»). Целям подготовки таких специалистов, сближению и взаимопониманию врача и психолога и служит настоящая коллективная монография. Ее авторы, понимая, что подобный труд не может быть лишен недостатков, будут признательны читателям за высказанные критические замечания.