Задачі
№1. Дитина 5 місяців життя хворіє другу добу: підвищилася температура тіла до 38°С, потім з’явився спастичний кашель. Наступного дня стан дитини погіршився, кашель посилився, з’явилась задишка із утрудненим, свистячим видихом.
Дівчинка народилася від першої вагітності, пологи — фізіологічні. Маса тіла при народженні 3200 г, зріст 50 см. Закричала відразу, в першу добу прикладена до грудей, виписана з пологового будинку на 3 добу. З першого місяця життя знаходиться на змішаному вигодовуванні, з 1,5 місяців — на штучному. З цього часу недостатньо прибавляла в масі тіла. У матері — харчова і медикаментозна алергія, батько практично здоровий. У віці 3-х місяців перенесла ГРВІ, яка перебігала з субфебрильною лихоманкою, серозними виділеннями з носа. Лікування було симптоматичне. При огляді стан важкий, дитина відмовляється від їди, спостерігається участь допоміжної мускулатури в акті дихання, периоральний ціаноз. ЧД 80/хв. Перкуторно над легенями визначається коробковий відтінок. Аускультативно: багато дрібноміхурцевих хрипів на вдиху і на початку видиху, сухі свистячі хрипи. Температура тіла 38,6°С. Живіт помірно піддутий, безболісний при пальпації. Печінка +2 см. Випорожнення 2 рази на добу, жовті, кашкоподібної консистенції, без патологічних домішок. Загальний аналіз крові: НЬ — 125 г/л, ер — 4,Зх1012/л, л — 6,4х10’/л, п — 1%, с — 30%, е — 3%, л — 58%, м — 8%, ШОЕ — 15 мм/год.Рентгенографія органів грудної клітини: підвищена прозорість легеневих полів, особливо на периферії, низьке стояння куполів діафрагми.
1. Поставте клінічний діагноз.
2. Перерахуйте принципи лікування.
V хлопчика 9 років з явились ознаки гострого респіраторного захворю- ___ гОЛовний біль, помірна слабкість, сухий нав’язливий кашель, небага- ваННЯ зових виділень із носа. Перші 2 дні хвороби була висока лихоманка, але Т° С патура зменшувалась після прийому парацетамолу.
При огляді хлоп- теМ правильної статури, задовільної вгодованості. Шкірні покриви чисті, блі- ЧИІПневмонія на сьогодні — серйозне захворювання, своєчасне і адекватне лікування якого гарантує швидке і повне одужання. Разом з тим, незважаючи на великий вибір антибіотиків, діти й нині помирають від пневмонії, що відбувається при несвоєчасній діагностиці і неадекватному лікуванні.Етіологія. Пневмонії у дітей переважно мікробної етіології, зокрема, бактеріальні; чисто вірусні пневмонії зустрічаються рідко, переважно у період епідемій (віруси грипу, RS-віруси, віруси парагрипу).
Етіологія позалікарняної (амбулаторної) пневмонії,
У дітей перших місяців життя:
• атипові (внутрішньоклітинні) збудники — хламідії, мікоплазми, пневмоцисти, цитомегаловіруси;
• Гр(+) бактерії — стрептококи гр. В (Strept. agal.), стафілококи (aureus);
• Гр(-) бактерії — кишкова паличка (Е. соіі), клебсієла (Klebsiella pneumonie).
Роль пневмокока, гемофільної палички у цій віковій групі незначна.
У дітей дошкільного віку: пневмококи (Strept. pneumonie), гемофіль- на паличка, стафілококи, стрептококи.
Мікоплазми, хламідії — рідко.
У дітей старшого віку: пневмококи, стрептококи (pyogenes), мікопД лазми, хламідії, гемофільна паличка.
Етіологія нозокоміальної (госпітальної) пневмонії.
1. Гр(-) флора (синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa), кишкова паличка, клебсіела, протей і ін.) — провідна роль у розвитку нозокоміальних пневмоній.
2. Стафілококи.
3. Гемофільна паличка.
Пневмокок — дуже рідко.
Можливі грибкові, паразитарні пневмонії, але в асоціації з бактеріальною мікрофлорою.
Патогенез. Роль вірусів: пошкодження епітелію дихальних шляхів, зміна мукоциліарного кліренсу, пригнічення місцевих імунних механізмів захисту, що полегшує розвиток бактеріальної інфекції.
Шляхи контамінації легень патогенною флорою у дітей:
1. Аспірація вмісту ротоглотки (мікроаспірація уві сні — головний шлях у дітей раннього віку).
2. Повітряно-краплинний.
Під впливом патогенів развивається рестриктивна вентиляційна недостатність, наслідком якої є зниження легеневої вентиляції, гіпоксемія, гіпоксія (респіраторна, циркуляторна, гемічна, цитотоксична). Порушення газообміну призводять до метаболічних розладів — ацидозу. В умовах ацидозу, токсикозу і гіперкатехоламінемії розвивається вазо- констрикція з агрегацією форменних елементів крові, а це, в свою чергу, призводить до порушення мікроциркуляторної гемодинаміки в легеневій тканині, що посилює гіпоксемію і гіпоксію — розвивається дихальна недостатність і дистрофія життєвоважливих органів з порушенням багатьох біохімічних і фізіологічних процесів, функціонального стану органів і систем.
Класифікація пневмонії
(Наказ МОЗ України № 04.01.12-8-1178 від 14.12.2009 затверджена 12-м з’їздом педіатрів України 12-14 жовтня 2010 р).
Індекс важкості пневмонії (PSI)
Важкість пневмонії за PSI
Клініка пневмонії.
Клініко-діагностичні критерії пневмонії у дітей (прийняті ВООЗ).
1) Температура тіла вище 38,5°протягом 3-х і більше днів.
2) Задишка за відсутності симптомів бронхіальної обструкції. Число дихальних рухів більше 60 у дітей до 2-х міс;
більше 50 — у детей у віці 2-12 міс;
більше 40 — у дітей 1-5 років.
3) Локальні фізикальні симптоми пневмонії.
4) Асиметрія вологих хрипів.
5) Токсикоз.
Клінічні особливості вогнищевої пневмонії.
• Найчастіше зустрічається у дітей раннього віку.
• Запальні вогнища можуть локалізуватися у декількох сегментах з одного чи з двох боків ( у дітей до 1-го року переважає двобічне ураження).
• Найбільші труднощі клінічної діагностики, оскільки не визнана, ються локальні симптоми із-за невеликих вогнищ інфільтрації.
• Виражений синдром інтоксикації, ДН, глибокий вологий кашель.
Пневмонічний статус у дітей раннього віку:
• синдром інтоксикації (лихоманка, кволість, анорексія)
• задишка без ознак бронхообструкції
• глибокий вологий кашель
• блідість шкіри, периоральний ціаноз
• Перкуторно — тимпанічний звук
• Аускультативно — жорстке дихання (або послаблене — при вогнищево-зливній), через 3-5 діб — вологі дрібнопухирцеві хрипи або крепітація
• у гемограмі — лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ
• на рентгенограмі ОГК — інфільтрати 0,5-0,7-1,5-2,5 см в діаметрі. Одужання наступає через 2-3 тижні.
Клінічні особливості сегментарної (полісегментарної) пневмонії.
• Ураження легень частіше справа — нижні сегменти (75%), при локалізації у 2, 4, 5, 6 сегментах може розвиватися ателектаз, що створює умови для затяжного перебігу з наступним формуванням локального пневмосклерозу.
• При сегментарній пневмонії не наступає деструкції легеневої тканини.
• Чітко виражені локальні симптоми, які визначаються над ураженими сегментами при пальпації (посилення голосового тремтіння), перкусії (укорочення перкуторного звуку), аускультації (послаблення дихання, локальні дрібнопухирцеві хрипи чи крепітація).
Клінічні особливості крупозної пневмонії.
• Розвивається у дітей дошкільного і шкільного віку, попередньо сенсибілізованих пневмококом, стрептококом.
• Ураження цілої частки, частіше нижньої правої, часто з залученням плеври.
• Циклічний перебіг клінічних симптомів, які відповідають стадіям морфологічних змін.
• Можливі діагностичні помилки у перші 1-2 дні, коли кашель відсутній, симптоми зі сторони органів дихання мінімальні, а захворювання протікає під маскою інших захворювань: менінгоенцефа- літу,апендициту, перитоніту, кишкової інфекції.
• Починаючи з 2-го дня, враховуючи масивне ураження легеневої тканини, чітко проявляються локальні симптоми при огляді, пальпації, перкусії, аускультації.
Додаткові методи обстеження при пневмонії.
А. Лабораторні:
1 Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ).
2 Загальний аналіз сечі.
3 Мікробіологічне дослідження харкотиння (з глибоких відділів бронхіального дерева) у дітей старшого віку, плеврального ексудату, промивних вод бронхів (у випадку проведення відповідних обстежень) на флору і чутливість до антибіотиків.
4. Біохімічне дослідження сироватки крові на активність запального процесу (С — реактивний білок, серомукоїд і ін.), печінкові проби, сечовина, креатинін, електроліти, коагулограма, протеїногра- ма (вказані дослідження необхідно проводити при середньоваж- кому і важкому перебігу пневмонії).
5. Серологічні дослідження при пневмоніях, викликаних атиповими збудниками.
В. Інструментальні:
1. Рентгенографія ОГК («золотий» стандарт діагностики пневмонії) — наявність інфільтрації легеневої тканини вогнищевого, сегментарного чи долевого характеру.
2. ЕКГ.
3. УЗД легень і органів черевної порожнини.
4. Плевральна пункція (за показами).
5. Бронхоскопія (за показами).
6. Комп’ютерна томографія (за показами).
Диференціальну діагностику проводять з простим та обструктивним бронхітами, бронхіолітом, стороннім тілом бронхів.
Лікування.
Покази до госпіталізації.
• вік до 3-х років;
• ускладнений перебіг пневмонії;
• наявність ДН 2-3 ступеня, нестабільна гемодинаміка;
• діти з обтяженим преморбідним фоном;
• діти з ВВС, аномаліями розвитку бронхолегеневої системи;
• наявність супутньої хронічної патології;
• несприятливі соціально-побутові умови.
Загальні принципи лікування пневмонії.
1. Режим — ліжковий чи палатний (індивідуально, залежно від важкості стану), з достатньою аерацією приміщення.
2. Харчування у відповідності з віком, легкозасвоювана, вітамінізована їжа, достатня кількість теплої рідини для пиття.
3. Медикаментозне лікування:
• етіологічне — антибіотикотерапія;
• патогенетичне;
• посиндромне;
• симптоматичне.
4. Інші методи лікування пневмонії.
Принципи антибіотикотерапії при пневмонії.
і). Антибіотикотерапія повинна бути етіотропною, з урахуванням виду збудника (по походженню пневмонії, по клінічній картині, епідси- туації, результатах мікробіологічного дослідження).
3). Вибір найбільш активного і найменш токсичного антибіотика.
4). Вибір дози, режиму і способу введення антибіотика.
5). Моніторинг побічних ефектів і ускладнень.
6). Оцінка ефективності антибіотикотерапії через 48-72 год. при не- ускладненій пневмонії і через 36-48 год. — при ускладненій.
8). Ступеневий підхід при проведенні антибіотикотерапії.
Оскільки збудник пневмонії на початку лікування, а у більшості випадків і у процесі лікування — невідомий, то стартовий антибіотик призначається емпірично, що означає «базується на досвіді».
Недоцільно в якості стартової АБ-терапії пневмонії призначати оксацилін, ампіцилін, еритроміцин (так як мікрофлора на сьогоднішній день до цих антибіотиків резистентна), гентаміцин (враховуючи етіологію домашньої пневмонії).
Тактика АБ-терапії позалікарняної пневмонії.
Для стартової емпіричної антибіотикотерапії рекомендується використовувати наступні групи антибіотиків: «захищені» пеніциліни (амоксициліну/клавуланат, 40-60 мг/кг м.т./добу), цефалоспорини 2 покоління (цефуроксим аксетил, 40 мг/кг м.т./добу), сучасні макроліди (при атиповій пневмонії — сумамед, 10 мг/кг м.т./добу, 3 дні або за іншою схемою); при крупозній пневмонії — бензилпеніциліну натрієву сіль (2-3 млн ОД на добу, 3-4 введення).
Відсутність ефекту через 48-72 год. потребує корекції АБ-терапії. Призначаються парентерально «захищені» амінопеніциліни (амоксициліну/клавуланат, ЗО мг/кг м.т./добу) або цефалоспорини 2 покоління — цефуроксим, 50-100 мг/кг м.т./добу (якщо не використовувалися як стартові), чи цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим, 100 мг/кг м.т./добу) у комбінації з аміноглікозидами (амікацин, 10-15 мг/кг м.т./добу), чи «захищені» цефалоспорини 3 покоління (сульбактомакс), чи цефалоспорини 4 покоління (цефепім, 50-100 мг/кг м.т./добу); у випадку атипової пневмонії — напівсинтетичні сучасні макроліди (якщо не використовувалися як стартові).
Тактика АБ-терапїїгоспітальної пневмонії.
Стартова антибіотикотерапія: цефалоспорини 3 покоління (в т.ч. «захищені» — сульбактомакс) у комбінації з аміноглікозидами 3 покоління (амікацин), чи антисиньогнійними (тиментин, тазоцин) або цефалоспорини 4 покоління. Оцінка ефективності проводиться через 36-48 год. За відсутності ефекту — альтернативні антибіотики: цефалоспорини 4
окоління (якщо не використовувалися як стартова АБ-терапія), респіраторні фторхінолони 4 покоління (гатифлоксацин, 10 мг/кг м.т./до- бу) карбапенеми (тієнам, 60-100 мг/кг м.т./добу), «захищені» антиси- иьогнійні (тіментин, тазоцин, 200 мг/кг м.т./добу), монобактами (азтре- онам, Ю-12 мг/кг м.т./добу); у випадку стрептококової етіології — ван- коміцин, таргоцид.
Ступінчаста терапія є сучасним принципом антибактеріальної терапії, що передбачає парентеральне введення антибіотика в перші 2-3 дні захворювання з переходом на пероральне застосування того самого препарату при поліпшенні стану (наприклад, цефотаксим в/в, надалі — цефікс ентерально), або іншого з тієї самої групи.
Тривалість АБ-терапії: 7-10 днів при неускладненій пневмонії, 1014 днів — при ускладненій (рідко більше — індивідуально, залежно від важкості).
Патогенетичне лікування.
1. Оксигенотерапія при ДН 2-3 ст.
2. Детоксикаційна терапія:
• оральна регідратація — при легкому і середньому ступенях важкості;
• внутрішньовенна інфузійна терапія — при важкому перебігу.
3. Муколітики непрямої дії (секретолітики, мукорегулятори і ін.) при вологому непродуктивному кашлі.
Покази до інфузійної терапии:
• виражений токсикоз;
• ексикоз;
• порушення гемодинаміки;
• загроза ДВЗ-синдрому.
Об'єм інфузійної терапії — розраховується з урахуванням фізіологічної потреби в рідині + рідина патологічних втрат.
Інфузати: глюкозо-сольові розчини (5% розчин глюкози, фізіологічний розчин), реополіглюкін (за показами).
Посиндромне і симптоматичне лікування (за показами при важкому стані- курантил, панангін, серцеві глікозиди, преднізолон, антиоксиданти, жарознижувальні і ін.).
Фізіотерапевтичне лікування.
• Аерозольтерапія з муколітиками, фіз. розчином.
• Лазеротерапія на грудну клітку.
• Масаж грудної клітки (при нормальній температурі тіла).
• ЛФК, дихальна гімнастика (старші діти).
Диспансерне спостереження за дітьми, що перенесли гостру пневмонію, триває місяць. У період реконвалісценції — реабілітаційна терапія: полівітамінний комплекс з мікроелементами; продовжувати масаж грудної клітки, ЛФК.