АНАМНЕЗ И НАБЛЮДЕНИЕ КАК МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Анамнез — совокупность сведений, которые собирают от больного для установления диагноза и прогноза. Медицинский анамнез включает расспрос о проявлениях (жалобы больного) н течении болезни, а также о прошлой жизни.
Последний включает сведения о прошлых заболеваниях, наследственности, о семье, профессиональной деятельности, об условиях жизни, вредных привычках и др.Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что его задачей является получить от больного сведения для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Медицинский анамнез в субъективных жалобах больного призван раскрывать объективные проявления болезни. Психологический анамнез в данных о течении болезни и жизненном пути призван выявить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире больного, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос может идти по одному плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны. Психологический анамнез также делится на анамнез болезни и анамнез жизни.
Психологический анамнез болезни. Эта часть психологического анамнеза состоит из выслушивания жалоб больного и расспроса о влиянии болезни на различные отношения больного.
Жалобы больного важны не столько тем, на что больной жалуется, сколько в какой манере и какими словами эти жалобы предъявляются. Уже по тому, как высказываются жалобы, можно бывает получить первое представление об особенностях личности больного, даже о базисе этой личности — характере. При эпилептоидной акцентуации характера больные жалуются неторопливо и, казалось бы, немногословно, но при этом обнаруживают чрезмерную склонность к детализации, потребность рассказать о всех самых несущественных мелочах, не имеющих непосредственного отношения к сути дела подробностях.
Такие больные не выносят, когда их перебивают, в требовании кратких и четких ответов по существу они видят невнимательность к себе, желание поскорее от них отделаться. Они склонны заподозрить неблагожелательное отношение к себе и тогда замыкаются, угрюмо отмалчиваются или ограничиваются лаконичными неохотными ответами сквозь зубы, не дающими спрашивающим почти никакой информации. В случаях истероидной акцентуации характера выступают претенциозность в предъявлении жалоб, чего бы они ни касались, театральная манера высказывания, излишняя аффектация. Больной своими жалобами, красочным описанием своих страданий и переживаний стремится произвести впечатление необычности, исключительности, сосредоточить на себе особое внимание. При сенситивной и шизоидной акцентуации характера нередко приходится встречать излишнюю сдержанность в предъявлении жалоб, многое раскрывается только при наводящих вопросах. Скупость высказываний у сенситивных чаще всего бывает обусловлена застенчивостью, а у шизоидных — тем, что у них самих уже сложилось свое собственное четкое представление о болезни и они сообщают по своей инициативе лишь те сведения, которые им самим представляются важными. При психастенической акцентуации характера сразу вслед за жалобами, а иногда и вместо них можно услышать пространные рассуждения о природе болезни, о ее причинах, закономерностях течения, изложение собственных гипотез больного и т. п. Но за всем этим обычно стоят тревожная мнительность, опасения наихудшего, хотя и маловероятного, и все эти рассуждения нередко служат для самоуспокоения. Иллюстрацией сказанного могут послужить два типа жалоб, встречающиеся у больных неврозами сердца [Балонов Л. Я., 1959; Курганов- ский П. И., 1965]. Одни больные в ярких выражениях и с большой аффектацией расписывают, как «сердце хочет выскочить из груди», то сжимается, то разбухает, то ноет, то сверлит, то замирает, «вот-вот остановится». Другие скрупулезно перечисляют частоту пульса в разных ситуациях, число перебоев и т. п., сразу же добавляя свое суждение о причине того и другого. Не менее чем тип акцентуаций характера в жалобах больного может раскрываться его отношение к болезни [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980]. При ипохондрическом типе отношений больные ищут ситуации, где можно излить жалобы, при апатическом типе отношения уклоняются от их предъявления, даже когда это необходимо. При эргопатическом типе отношения к болезни («бегство от болезни в работу») больные строго отбирают, о чем сказать и о чем лучше умолчать, чтобы не возникло препятствий для продолжения работы. При сенситивном типе отношения больные своими жалобами боятся произвести неблагоприятное впечатление, а при обсессивно- фобическом, наоборот, страшатся «забыть», не сказать чего- либо, что, по их представлению, способно предотвратить возможные неправильные и даже опасные для них действия врача. При неврастеническом типе отношения к болезни нередко в тоне, которым предъявляются жалобы, сквозит несдерживаемое раздражение, что до сих пор от этих неприятных ощущений больной не избавлен, а при паранойяльном типе — озлобление на всех и на все.При медицинском анамнезе, как указывалось, жалобы больного служат врачу для суждения об объективных проявлениях болезни. Собирая жалобы, врач стремится направить высказывания больного в нужное русло, оградить себя от потока излишней информации, от пустой траты времени на выслушивание ненужных подробностей и, наоборот, подтолкнуть больного к тем высказываниям, которые важны для диагностики и которые, по неведению больного, могут быть им опущены. Психологический анамнез, как указывалось, ставит иную цель — оценить личность больного как сложившуюся систему отношений и влияние, оказанное на эту систему болезнью. Поэтому для получения суждения о личности больного и типе его отношения к болезни чрезмерно активно регулировать высказывание жалоб не требуется. Психолог при выслушивании жалоб должен стремиться к наиболее полному раскрытию переживаний больного, поэтому ограничивать или активно направлять высказывания не следует — необходимо терпеливо выслушивать больного и деликатно побуждать его к дальнейшим высказываниям до полного отреагирования.
Опрос о влиянии болезни на различные отношения больного дополняет выслушивание жалоб. Этот опрос касается двух основных сфер отношений — трудовой и семейной, включая лично-интимную. Следует выяснить, как болезнь сказывается на работоспособности больного, на его служебном положении, заработке, на отношениях с сослуживцами, имеются ли опасения в отношении ухудшения рабочего статуса. Для пенсионеров и неработающих все то же касается их обязанностей в семье, а для учащихся — учебы и перспектив на будущее. Сфера семейных отношений также может меняться под действием болезни, если заболевание сказывается на семейном статусе больного. Иногда болезнь служит своего рода психологическим индикатором и даже психологическим катализатором семейных отношений, обнажая в них то, что до этого было завуалировано или скомпенсировано (это касается как отрицательных, так и положительных отношений). Гармоничную семью тяжелая болезнь одного из ее членов сплачивает, негармоничную — толкает к разладу. В гармоничной семье при обычно сдержанных отношениях кого-либо из близких больного могут иногда неожиданно с его болезнью раскрываться теплое внимание и забота, неподдельное проявление большой любви и участия. Примером может послужить отношение одного подростка с шизоидным типом акцентуации к его заболевшей раком и обреченной матери. Всегда до этого крайне сдержанный в проявлениях чувств, по мнению матери, неласковый и нечуткий, увлеченный своими хобби и, казалось, мало интересовавшийся жизнью матери, узнав о ее смертельной болезни, он неожиданно для всех «совершенно изменился». Отстранив других близких от ухода, он все свободное время проводил у постели матери, тут же урывками учил уроки, ночевал около нее, чтобы вскочить по первому зову, взял на себя самые тягостные стороны ухода, научился делать инъекции наркотиков и никому это не передоверял. Наоборот, иногда, казалось бы, вполне благополучные отношения в семье с болезнью одного из его членов обнажаются как весьма неприглядные.
Выяснение влияния болезни на интимную жизнь больного должно быть максимально деликатным.
Осторожными вопросами надо сперва прозондировать, склонен ли больной раскрывать эту сторону отношений, а при явном нежелании — не настаивать, а отложить беседу на эту тему до того, как будет установлен лучший контакт. Когда речь идет о молодежи, еще не имеющей своей семьи, в дополнение к уточнению изменения их статуса в семье родительской надо выяснить, как болезнь сказалась на отношениях с друзьями, со сверстниками противоположного пола и как больной смотрит в связи с этим на самого себя и на свои перспективы.Психологический анамнез жизни. Этот раздел собирания анамнеза включает расспрос больного по следующим темам: 1) перенесенные в прошлом болезни и реакция на них; 2) профессиональный путь и деятельность, удовлетворенность ими; 3) развитие семейных и интимных отношений; 4) отношения с непосредственным окружением вне семьи; 5) наиболее тяжелые события прошлой жизни и реакция на них.
Перенесенные болезни, особенно тяжелые, опасные для жизни или длительные, надолго выбивавшие из жизненной колеи, да и все болезни, сопряженные с госпитализацией и отрывом от семьи, интересуют прежде всего реакцией на них. Особо следует отметить, как больной переносил прежние госпитализации, отрыв от работы и семьи, возникала ли в детстве и юности необходимость из-за болезни оставаться на второй год в школе или брать академический отпуск и как больной переносил это. Сталкивался ли он ранее с необходимостью из-за какой-либо болезни отказаться от намеченных планов, имевших для него большое значение. И вообще—отражались ли прежние болезни на отношениях с окружением?
Профессиональный путь и деятельность включают расспрос о профессии, о том, как она была выбрана и приобретена, чем привлекла, насколько больной удовлетворен своим профессиональным статусом и лелеет ли какие-либо перспективы на будущее. Необходимо осторожно выяснить, имеются ли в настоящее время и имелись ли в прошлом какие-либо угрозы профессиональному благополучию и являются ли они реальными, предполагаемыми или только воображаемыми.
Для учащихся, у которых профессиональный статус еще не определился, его место занимает учеба. Следует узнать, где и как учился больной, как после 8-го класса был выбран дальней- ший путь обучения — по собственной инициативе, под влиянием родителей или кого-либо другого, что привлекло в данное учебное заведение, насколько больной удовлетворен сделанным выбором и каковы перспективы на будущее. Полезно бывает получить представление о любимых и нелюбимых предметах и об успехах в учебе. Эти сведения дают немало представлений о личности молодого больного. Истероидам чаще легче даются предметы гуманитарные — литература, история, иностранные языки. Для эмоционально лабильных особенно привлекательна именно литература. У лиц психастенической акцентуации склонности бывают различными, но они обычно не любят физкультуру и труд, так как любые ручные навыки даются им с большим трудом. Наоборот, при гипертимной акцентуации все, что связано с активной деятельностью, нередко предпочитается другим занятиям; особенно предпочтительны спортивные игры, учебные же интересы отличаются разнообразием и непостоянством. Эпилептоиды обычно более склонны к приобретению искусных мануальных навыков, а среди наук предпочитают точные, нежели гуманитарные, в спорте же — индивидуальные занятия, сопряженные с развитием физической силы (тяжелая атлетика, борьба). Склонности шизоидов весьма разнообразны, труднее другого им даются разговорные иностранные языки. Нередко их интересы лежат далеко за рамками учебных программ. Посредственные в учебе, они оказываются знатоками в своей излюбленной области. Всюду они ищут свои оригинальные, нешаблонные решения, хотя зачастую идут по ошибочному пути. Неустойчивых ничего не привлекает, и они нередко не могут ответить на вопрос о предпочтении какого-либо предмета или занятия. При расспросе пенсионеров, оставивших свой профессиональный труд, наиболее важно выяснить, как произошла эта ломка трудового стереотипа и адаптация к новым условиям жизни, что заняло место профессиональной работы.Семейные и интимные отношения должны быть прослежены на всем протяжении жизни, начиная с состава родительской семьи, взаимоотношений в ней; важно выяснить, кто в юные годы оказал наибольшее влияние. Полезно бывает узнать о периодах жизни вне семьи (интернаты, общежития, лагеря, проживание в чужих семьях), быстроте и полноте адаптации в этих условиях. У мужчин нужно выяснить, служили ли они в армии, где и как прошла служба, а если были от нее освобождены— то почему. Оценка семейного положения в данный момент включает расспрос о том, когда была создана своя семья, были ли разводы ранее, как сформировалась семья в настоящем составе, взаимоотношения в ней, кто в семье лидирует. Желательно составить представление о типе семьи («семейный диагноз» по J. Howells, 1968). Если живы собственные родители, необходимо выяснить отношения с ними, а также отношения с родителями супруга (супруги) и отношения с последними собственных родителей, вследствие чего возникают разногласия, с кем имеется отчужденность, к кому возникла привязанность. Если больной ранее переносил утраты близких, то как на это реагировал, ограничивалось ли дело адекватной личностной реакцией или наступали продолжительные срывы социальной адаптации. Если были разводы — то их обстоятельства и реакция больного на них. Если имеются дети — то отношения с ними, реакция на их повзросление и уход из дома. Для имеющих внуков — роль последних в жизни больного. Все это составляет лишь краткий перечень вопросов, на которые полезно получить ответы для оценки семейного статуса. У одиноких надо постараться завести речь о том, почему они остались без семьи и каково их отношение к своему одиночеству. Опрос об интимных отношениях должен вестись очень осторожно и тактично. Поначалу лучше ограничиться сдержанным вопросом об удовлетворенности сексуальной жизнью и, лишь если больной обнаруживает желание поделиться своими переживаниями, можно расспросить о причинах неудовлетворенности и особенностях сексуальных отношений. Суммируя итог данных о семейном статусе, можно воспользоваться построением семейных схем по способу, предложенному
Э. Г. Эйдемиллером (1978).
Отношения с непосредственным окружением касаются прежде всего двух областей — отношений с сослуживцами, соседями, приятелями и знакомыми, с которыми поддерживается постоянный контакт. В обеих этих сферах могут быть конфликты, причины для неприятных переживаний. Важно оценить, может ли больной рассчитывать где-либо за пределами семьи на поддержку и сопереживание или, наоборот, имеется полная эмоциональная изоляция.
Наиболее тяжелые события в прошлой жизни — утраты близких, конфликты и др. — представляют интерес прежде всего возможностью оценить адекватность вызванной ими реакции. Какие события и в какой последовательности называются больным как самые тягостные, также немало дает для оценки особенностей личности.
Вредные привычки: употребление алкогольных напитков, курение — в психологическом анамнезе важны ролью, которую они играют в жизни больного. У тех, кто часто и регулярно употребляет алкогольные напитки, необходимо выяснить, насколько они продвинулись по пути формирования психической зависимости («первичного влечения» к алкоголю). Бывает ли больнlt;)й инициатором выпивок, какие события в его жизни, как правило, сопровождаются приемом алкогольных напитков (от праздников до получек или командировок и др.), имеется ли у больного «своя компания», появление в которой сразу пробуждает желание выпить («групповая психическая зависи- мость» по Ю. А. Строгонову и В. Г. Капанадзе, 1978), или больной активно выискивает любой случай и любую ситуацию, где можно «законно» употреблять алкогольные напитки. Если возникает подозрение, что первичное влечение к алкоголю уже сформировалось, желательно расспросить о наличии других ранних признаках алкоголизма (первой стадии алкоголизма) — утрате рвотного рефлекса на передозировку (учитывая, что около 10 % случаев составляет изначальное отсутствие этого рефлекса), повысилась ли толерантность к алкоголю (для получения эйфории требуется в U/2—2 раза большая доза алкоголя, чем раньше), не появились ли палимпсесты опьянения (выпадение из памяти отрезков времени в период опьянения, во время которых больной продолжал говорить, действовать, не внушая окружающим никаких подозрений, что этот период выпадет у него из памяти). Надо учитывать, что при первой стадии хронического алкоголизма больные редко попадают под наблюдение психиатра или нарколога и обычно никогда не лечатся. Выяснить угрозу формирования первой стадии доступнее всего при собирании психологического анамнеза. В отношении курения важно установить степень зависимости от никотина — пробовал ли больной бросать курить, как переносил воздержание. Все сказанное является ориентировочной схемой собирания анамнеза. В зависимости от целей, которые ставятся при психологическом обследовании, какие-то разделы могут быть дополнены, а какие-то вовсе опущены.
Способы собирания психологического анамнеза. Можно использовать разные способы собирания психологического анамнеза.
- Свободная, непринужденная беседа с больным, итоги которой впоследствии оформляются в виде неформализованной текстуальной записи, где отмечается то, что признается важным,— эта запись приобщается к истории болезни. Преимущество этого способа прежде всего в возможности установить с больным лучший, неформальный контакт и получить от него наиболее полную информацию по самым важным в данном случае вопросам. Последующая текстовая запись позволяет выделить из психологического анамнеза все наиболее существенное и опустить маловажное для данного случая — тем самым создаются условия для быстрого получения лечащим врачом и психологом наиболее важной для данного случая информации.
Недостаток данного способа — недоступность непосредственной формализованной обработки и какой-либо квантификации данных. Для этого подобные записи приходится переводить на поддающиеся такой обработке карты, причем обычно некоторая часть этих карт (правда, в данном случае обычно малосущественная) остается незаполненной за недостатком информации в текстуальной записи.
Способ свободной беседы обычно вполне удовлетворяет потребности практической работы медицинского психолога. Его можно считать наилучшим для индивидуальной работы с больным.
- Формализованная карта-схема, которая вручается больному с просьбой самостоятельно заполнить все графы, где предлагаются готовые ответы на выбор, а иногда предлагается добавить недостающее. Преимущество этого способа — доступность последующей формализованной обработки и экономия рабочего времени обследователя. Недостаток состоит в отсутствии непосредственного контакта с больным, вследствие чего неизбежно снижаются качество и точность ответов, раскрытие нередко бывает неполным, и, главное, не удается видеть, какую реакцию вызывают у больного различные вопросы. К сказанному следует все же добавить, что иногда при шизоидном и сенситивном типах акцентуаций больному бывает легче заполнять карту, чем отвечать на вопросы собеседника (мешает застенчивость или замкнутость); в таких случаях иногда при заполнении формализованных карт раскрытие может оказаться даже ббльшим, чем во время непосредственной беседы. Данный способ обычно приходится использовать при необходимости быстро обследовать большое число больных.
- Формализованная карта-схема, которую заполняет сам психолог во время беседы с больным. Этот способ занимает как бы промежуточное положение между первыми двумя и заимствует от каждого и некоторые преимущества, и некоторые недостатки. С больным устанавливается непосредственный контакт во время опроса, но заполнение в это время карты неизбежно формализует беседу и мешает неформальному эмоциональному контакту, что может сказаться на ответах больного. Заполненная формализованная карта открывает пути для последующих статистических обработок, но экономии рабочего времени этот способ почти не дает. Подобная карта, приложенная к истории болезни, не позволяет без долгого и тщательного ее изучения получить представление о личности больного.
- Свободная непринужденная беседа с больным с последующим заполнением формализованной карты и одновременно с нею краткой текстуальной записью для истории болезни. Этот способ — наилучший из всех, его единственный недостаток— он требует большой затраты рабочего времени.