Глава II ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ «ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ»

В центре внимания проблемы «внутренней картины болезни» (ВКБ) находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты.

Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры ВКБ. Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы и т. д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации.

Снижение его социального положения может явиться мощным психологическим, фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре ВКБ, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться.

Наличие неадекватно сформированной ВКБ может опосредованно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности во взаимоотношениях в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации сложных жизненных программ личности, а иногда — способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации.

Комплексная работа по перестройке ВКБ очень сложна. При этом большое значение, наряду с психологической коррекцией, имеет фармакотерапия. В последнее время можно отметить увлечение транквилизаторами и антидепрессантами.

Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет определенный нейрофизиологический базис. Правильные и современные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. Учение о ВКБ — это мультидис- циплинарная проблема, в каждой области которой имеется множество вопросов, решение которых явится основой понимания психологии личности больного человека.

Проблема теоретического моделирования ВКБ. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией. Об изменениях в структуре личности больного человека было известно уже врачам древнего мира, и в их трудах встречаются такие высказывания, которые, говоря современным языком, можно рассматривать как элементарные попытки моделирования ВКБ. В конце прошлого века Вернике и Лихтгейм продложили модели синдрома афазии, а в начале текущего столетия Фрейд создал оригинальную, но не убедительную модель невроза.

I

Аутопластическая картина болезни

Аллопласгическая картина болезни

Объективные проявлення болезни

Схема 1. Внутренняя картина болезни (ВКБ) по А. Гольдшейдеру и Р. А. Лурия.

личности больного. Модель ВКБ Гольдшейдера — Лурия состоит из двух частей: «аллопластической картины болезни» и «аутопластической картины болезни» (схема 1). Аллопластиче- ская картина — сумма функциональных и органических патологических изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания. Над ней надстраивается собственно ВКБ, названная аутопластической, которая содержит «сенситивную часть» (сумму всех ощущений, связанных с патологией), и «интеллектуальную часть», созданную мышлением больного. Такая психологическая надстройка над аллопластической картиной рассматривалась A. Goldscheider и Р. А. Лурия как сумма переживаний и представлений самого больного о своей болезни, ее причинах и возможном исходе. Такой психологический комплекс выступает, по мнению названных авторов, главным образом в роли генератора разнообразных невротических реакций, втом числе ятрогений. В связи с этим авторы видели только отрицательную роль ВКБ, хотя в действительности она может быть И мощным оптимизатором, регулирующим поведение пациента, направленное на преодоление болезни. И, тем не менее, идеи

1. Goldscheiderи Р. А. Лурия о внутренней картине явились прогрессивными, поскольку без понимания содержания ВКБ никакая психотерапия невозможна.
   Аналогичных взглядов придерживался и В. Н. Мясищев (1960).

Вопросами ВКБ в различных аспектах занимались многие авторы [Рохлин Л. Л., 1950; Краснушкин Е. К., 1960; Лебединский М. С., Мясищев В. Н., 1966; Смирнов В. М., 1975]. За последние годы вышла серия работ, посвященных более непосредственно проблеме ВКБ [Николаева В. В., 1970; Зике- ева Л. Д., 1974; Костерева В. Я., 1979; Халфина А. Б., 1976; Виноградова Т. В., 1979; Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г., 1980], в частности изучению этой проблемы при различных психических и соматических заболеваниях. В них выделяются различные типы реакций на болезнь, делаются попытки сопоставления жалоб с объективной картиной болезни, с показателями психологических тестов, а также рассматриваются особенности ВКБ при локальных поражениях мозга. Однако единого полного представления о структуре ВКБ до сих пор не существовало. В настоящее время научное построение общей модели ВКБ стало возможным в связи с современными достижениями в области моделирования, нейрофизиологии и психологии (теории систем, учения об акцепторе действия П. К- Анохина, представлений об устойчивом патологическом состоянии Н. П. Бехтеревой и др.). Моделирование выступает как важнейший метод научного исследования различных систем. В процессе моделирования осуществляется не воспроизведение изучаемого объекта, а воссоздание тех или иных его характеристик в их взаимодействии при заданных условиях. Знания об объекте, получаемые таким образом, могут обеспечить глубокое понимание скрытых внутренних свойств объекта и свойств, выявленных при взаимодействии с другими объектами. Допускаемые при моделировании сложных объектов и процессов упрощение и схематизация облегчают процесс познания и расширяют его возможности, особенно на начальных этапах.

Нужно иметь в виду, что, создавая модель психического явления, мы вольно или невольно пренебрегаем одними характеристиками этого явления, преувеличивая значение других. Иногда это связано с дефицитом нужной информации.

Учитывая современные достижения в области моделирования психической деятельности, нами были сделаны первые попытки моделирования ВКБ [Резникова Т. Н., Смирнова В. М., 1976, 1979; Мучник JT. С., Смирнов В. М., Резникова Т. Н.,

1981. . Мы исходим из того, что ее модель должна быть отражением реально существующего сложного психологического комплекса у больного человека. Такой комплекс составляет сущность ВКБ и неразрывно связан с информационными процессами мозга и психики. В зависимости от ряда условий, в том числе — от индивидуальных особенностей структуры личности больного, складывающихся жизненных ситуаций и течения заболевания, психологическая структура ВКБ и ее роль регулятора поведения весьма вариабельны. При длительно протекающих заболеваниях происходят различные перестройки ВКБ, связанные не только с особенностями течения болезни, но и со сложными процессами адаптации и дезадаптации личности к своему заболеванию, к тем жизненным ситуациям, которые связаны с болезнью.
      В этих условиях личность формирует психологические структуры, имеющие адаптивный, защитный характер и вступающие в сложные отношения с другими психологическими структурами. Будучи активной психологической формацией личности, ВКБ способна активно влиять на систему интерперсональных и социальных отношений человека. С другой стороны, на ВКБ оказывают влияние семейные и общественные отношения больного. Степень ее адекватности объективной картине заболевания может быть различной, и особенности ее каждый раз требуют специального анализа.

Функциональная структура ВКБ. В основу теоретической модели ВКБ положено понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ) и о формируемой на его основе

rnw

ПЗИПБ-2

Л-*- Выздоровление

Схема 2. Внутренняя картина болезни (ВКБ).

«психологической зоне информационного поля болезни» (ПЗИПБ), что показано на схеме 2. Церебральное информационное поле болезни — это сохраняемая в долгосрочной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Стабильность ЦИПБ и психологической зоны информационного поля болезни может обеспечиваться патологическим состоянием мозга, представления о котором развивает Н. П. Бехтерева [Бехтерева Н. П., 1971; Бехтерева Н. П., Бундзен П. В., 1974]. Материальным субстратом церебрального информационного поля болезни являются матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма, вызванных болезнью, об особенностях функционирования организма в тех условиях, которые вызывает болезнь. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы, а последние, возможно, служат основой представлений личности о своей болезни. Названные матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на различные стороны работы мозга, а следовательно, и психики. Информационное поле мозга (ИПМ) — это нейрональные, главным образом кортикальные, поля мозга, воспринимающие, хранящие и перерабатывающие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом данной информации. В более узком смысле информационное поле мозга —это та его структурнофункциональная зона, которая обеспечивает переработку информации, необходимой для принятия решения, имеющего отношение к заболеванию. Наиболее стабильной частью этого поля является функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам (внутренним и внешним). Самосознание — наиболее стабильный элемент в информационном поле мозга, поскольку основой самосознания является такая психологическая структура, как комплекс «Я». Вместе с этим комплексом ряд тесно спаянных с ним информационных структур образуют именно тот стержневой аппарат личности, по которому все другие образования информационного поля мозга ранжируются как наиболее близкие, менее близкие и далекие от «Я», приятные или опасные, нужные или бесполезные. Информационное поле может участвовать в механизмах и сознательной, и неосознаваемой психической деятельности.

Можно говорить о генеральном церебральном информационном поле болезни — совокупности мозговых информационных полей, в которых фиксирована информация о ранее перенесенных заболеваниях и о частном церебральном информационном поле болезни — совокупности информационных полей, содержащих информацию о данном заболевании. Возможно, что церебральное информационное поле болезни в определенных условиях способно активно влиять йа информационные процессы мозга, контролирующие состояние внутренней среды организма и поведение. Такие влияния в одних случаях способствуют адаптационным процессам, в других — вызывают дезадаптацию. По-видимому, церебральное информационное поле болезни содержит информацию не только о патологических явлениях, но и механизмах и путях их преодоления, нормализации.

Таким образом, опыт организма и личности, полученный в условиях болезни и фиксированный в матрицах долгосрочной памяти церебрального информационного поля болезни, служит структурно-функциональной основой психологической зоны информационного поля болезни (ПЗИПБ). Психологическая зона информационного поля болезни формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений.

В структурно-функциональной организации базиса внутренней картины болезни, объединяющего церебральное информационное поле болезни и ПЗИПБ (психологическую зону информационного поля болезни), существенную роль играет «схема тела» (см. схему 2) — мозговой аппарат, важнейшим звеном которого является таламо-париетальная система [Смирнов В. М., Шандурина А. Н., 1973, 1975]. Благодаря деятельности такой системы сенсорные и висцеросенсорные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. В результате формируется образ тела в данный момент времени( динамический образ), который сличается с эталоном, хранящимся в долгосрочной памяти (статический образ). Систему_amp;с!хемы тела» можно рассматривать как психофизиологический информационный аппарат, где постоянно формируются и сопоставляются динамический и статический образы тела, а также оперативные образы (образы будущего движения). В процессе формирования «схемы тела» играют роль таламопариетальная, соматосенсорная, лимбико-ретикулярная системы и механизмы памяти, при взаимодействии которых из фрагментарных образов отдельных частей тела создается единый телесный образ [Смирнов В. М., Шандурина А. Н., 1975].

В процессе онтогенеза «схема тела» выступает в важной роли гностического аппарата, благодаря которому человек овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует производственные и спортивные (двигательные) навыки. Однако информационные образы тела используются ие только в механизмах управления движениями, но они становятся предметом самопознания и самосознания. При нарушении или ослаблении таких процессов может возникать недооценка или переоценка значения проявлений заболевания. Последнее может быть связано также с нарушениями функциональной асимметрии мозга [Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1977] 'или расстройствами, возникающими на более высоких уровнях системы «схемы тела». На физиологическом базисе системы «схемы тела» формируется личностная надстройка, с помощью которой образуются психологические и эстетические образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво — некрасиво, плохо — хорошо и т. п.). Эти образы связаны с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление и т. п. Личность бывает пристрастна к одним частям тела и игнорирует другие. При заболевании такая установка приводит к тому, что больной фиксирует внимание на значимых для себя локальных симптомах и не замечает серьезных признаков заболевания, в результате чего иной раз пропускается важный момент для лечения. На высшем уровне развития системы «схемы тела» — социально-психологическом — формируются образы, освязанные с такими представлениями, как мода, интерьер, ролевые функции, мораль и т. д. Поскольку существуют такие представления, как престижные и непрестижные заболевания, нередко больной начинает стыдиться и скрывать свое заболевание либо, наоборот, гордиться им и слишком часто обращаться к врачам, даже когда в этом нет необходимости. Таким образом, начиная с полианализа- торного и до социально-психологического уровня организации системы «схемы тела» создается психологический образ, являющийся основой структуры «Я». Искажение образов тела обусловливается и патологией различных уровней системы «схемы тела». При нарушении ее физиологического уровня (сенсорной, таламопариетальной системы и др.) возникают, например, различные виды соматоагнозий. Неправильное формирование психологического образа, например в связи с воспитанием, ведет к невротическим расстройствам личности. Во всех случаях большая роль принадлежит эмоциональной системе, которая придает сенсорному образу определенный эмоциональный тон, а психологическому — эмоционально-социальную оценку.

Для понимания внутренней картины болезни следует учитывать, что психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как он в большей степени определяет структуру поведения больного и развитие ВКБ. Переживание телесного дискомфорта способствует развитию модели симптомов в определенном направлении. В этом отношении большое значение имеет проекция психологического образа тела в будущее (что имеет значение для прогноза заболевания и формирования жизненных планов). Следующий этап обработки информации о проявлениях болезни и их динамики осуществляется на различных уровнях личности. При этом используются запас медицинских знаний, бытующие житейские представления о данном заболевании и г. д. В результате личность формирует своеобразные комплексы представлений о проявлениях своего заболевания, его прогнозе и т. д. Речь идет прежде всего о моделях ведущих симптомов болезни. Различные модели симптомов классифицируются личностью, между ними устанавливаются определенные иерархические отношения и связи.

В результате формируется центральное звено психологической зоны информационного поля болезни —информационная модель болезни (см. схему 2).

Наши представления об информационной модели болезни лишь в некоторых частях совпадают с моделью болезни Лурия— Гольдшейдера. Модель болезни в зависимости от обстоятельств может формироваться экстренно или постепенно. В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока. Формирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни и их течением. Эта же информация используется и для формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. Понятно, что полное согласование сенсорно-эмоциональной и логической (интеллектуальной) субмоделей встречается редко. Полная модель ВКБ создается, по-видимому, лишь тогда, когда складывается система и логических, и эмоционально-мотивационных отношений к болезни, порождающих определенные потребности: сохранение жизни, возвращение здоровья и работоспособности и т. д. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти — все это заставляет больного оценивать пессимистически свое состояние. Внутренняя картина болезни — это не только совокупность субъективных моделей проявлений заболевания, но и концепция данной болезни — реальная или ложная. Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания и т. д. Среди ложных моделей болезни встречаются, например, мнимые болезни при ятрогениях, фиктивные модели болезни при симуляции. Последние имеют иногда явно защитный характер. При аггравации модель болезни частично фиктивна, при симуляции и ят- рогении — фиктивна полностью. У симулянта церебральное информационное поле болезни отсутствует, а психологическая зона информационного поля болезни фиктивна, тогда как у больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни являются матрицы долгосрочной памяти, сформированные в результате внушения или самовнушения и содержащие психогенную информацию.

Образование модели болезни, связанная с ней осознанная и неосознанная потребность избавиться от ее проявлений, угрозы инвалидизации и смерти ведут к формированию программ и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания (МПр) и модель ожидаемых результатов лечения (MOPJ1) (см. схему 2). Эти психологические структуры личности явно адаптационного типа формируются на основе жизненного опыта, иногда с помощью врача, медицинской литературы и др.

Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного об ее вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть «промежуточные модели»—результаты с частичным выздоровлением. С моделью прогноза могут быть связаны различные обстоятельства, меняющие для больного принципы принятия решений жизненных ситуаций. На основе модели аутопрогноза заболевания и с учетом представлений о возможных результатах лечения, часто подсказанных врачом, больной создает психологическую модель ожидаемых результатов лечения (см. схему 2) — комплекс доминирующих (эмоционально окрашенных) представлений, отражающий желаемую степень восстановления нарушенных функций.

Модель ожидаемых результатов лечения (MOPJI)—образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает сам больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больных. В этих случаях они способны преодолевать значительные трудности, например для того, чтобы попасть в определенную клинику, «прорваться» к знаменитому профессору, так как у некоторых больных сложившаяся модель ожидаемых результатов лечения оказывается весьма стойкой психологической структурой личности, причем все попытки изменить ее на более адекватную встречают сильное эмоциональное сопротивление. В физиологическом плане на определенной стадии заболевания модель ожидаемых результатов лечения проявляет себя как доминанта, организующая поведение. Однако у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, долго и неэффективно лечившихся, наблюдаются своеобразная «коррозия» модели ожидаемых результатов лечения, ее распад с отказом от лечения или, наоборот, появляются обладающие значительной жесткостью неадекватные и даже нереальные попытки лечения.

Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения (МГТРЛ) — эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путем сличения двух психологических моделей; модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, — отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могут быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения. Если же болезнь прогрессирует и переходит в более тяжелую стадию или осложняется серьезным интеркуррентным заболеванием, то в этих случаях могут формироваться новые церебральные информационные поля и психологическая зона информационного поля болезни.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений. Гиппонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т. д. Симптомы болезни и течение ее эмоционально недооцениваются. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе и т. п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр., хотя в отношении других явлений своей жизни он проявляет исключительную эмоциональную живость, повышенную ранимость и т. п. У таких больных иногда легко образуются неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения. Подобный тип отношений к болезни может быть осознанным или неосознанным, основываться на врожденных или приобретенных особенностях личности больного. О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенная яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью. Каждый симптом болезни приобретает большую субъективную значимость, тяжесть заболевания и его проявления преувеличиваются, формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения. Можно также выделить прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, обязанные прежде всего воспитанию. При этом, однако, нельзя полностью исключить значение межполушарных отношений, например доминирование (по особенностям восприятия своего тела) правого полушария — у лиц гипернозогно- стического типа. Большое значение имеют психологические критерии для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации. Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни, в том числе и ВКБ. Однако у обычных больных различные элементы ВКБ могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги и пр. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и психологической зоной информационного поля болезни можно выделить психофизиологический аппарат — детектор, который улавливает и выявляет новые проявления заболевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с информацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и образами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья. Получая таким образом информацию о динамике проявления болезни, детектор включает, с одной стороны, эмоциональные звенья ВКБ, с другой — психологические элементы модели ожидаемых результатов лечения, модели полученных результатов лечения и т. д. Детектор работает постоянно и активно выделяет проявления болезни. Он характеризуется определенной мощностью, пропускной способностью, широтой и избирательностью входа. Мощность детектора и его пропускная способность могут зависеть от личностного настроя. У мнительного человека широко раскрыт вход детектора для любых проявлений, даже отдаленно не связанных с болезнью. Иногда детектор может быть настроен на определенные части тела: сердце, мышцы, кожу лица и т. д. Тогда любые опущения от этих органов приобретают большую субъективную значимость и способствуют формированию модели получаемых результатов лечения и модели ожидаемых результатов лечения с определенным знаком. Пороги чувствительности детектора динамичны и зависят от разных факторов: эмоционального состояния, ситуационных моментов, конституциональных особенностей и т. д. Они тесно связаны с типом эмоциональных отношений: высокие — с гипонозогностическим типом эмоциональных отношений, низкие — с гипернозогностическим типом эмоциональных отношений. Пропускная способность и избирательность детектора часто связаны с «ценой» симптома болезни. Подобный прибор может существовать и у здоровых людей.

Наши исследования показали, что одновременно с ВКБ создается другая, противоположная модель — внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека, или здорового органа, или части тела и т. д. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Взаимодействие этих структур может характеризоваться яркой эмоциональной реакцией. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику ВКБ и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда формируется и раньше ВКБ. Следовательно, могут существовать образы психического и физического здоровья. Однако эталон, который человек считает нормой, в определенный период жизни может разрушаться или заменяться другим. Например, с возрастом неизбежно происходит смена эталона здоровья. При неврозах нередко происходит сознательное или бессознательное вытеснение идеала здоровья. «Уход в болезнь» — это подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной реакцией. При изменении ситуации идеал здоровья может возрождаться. Эта динамичность операций образами, характерная для неврозов, порой связана с нарушениями интрацентральной регуляции работы мозга. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни либо не формируется, либо вытесняется, либо деструктируется. Происходит доминирование «образа здоровья» над «образом болезни». Исследования ВКБ психических больных позволили выделить утрированный, гиперболизированный характер этой модели, что связано со сверхценными и даже бредоподобными ипохондрическими и нозофобическими идеями в результате ка- татимического изменения мышления. При ипохондрических состояниях тягостные физические ощущения, тревожные опасения и мысли о причинах своего тяжелого состояния образуют у больных внутреннюю картину несуществующей болезни [Мучник Л. С., Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1981]. ВКБ следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами ВКБ являются множественность и подвижность ее элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей. Отдельные комплексы и элементы ВКБ могут гаснуть или вновь возникать, вытесняться, заменяться, перестраиваться или находиться в латентном состоянии, в результате чего ВКБ становится подвижной или инертной, полной или редуцированной. Модель ВКБ многомерна по своим параметрам, и в этом многомерном пространстве ВКБ различные элементы могут быть связаны как жесткими, так и гибкими звеньями. При анализе структуры ВКБ важно не только выделять отдельные ее звенья, но и дифференцировать их. Патологическое развиїие модели ВКБ может быть связано как с церебральной патологией, так и с чисто информационными искажениями на личностном уровне.

При развитии заболевания не исключено формирование адекватного варианта ВКБ, который регулируется личностью. Иногда же структура ВКБ приобретает автономность, становится доминирующим образованием и дезорганизует поведение. Причиной развития такого варианта ВКБ может быть бессознательное вытеснение ее элементов, иногда с развитием тревоги, если болезнь представляет особую ценность для личности. Можно говорить о нозогностической информации по данному заболеванию. Канал для восприятия этой информации, как правило, открыт. Существуют пороги нозогностической информации, которые зависят от самочувствия, внушаемости, самовнушения, общей тревожности, состояния функциональных систем и т. д. Эти пороги в конечном итоге регулируются системой интрацентральных отношений мозга. Таким образом, существуют двойная детерминация и регуляция нозогностических порогов:              нейрофизиологическая (церебраль

ная) и психологическая (личностная и социально-психологическая). Структуры ВКБ имеют определенные пороги (социальные, психологические, нейрофизиологические). Физиологические пороги определяются режимом работы мозга, психологические— интерперсональными отношениями и статусом личности.

И врачу, и медицинскому психологу полезно изучать внутреннюю картину болезни и учиться оптимизировать ее, а иногда принимать активное участие в формировании ВКБ, притом не только реальной, но иногда и мнимой ВКБ, например у лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями с целью облегчения психического состояния. Адекватно сформированные с помощью врача модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения выступают как важнейший фактор оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения. Соответствующие психотерапевтические возможности и воздействия должны быть построены на основе реального прогноза возможных лечебных результатов и побочных эффектов лечения у данного больного. По мере поступления новой информации по ходу лечения необходимо осуществлять психотерапевтическую коррекцию этой модели, а также модели полученных результатов лечения. Эти модели должны находиться под пристальным вниманием врача, поскольку они могут использоваться для оптимизации общего и эмоционального состояния больных.

Затянувшаяся болезнь требует некоторой психотерапевтической перестройки структуры личности больного. Изменение состояния организма в связи с заболеванием становится порой важнейшим объектом внимания больного, оттесняя все остальные на задний план. При выздоровлении все жизненные программы и цели восстанавливаются или перестраиваются, а все, что было связано с болезнью, утрачивает свою актуальность, и модель ВКБ тускнеет, теряет свою активную роль, но сохраняется в памяти как важнейший нозогностический жизненный опыт, используемый в последующем при новых заболеваниях.

Общий методический подход к изучению ВКБ. Уже при первой встрече с больным в процессе беседы можно получить некоторое впечатление о его внутренней картине болезни. Однако нужно затратить немало времени и труда, чтобы уточнить конкретную структуру ВКБ у данного больного на данном этапе заболевания. С этой целью применяются различные методики: беседа, наблюдение, клинико-психологические и нейрофизиологические исследования. Среди них основное место занимает подробный расспрос больного. Требуется большое умение правильного проведения беседы и сбора информации о ВКБ. Прежде всего следует выяснить, что и на каком этапе развития заболевания заставило больного обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья, невозможность трудиться или желание получить больничный лист и т. д. Если больной длительно не обращался за медицинской помощью, то нужно иметь в виду, что для этого могут существовать различные причины, которые необходимо выяснить.

Критерии, которые используются больным для оценки и прогнозирования развития симптомов, зачастую отличаются от объективных медицинских критериев. Прежде всего надо обратить внимание на язык больного, с помощью которого он описывает свое заболевание. Вопрос о его языке, в котором отражается ВКБ, является важным, так как врач и больной могут говорить на разных языках, в которых много слов с одинаковым звучанием, но с различным значением, что исключает взаимопонимание. Поэтому анализ ВКБ должен обязательно включать оценку адекватности описания больным своего состояния. Речь больного зависит от уровня развития, образования, общей культуры, профессии, знания медицинских терминов, умения анализировать, личностных особенностей. Медицинскими терминами, как правило, пользуются лица, имеющие медицинское образование. Обычный язык — описание заболевания без представления о нем; например, больной говорит «болит живот», но как и почему — не может объяснить. Параме- дицинский язык точно отражает, «что и где болит», при этом частично используются медицинская терминология или житейские представления для описания реальных синдромов. Мета- медицинский язык — описание болезненных явлений без осознанного понимания сущности синдрома, с употреблением медицинских терминов, концепций, но не реальных, для объяснения заболевания. Здесь могут встречаться конфабуляции, навязчивые и доминирующие представления. Понимание ВКБ и психотерапевтический контакт возможны тогда, когда врач и больной говорят на одном языке.

Во время беседы врач или психолог прежде всего получают информацию о модели ведущих симптомов. Один и тот же синдром оказывается осознанным больным, с одной стороны, и не осознанным — с другой. Проявления болезни могут не осознаваться по разным причинам: в результате сознательного или неосознанного игнорирования; при отсутствии информации о ней; вытеснения другими источниками информации и т. д. Игнорирование личностью симптомов болезни может происходить, например, при гипонозогностическом типе эмоциональных отношений, в то время как при гипернозогностическом типе эмоциональных отношений больной более внимателен к своему заболеванию. Личность может также активно игнорировать симптомы по каким-то причинам эмоционального плана. Во всех случаях важен врачебный деонтологический подход при исследовании ВКБ. Нужно помнить, что существуют так называемые «открытые» и «закрытые» проблемы ВКБ. Это значит, что есть проблемы, о которых больной сам рассказывает, и проблемы, которые могут формироваться и существовать неосознаваемо, оказывая влияние на поведение больного.

При выявлении структуры ВКБ нужно изучать уровни осознания элементов ВКБ. Необходимо определить, какие комплексы ВКБ являются результатом самовнушения или логической переработки информации, а какие имеют только эмоционально-мотивационную основу или внушены врачом. Следует учитывать и источники информации, которые используются больным при формировании ВКБ: 1) личный опыт к моменту заболевания; 2) суждения других больных, страдающих теми же заболеваниями; 3) использование медицинской литературы, в том числе популярной; 4) сведения, полученные из компетентных медицинских источников, которые могут быть достоверными или недостоверными (по деонтологическим соображениям); 5) впечатления и мнения окружающих немедицинских лиц: соседей, друзей и т. п. Все перечисленные источники информации могут быть позитивными и негативными, разной степени информативности и авторитетности, обладать эмоциональным весом (суггестивным воздействием) и значимостью. Роль моральных ориентаций в формировании ВКБ чрезвычайно важна, особенно в плане раскрытия ВКБ другому человеку. Это сложный эмоционально-личностный процесс. Далеко не каждый больной в состоянии легко рассказать о своих проблемах в связи с развитием заболевания. Некоторые элементы ВКБ своими корнями уходят в бессознательное и недоступны самому больному. Требуется большое искусство врача, психолога, психотерапевта, чтобы понять структуру ВКБ. Для более глубокого ее понимания желательно изучить ее динамику в онтогенетическом аспекте.

Можно выявить особенности формирования ВКБ в детском, юношеском, зрелом и пожилом возрасте. Как известно, элементы ВКБ зарождаются в детском возрасте, оставляя опыт заболевания на всю жизнь и оказывая влияние на все последующие новые модели болезни. Поэтому при анализе конкретной ВКБ необходимо получить данные о прошлых заболеваниях. ВКБ тесно связана с механизмами принятия решения и системой ценности личности. Часть таких решений может быть подсказана врачом. Эти решения могут приниматься больным и логически, и эмоционально. Происходит, как правило, сложный, напряженный процесс борьбы мотиваций, конфликта в системе ценностей и т. д. Возникают столкновения реальных жизненных решений и тех, которые принимаются в связи с болезнью («я должен и хочу..., но не могу, так как болен»). При исследовании ВКБ необходимо изучать систему ценностей больного, в основе которой находится оценка состояния здоровья. При формировании ВКБ значение ее огромно. Иногда система ценностей, имеющая отношение к ВКБ, выступает как конкурирующая в общей системе ценностей личности, где занимает определенное место. Например, при ипохондрии она на первом месте, а при анозогнозии — практически отсутствует. Во время беседы важно выяснить, каковы ценностные ориентации больного и как они изменились в связи с развитием заболевания. В иерархии ценностей личности каждый симптом занимает свое место.

Изучая ведущие симптомы болезни, необходимо объективно выяснить, какие из них являются главными, а какие — второстепенными. Однако для больного ценность симптома зачастую определяется не клинической, а личностной его значимостью. При расспросе следует отметить, как больной описывает и интерпретирует имеющиеся симптомы, может ли он определить «цену» и ранговое место каждого симптома. Разница между субъективной и клинической «ценой» симптома дает представление о степени субъективного преувеличения или преуменьшения проявлений заболевания. Выявление диссоциаций между этими оценками является важной задачей исследователя, особенно в плане психотерапевтической коррекции и создания адекватной модели ведущих симптомов уже на ранних стадиях заболевания. В построении больным этой модели большое значение имеет система «схемы тела», с помощью которой разнообразные ощущения приобретают пространственно- временную отнесенность и эмоциональный тон, на что указывалось выше. Исследование «схемы тела» можно проводить с помощью опроса и психологического исследования. Прежде всего необходимо выяснить отношение больного к своему телу и попытаться определить, нет ли у него скрытых дефектов «схемы тела». Кроме того, в процессе опроса важно узнать: 1) испытывает ли больной чувство телесного дискомфорта, и если да, то в каких частях тела и какая при этом окраска эмоциональных переживаний, особенно при наличии косметического и анатомического дефектов; 2) каковы пространственное расположение неприятных ощущений или болей относительно координат тела, степень локальности, глубины, четкости границ и т. п.: 3) какие изменения или нарушения в собственном теле представляют для больного особое значение, с чем это связано: с эмоциональным фактором, затруднением самообслуживания и др.; 4) как воспринимается телесный дискомфорт во временном аспекте: настоящем, прошедшем и будущем, его соотношение с ощущениями в данное время.

При психофизиологических исследованиях схемы тела можно использовать любые нейропсихологические методики, применяющиеся для диагностики поражений теменных, теменновисочных или лобных отделов мозга (скрещивание рук, графические пробы, тест складывания человечка и др.), описанные во многих руководствах. Полученные данные полезно сопоставлять с результатами электроэнцефалографии.

Взаимодействие и взаимосвязь элементов ВКБ прослеживаются уже на ранних стадиях развития заболевания. Все последующие этапы ее создания сопровождаются постоянным взаимовлиянием ее элементов, которые могут находиться в разных фазах формирования: полностью или частично сформированными, угасающими, перестраивающимися или только появляющимися. Поэтому с самого начала исследования нужно подходить к ВКБ как динамической системе, все звенья которой являются гибкими и обладают определенным эмоциональным зарядом. Вот почему беседа и опрос — основные методы исследования ВКБ — не должны быть стандартными. Информация, получаемая от больного, зачастую характеризует в разной степени сразу несколько элементов ВКБ. Но далеко не каждый больной способен к четкой логической формулировке того, что его беспокоит. Это связано с целым рядом внутренних и внешних факторов социального, психологического и нейрофизиологического плана. Уточнение их — задача исследователя. Нужно также помнить, что представления больного о своем заболевании постоянно переосмысливаются и перестраиваются под влиянием различных источников информации. Врач должен постоянно корригировать и контролировать этот процесс, начиная с первых посещений больного.

Большое значение для ВКБ имеет ТЭО — тип эмоциональных отношений личности к своему телу, проявлениям болезни. Определенный тип эмоциональных отношений может быть присущ человеку с детства, что связано с воспитанием, особенностями личности, структурно-функциональной организацией мозга. Это более или менее стабильный фоновый тип эмоциональных отношений. Кроме того, следует дифференцировать тип эмоциональных отношений к конкретному заболеванию в целом и тип эмоциональных отношений к отдельным проявлениям болезни. Например, при общем гипернозогностическом типе эмоциональных отношений может быть гипонозогностический тип эмоциональных отношений к какому-то симптому болезни. Этот частный тип эмоциональных отношений является чрезвычайно подвижным элементом ВКБ и подвержен влиянию многих факторов социально-психологического или личностного плана. Например, изменение семейной ситуации, потеря близкого человека могут изменить гипонозогностический тип эмоциональных отношений на гипернозогностический. И, наконец, следует отметить, что тип эмоциональных отношений может быть неодинаковым к разным заболеваниям у одного человека и к аналогичным заболеваниям у разных людей. При исследовании типа эмоциональных отношений опрос должен быть направлен на определение эмоционального восприятия и осознанности симптомов, степени и характера информированности больного о заболевании, выявлении особенностей воспитания, структуры формирования личности и уровня интеллектуального развития и т. п. Помимо опроса, применяются личностные, патопсихологические и нейропсихологические методики. Среди них большое значение имеют тесты на определения правшества — левшества в целях выявления функциональной асимметрии мозга. Из электрофи- зиологических методик используются регистрация ЭЭГ, а также КГР на эмоционально значимые раздражители и др.

Правильно проведенный анализ результатов комплексного исследования типов эмоционального отношения позволит отдифференцировать типы эмоциональных отношений, связанные с особенностями функциональной организации головного мозга, с формированием личности, с сознательным изменением ТЭО под влиянием эмоционально-мотивационных факторов, которые, например, встречаются у симулянтов, умышленно строящих фиктивную картину болезни, аггравантов, специально усиливающих имеющуюся ВКБ, и др. Тип эмоциональных отношений тесно связан с аппаратом прогнозирования и опытом личности в отношении заболевания: гипонозогностический тип эмоциональных отношений — с положительным эмоциональным прогнозированием событий; гипернозогностический тип эмоциональных отношений — с отрицательным. Больной может, например, прогнозировать и выздоровление, и смерть — два полярных параметра исхода заболевания, между которыми находится целый ряд переходных состояний, на которые может рассчитывать больной. Вероятность прогноза смерти встречается у немногих: как правило, надежда на выздоровление имеется у каждого больного. Задача врача заключается в увеличении «процента надежды» в модели прогноза. Способность каждой личности проецировать болезнь в будущее и определять ее прогноз может быть различной. Эта способность зависит от многих факторов, в том числе и от других моделей ВКБ, например типа эмоциональных отношений, интеллектуальных свойств человека, особенностей принятия решения и др. Перечисленные факторы тесно взаимодействуют друг с другом. Чрезмерная тревожность препятствует созданию нужных моделей ВКБ.

В процессе беседы необходимо узнать, в каком масштабе производит больной внутренний психологический отсчет времени (годами, месяцами, днями, мгновениями и т. д.), проецирует ли во времени болезнь в целом или отдельные симптомы и с каким прогнозом; как взаимодействует модель прогноза с источниками информации, насколько может больной самостоятельно прогнозировать и каковы пороги чувствительности к различной нозогностической информации. Изучение этих вопросов позволит составить график векторов по развитию и проекции симптомов болезни. В зависимости от модели прогноза и других факторов личность строит модель ожидаемых результатов лечения. При исследовании модели ожидаемых результатов лечения важно рассмотреть следующие направления: 1) на какой лечебный эффект рассчитывает больной в отношении каждого симптома заболевания: полное или частичное восстановление либо игнорирование лечебного эффекта; 2) почему хочет избавиться от проявлений болезни, т. е. какова личностная эмоциональная ценность симптомов (например, устранение симптома может давать возможность продолжать работу, передвигаться, заниматься любимым делом или просто ослабить болевые ощущения); 3) каким путем и где хочет получить лечение, каковы цели и программы относительно лечения.

Модель ожидаемых результатов лечения может быть максимальной, когда больной верит в полное излечение; минимальной, когда он не верит в успех лечения, или даже отсутствовать, когда больной смирился со своим состоянием. Эта модель тесно связана со всеми моделями ВКБ. По мере лечения больного формируется модель полученных результатов лечения. Она может быть положительной, если больной доволен результатом лечения; отрицательной, если не достигается эффект, на который рассчитывал больной, а также в ней могут объединяться и противоположные элементы. В создании модели ожидаемых результатов лечения и модели полученных результатов лечения должен обязательно принимать участие врач в целях их своевременной коррекции.

Как отмечалось, модели ВКБ могут быть образными или логическими. При логическом неадекватном построении этих моделей больным врач с целью коррекции может применять рациональную психотерапию с элементами суггестии. Гораздо труднее перестраивать эмоционально-образные элементы ВКБ, развивающиеся не постепенно, а быстро. В этих случаях нужно назначать в индивидуальном порядке фармакотерапию с последующей психотерапией. Например, больная паркинсонизмом на ранних стадиях развития заболевания была госпитализирована в больницу, где впервые увидела тяжелобольного с аналогичным заболеванием, который не мог даже самостоятельно повернуться в постели из-за выраженной ригидности. Образ тяжелого больного был эмоционально воспринят больной и зафиксирован в памяти. В дальнейшем, несмотря на положительный клинический эффект лечения, который отмечает и сама больная, она все же заявляет, что ей «все равно плохо и будет хуже» к что ее ждет участь того тяжелого больного, которого она увидела при поступлении в клинику. Однако применение транквилизаторов с последующей психотерапией (беседы на темы ближайшего и отдаленного будущего) вызвали улучшение самочувствия и психического состояния больной. В другом наблюдении у больного с правосторонним гемипарезом после перенесенной черепномозговой травмы наблюдалось нарушение восприятия дефекта противоположных конечностей. В структуре ВКБ при формально логическом адекватном отражении своего заболевания отсутствовала эмоционально-чувственная картина болезни. Учитывая отчетливый гипонозогностический вариант типа эмоциональных отношений и несколько завышеную модель прогноза заболевания, было достаточно проведения психотерапии, разъясняющей особенности заболевания, образа жизни и лечения для больного. В данном случае знание ВКБ было необходимо для создания оптимальных условий лечения. Главное при исследовании ВКБ — понять, за счет каких механизмов (церебральных или психологических) возникают искажения или адекватное развитие различных моделей. Правильное понимание картины болезни способствует адекватному выбору лечебных мероприятий с целью регуляции поведения больного человека путем перестройки ВКБ. В качестве примеров можно привести обобщенные характеристики ВКБ некоторых групп больных. У большинства больных с длительно текущими заболеваниями центральной нервной системы выявляется достаточно полно сформированная ВКБ, включающая модели синдромов, прогноза, ожидаемых и полученных результатов лечения и др. Большой удельный вес в структуре ВКБ этих больных занимает тревога, которая, как правило, имеет сложную, пеструю, меняющуюся картину. Она может быть также вызвана теми ограничениями, которые накладывает болезнь. Источником тревоги служат нередко такие элементы ВКБ, которые вызывают чувство неуверенности, обреченности. Высокий уровень тревожности объясняется тем, что ВКБ формировалась без должного психотерапевтического влияния врачей, а в некоторых случаях обнаруживается и влияние ятрогений. Факторы, вызывающие тревогу, множественны, переменны, и каждый имеет свой «удельный вес». Все это вызывает нестабильность ВКБ. Например, при обострении болей может активизироваться весь комплекс ВКБ. Чем больше выражены неприятные ощущения, боль, дискомфорт, тем ярче ВКБ. Возникновение отрицательной модели прогноза заболевания усиливает тревожность. Получается замкнутый круг, который требует психотерапевтического вмешательства, следовательно, в ряде различных факторов ответственной за тревогу может стать ВКБ.

При заболевании нервной системы психологическая структура ВКБ имеет различную конструкцию в зависимости от влияния определенных корково-подкорковых систем, а также вовлечения доминантного или субдоминантного полушарий. Так, например, при очаговых поражениях лобных долей преобладает гипонозогностический тип эмоциональных отношений, проявляющийся, прежде всего, в игнорировании своего заболевания, переоценке профессиональной пригодности и т. д. В других случаях, например при поражении некоторых подкорковых образований, в связи со снижением психической активности и эмоционального тонуса, начинает преобладать гипернозогностический тип эмоциональных отношений, проявляющийся в переживании существенной тяжести и опасности своего заболевания с субъективным отрицательным самопрогнозированием заболевания, работоспособности, профессиональной пригодности. При некоторых корково-подкорковых поражениях, например таламо- париетальной системы, во внутренней картине болезни нередко появляются неадекватные представления о размерах, строении, физическом состоянии своего тела или отдельных частей его. Такие представления, на первый взгляд, могут рассматриваться врачом как невротические, ипохондрические или даже аггравационные явления. У больных неврозами или неврозоподобными состояниями ВКБ характеризуется не только множеством несовпадений информации, представленной в церебральном информационном поле болезни, с одной стороны, и в соответствующих элементах психологической зоны информационного поля болезни — с другой, но и разнообразными фиксированными способами психологической защиты, препятствующей психотерапевтической коррекции. При этом от соотношения компонентов ВКБ, содержащих реальную и фиктивную нозогностическую информацию, типа нозогностических отношений и возможностей контролирующих систем личности зависят и содержание, и динамика клинической картины неврозов и неврозоподобных состояний. У некоторых здоровых людей, в прошлом не болевших, отсутствует опыт формирования ВКБ. Тем не менее наблюдение за больными, общение с ними могут способствовать появлению у здоровых психологических комплексов, отражающих переживание больных и некоторые проявления болезни. Такие психологические комплексы при их достаточной эмоциональной напряженности и стойкости можно рассматривать как «отраженную модель ВКБ». Эта отраженная модель ВКБ имеет и познавательное, и адаптивное значение для личности здорового человека, хотя и в определенных пределах, поскольку отраженная ВКБ может иметь не только положительный, но и отрицательный психогенный результат. У большинства практически здоровых людей, перенесших в прошлом какие-либо заболевания, элементы ВКБ сохраняются в памяти в свернутом, обобщенном виде. Такие элементы ВКБ, несомненно, имеют адаптивное значение. Накопление нозогностического опыта может способствовать формированию более или менее адекватных элементов ВКБ при развитии нового заболевания. Кроме того, такой опыт обычно играет важную роль при формировании адекватных интерперсональных отношений в общении с больными людьми.

У олигофренов, страдающих соматическими и неврологическими расстройствами, выделяются внутренняя картина болезни и внутренняя картина психологического дефекта, т. е. представление больного о своем психическом дефекте и отношение к нему. У олигофренов в степени дебильности ВКБ существенно отличается от ВКБ здоровых. Если у психически здоровых людей ВКБ динамична, мгновенно отражает изменение состояния, является регулятором поведения, то у олигофренов она бедна, статична, инертна и неспособна участвовать в механизмах регуляции поведения. ВКБ у олигофренов преимущественно конкретно-примитивная (чаще на уровне модели симптомов) с выпадением отдельных элементов, без проекции в будущее. Она отражает их состояние неполноценно, искаженно и чаще дезорганизует поведение. У олигофренов выпадают социальные мотивы поведения, нет своего плана действия в ситуации болезни либо этот план элементарен или внушен врачом. Тревога относительно заболевания у олигофренов встречается редко. Это скорее всего связано с невозможностью прогнозирования заболевания. Степень осознания глубины и характера психического дефекта у олигофренов различна. Большинство из них осознают свой дефект, однако многие осознают низкое социальное ранговое место и переживают свое особое положение среди людей без глубокого осознания причин этого. Знание и учет ВКБ и внутренней картины психологического дефекта у этих больных позволяют более рационально подойти к вопросам лечения, психотерапии, адаптации, трудоустройству и обучению олигофренов.

Сравнение ВКБ психически сохранных больных и олигофренов показывает, что уровень интеллекта играет существенную роль в построении структуры ВКБ.

Таким образом, знание ВКБ вооружает психологов и врачей любой специальности представлениями о сложных психологических перестройках в структуре личности больного, вызванных болезнью, и способствует обеспечению правильной стратегии и тактики врача в отношении каждого конкретного больного. Эти знания нужно использовать в психодиагностике, деонтологии, психотерапии, при лечении и реабилитации больных, а также для решения экспертных вопросов. Без знания ее структуры и понимания личности больного страдают и индивидуальный личностный подход к каждому больному, и процесс лечения. Знание модели ВКБ необходимо для психотерапии, направленной на коррекцию и управление адаптивными перестройками ее структуры и поведением больного.