ПОНЯТИЕ ОБ ОБЪЕКТИВНОМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ АНАМНЕЗЕ И О ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КАТАМНЕЗЕ
Объективным анамнезом принято условно называть расспрос о больном других лиц, хорошо знающих самого больного или обстоятельства его заболевания. Этими лицами обычно бывают родные и близкие, иногда сослуживцы и соседи, для учащихся — их воспитатели.
Конечно, название «объективный» при этом — неточно. Каждый из опрашиваемых не просто сообщает факты из жизни больного или проявления его болезни, но всегда представляет их в своем собственном освещении, иногда даже старается навязать опрашивающему свою точку зрения. Относительно объективные данные вырабатываются путем сопоставления опроса самого больного и других лиц. Надобность в объективном психологическом анамнезе более всего имеется при нервно-психических заболеваниях, а также тех хронических соматических болезнях, в развитии которых психогенные и социопсихологические факторы играют особо важную роль. Объективный анамнез в основном собирается по той же схеме, что и анамнез от самого больного. Вначале полезно бывает предоставить возможность опрашиваемому свободно высказать все, что он сам хочет сказать о больном и его болезни. Затем наибольшее внимание при опросе уделяется тем данным, полученным от больного, которые остались неуточненными, неясными или вызвали сомнение в нх достоверности. Детальнее следует остановиться также на том, что противоречит высказываниям самого больного.Психологический катамнез представляет собой один из методов верификации психологической диагностики путем повторного собирания сведений о больном через определенный промежуток времени — обычно после проведенного лечения, после выписки больного из больницы и т. п. Эти сведения позволяют проверить (подтвердить, опровергнуть, уточнить) заключение, сделанное на основании данных психологической диагностики. Катамнез используется в медицине для проверки правильности установленного диагноза и определения отдаленных результатов лечения.
Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдаленный катамнез (сбор сведений через годы). При собирании психологического катамнеза должны быть четко сформулированы задачи, которые ставятся, и соответственно им разработана катамнестическая карта. Материалом для катамнеза могут быть документация лечебных учреждений (истории последующих заболеваний, амбулаторные карты), повторные опросы больных, а в случае надобности—проведение повторных психологических исследований.Наблюдение за поведением больного. Этот старейший способ психологического исследования сохраняет первостепенное по важности место в медицинской психологии. Фактически он сопровождает многие другие методы исследования (собирание анамнеза, выполнение тестов и др.). Его главное преимущество в том, что более всех других методов психологической диагностики, используемых в медицинской психологии, наблюдение позволяет увидеть поведение больного во всей широте его проявлений и, следовательно, получить о больном наиболее полное представление. Мало того, наблюдение уже в самом процессе исследования позволяет разделить в поведении больного важное и малосущественное и обратить особое внимание на первое. Недостатки метода наблюдения в том, что оно требует много рабочего времени, а результаты его еще более, чем при других методах психологической диагностики, зависят от опыта исследователя и его индивидуальной способности — наблюдательности прежде всего. Наконец, результаты наблюдения трудно поддаются количественной оценке. Попытки формализовать результаты наблюдения ведут к тому, что в той или иной степени утрачивается первое преимущество этого метода— возможность видеть поведение во всей полноте его проявлений. Успешность наблюдения определяется также рядом других обстоятельств. R. В. Cattell (1957) пытался сформулировать правила психологического наблюдения, которые учли бы все возможные влияющие факторы. Поведение испытуемого должно быть оценено во многих его ролях и во многих ситуациях.
Поэтому наблюдатель должен проводить с испытуемым ежедневно достаточное число часов в течение 2—3 мес. Заранее должны быть определены черты личности или «отрезки поведения», которые необходимо оценить; тот, кто регистрирует поведение, должен быть предварительно натренирован в подобной оценке. Ролевые отношения между оценщиками и испытуемым должны быть полностью исключены. Для оценки с высокой надежностью результаты ее должны быть средними из данных от 10 до 20 наблюдателей, ведущих оценку. Суждения каждого из них должны быть независимыми и т. д. Понятно, что в клинических условиях, в практической работе все эти условия крайне трудно, а то и просто невозможно соблюсти. Задачей наблюдения как метода психологической диагностики является оценка двух показателей — психического состояния больного и особенностей его личности. Пользуясь методом наблюдения, следует всегда помнить, что оно, будучи даже самым искусным, отнюдь не гарантирует от ошибок, которых здесь бывает не меньше, чем при других методах психологической диагностики. При наблюдении приходится сталкиваться не только со случаями симуляции, т. е. нарочитым изображением каких-либо расстройств или особых форм поведения. О симуляции обычно хорошо помнят начинающие исследователи и даже легко видят ее там, где ее вовсе нет. Гораздо чаще приходится встречать диссимуляцию, т. е. намерение утаить проявления своей болезни, особенности своего состояния, свои переживания, свое отношение к чему-либо и даже черты своего характера. Близко к симуляции и дис- симуляции примыкает установочное поведение, которое отличается от них тем, что поставленная цель достигается более искусными путями.Из правил психологического наблюдения, сформулированных R. В. Cattell (1957), всегда следует стремиться к выполнению следующих. Наблюдение должно быть возможно более продолжительным, и, главное, необходимо увидеть больного в тех ситуациях, где могут раскрыться особенности его психического состояния и черты личности. К этим ситуациям относятся: 1) осмотр больного специалистами, от заключения которых зависит его судьба; 2) подготовка и проведение болезненных или ответственных процедур; 3) у госпитализированных больных — свидание с родными и близкими; 4) обстановка общения с другими больными, особенно с теми, кто болен тем же или сходным заболеванием; 5) моменты, когда больной узнает или становится непосредственным свидетелем неблагоприятного исхода у других больных, страдающих тем же или, с его точки зрения, сходным заболеванием.
Наблюдение требует постоянного стремления к объективности со стороны самого наблюдателя.
Предвзятая точка зрения обычно быстро обрекает на неуспех. Наблюдатель должен непрестанно следить за собой, проверять самого себя, не являются ли те или иные его оценки, заключения, изложение наблюдавшихся фактов в поведении больного плодом его, наблюдателя, пристрастности, проявлением симпатии или антипатии к объекту наблюдения. Полностью устранить влияние данного фактора вряд ли возможно, но постоянно стараться ограничить его действие необходимо. Наконец, требуются опыт, выработка определенных навыков наблюдательности — иначе многое может остаться незамеченным. Эти навыки разным исследователям даются с неодинаковой легкостью. Но даже те, кому эти навыки поначалу даются с трудом, со временем при достаточном упорстве хорошо осваивают их. Иное дело те, кто убежден в своей прекрасной наблюдательности или хочет показать ее другим, но на самом деле видит лишь то, что желает видеть; для него беспристрастность наблюдения оказывается недостижимой. Наблюдение как метод психологической диагностики начинается с первого контакта с больным. Обычно это случается при собирании психологического анамнеза. Уже здесь могут достаточно отчетливо выступить общительность или замкнутость, живой, веселый нрав или склонность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость либо осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность. Все это дает немало материала и для оценки психического состояния, и для суждения о личности, в особенности о типе акцентуации характера.Во время ответственного осмотра больного специалистами перечисленные и другие особенности поведения могут выступить с еще большей полнотой. Поэтому желательно, чтобы медицинский психолог, ведущий наблюдение за больным, присутствовал при врачебных обходах и консультативных осмотрах. Поведение больного во время подготовки к ответственным медицинским вмешательствам, например к предстоящей операции, а также во время болезненных процедур или тех, которых больной страшится, нередко раскрывает те особенности личности, которые бывают компенсированы или затушеваны в обычном его состоянии.
Остается ли больной сдержанным или целиком отдается во власть охвативших его эмоций, терпелив ли и старается, чем может, помочь персоналу, или несдержан, готов всем предъявить всяческие претензии, ищет ли душевной поддержки со стороны или хочет «все перенести сам», склонен ли впадать в уныние или крепится и преодолевает выпавшие на его долю невзгоды — все это также может быть использовано для суждений о личности больного. Свидание с родными нередко воочию демонстрирует тонкие нюансы взаимоотношений в семье, особенно когда к больному являются несколько ее членов одновременно. Здесь сразу видно, к кому тянется больной, к кому обнаруживает равнодушие или даже неприязнь, кому предъявляет претензии и о ком беспокоится сам. Даже то, с кем рядом и как близко садится больной, показывает, к кому из членов семьи он больше привязан, не говоря уже о том, как и в какой последовательности больной прощается и здоровается. Не меньше сведений дает и наблюдение за теми, кто к больному пришел. Можно увидеть, кто лидирует в семье, кто в подчиненном положении, выявить признаки эмоционального отвержения, покровительства и др. Общение с другими больными позволяет увидеть не только особенности взаимоотношений больного с людьми, избирательность его контактов, стремление лидировать, брать под свою опеку или искать поддержки со стороны, либо замкнуться в угрюмом одиночестве. Важно оценить, для чего в основном используются контакты с другими больными — чтобы «убить время», так как сам больной себя занять ничем не может, или для удовлетворения потребности в сопереживании, или для того, чтобы таким путем получить дополнительную информацию о своей болезни, получить совет, что делать и как вести себя, или только для того, чтобы продемонстрировать себя другим, привлечь к себе внимание. Следует отметить, что отношение к болезни в значительной мере определяется тем, что об этом заболевании думают и говорят в значимом для больного окружении, а другие больные составляют существенную часть этого окружения.Регистрация наблюдений может осуществляться двумя основными способами. Как и при собирании анамнеза, все виденное можно записывать «свободным текстом» в виде неформализованной записи или отмечать на специально разрабо- тайных картах и схемах. О преимуществах и недостатках каждого из этих способов было сказано в разделе, посвященном собиранию психологического анамнеза. Важно иметь в виду, что при изложении результатов наблюдения в виде неформализованной записи она должна содержать только наблюдавшиеся факты, а не мнение наблюдателя о них. Например, запись «на свидании с женой видно, что больной плохо к ней относится» отражает только суждение наблюдателя, а не факты, которые он увидел. В подобной записи должно было быть представлено поведение больного — его высказывания, поступки, особенности интонации, мимики, позы и т. д. Специального рассмотрения требует использование для наблюдения за больными различных технических средств (видеомагнитофоны, скрытые телекамеры и т. п.). Прежде всего надо отдавать себе отчет, что это — не методы наблюдения, а только технические его приемы. Все трудности оценки результатов остаются прежними. Кроме того, хотя психологическое наблюдение за больным должно быть по возможности малозаметным и во всяком случае ненавязчивым, но ни в коем случае оно не должно быть тайным, что недопустимо по этическим соображениям.