Схема навчальної історії хвороби

Зразок титульного аркуша

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Кафедра педіатрії №____

Зав. кафедри:___________________

Викладач_________________________________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б.

Клінічний діагноз:

Основний______________

Ускладнення_______________________

Супутні захворювання________________________

Куратор студент IV курсу_____ групи П.І.Б.

I. Паспортна частина

Прізвище, ім’я, по-батькові

Дата народження, вік

Поступила(в)

Вибула(в)

Проведено ліжко-днів

Домашня адреса

Ким направлена

Діагноз: при направленні

Клінічний діагноз: основне захворювання

ускладнення

супутні захворювання

II. Скарги: при поступленні (з деталізацією)

на час курації (з деталізацією)

III. Анамнез захворювання: давність захворювання, як почалось, послідовність розвитку основних симптомів, причина захворювання, лікування і його ефективність до початку курації.

IV. Анамнез життя:

4.1. Акушерський анамнез (збирається у дітей до 3-річного ро­ків). Характеристика антенатального періоду. Від якої вагітності ди­тина, наявність гестозу вагітності (нудота, блювота, набряки, гіперто­нія, нефропатія, еклампсія), захворювання матері під час вагітності, яке лікування проводилось і де; харчування під час вагітності. Професійні шкідливості батьків.

Пологи: в строк, передчасні, перебіг пологів.

Дані про новонародженого: маса тіла, довжина, обхват голівки, об­хват грудної клітки, оцінка за шкалою Апгар, ступінь асфіксії, перебіг неонатального періоду, наявність чи відсутність пологової травми. Коли прикладений до грудей матері, на яку добу відпав пуповинний залишок.

4.2. Фізичний і психомоторний розвиток дитини на першому році життя (прирости маси тіла, коли почав тримати голівку, сидіти, стояти, ходити, гуління, перші склади, слова).

4.3.

4.4. Фізичний і психомоторний розвиток дитини після року.

4.5. Житлово-побутові умови (задовільні, незадовільні). Режим відповідає віку (так, ні). Наявність окремої кімнати, куточка для дитини (так, ні), окремого ліжка (так, ні)

Харчування. Прогулянки. Поведінка дитини удома і в дитячому ко­лективі. Успішність.

4.6. Алергологічний анамнез: наявність харчової, медикамен­тозної алергії, алергічних реакцій на вакцинацію, побутові алергени та алергени іншої природи.

4.7. Епідеміологічний анамнез. Перенесені захворювання, трав­ми, оперативні втручання (дата). Профілактичні щеплення. Контакт з інфекційними хворими за останні три тижні.

4.8. Спадковість: вік, стан здоров’я батьків і близьких родичів, на­явність спадкових захворювань.

Висновки по анамнезу життя.

Наявність факторів, які сприяли розвитку даного захворювання.

V. Загальний стан дитини: задовільний, середньої важкості, важ­кий.

• Самопочуття дитини.

• Положення у ліжку (активне, пасивне, вимушене).

• Свідомість (збережена, порушена, відсутня).

• Сон, контакт з дітьми, інтерес до іграшок.

Антропометричні показники: маса тіла, довжина тіла, обвід голів­ки. Індекс Чулицької (до трьох років). Індекс Ерісмана (визначається у всіх вікових групах).

Оцінка фізичного розвитку дитини (за допомогою графіків фізично­го розвитку) і психомоторного розвитку на момент обстеження.

Шкіра:

• колір (блідо-рожева, бліда, жовтушна, ціанотична);

• вологість (помірно волога, надмірно волога, суха);

• еластичність ( збережена, знижена);

• висипка, крововиливи, лущення, рубці, пігментація, ангіоми;

• стан волосся (ломкість, тусклість, облисіння);

• стан нігтів (ломкість, тусклість, у вигляді скелець годинника ).

Видимі слизові:

• колір (бліді, яскраво червоні, ціанотичні, жовтушні);

• вологість (вологі, сухі);

• нашарування, крововиливи.

Підшкірно-жирова основа:

• товщина підшкірно-жирової складки на рівні пупка;

• вираженість (помірно, слабо, надмірно);

• розподіл (рівномірно, нерівномірно);

• тургор м’яких тканин (задовільний, знижений);

• набряки: локалізація, характеристика, поширеність.

Лімфатична система: характеристика периферичних лімфатичних вузлів (потиличні, задньо- та передньошийні, навколовушні, підщелеп­ні, надключичні, підключичні, аксілярні, кубітальні, мезентеріальні, па­хові, підколінні), яка група збільшена: кількість, величина, рухомість, консистенція, болючість. Стан мигдаликів.

М’язева система: розвинена (симетрично, не симетрично, задовіль­но, добре), відповідно віку. Атрофія, гіпотрофія, гіпертрофія м’язів. То­нус. Сила. Вади розвитку м’язів.

Кісткова система:

• голова: форма; лобні, тім’яні бугри; велике тім’ячко: розміри (см), краї (щільні, м’які, податливі), запале, вибухає, на рівні кісток че­репа;

• Гарисонова борозна, реберні «вервелиці», «рахітичні браслети» «нитки перлин» (наявність, відсутність);

• положення лопаток;

• хребетний стовп (фізіологічнії патологічні вигини);

• кінцівки, плоскостопість.

• Суглоби: форма, розміри, об’єм активних та пасивних рухів (змі­нений, не змінений), болючість, гіперемія шкіри над суглобом, припухлість.

Система органів дихання.

Огляд. Частота дихання за 1хв., ритм, тип дихання: (грудний, че­ревний, змішаний). Носове дихання (вільне, утруднене). Голос. Крик. Кашель. Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана), харкотиння (його характеристика за наявності).

Грудна клітка-, форма, симетричність і рівномірність участі в акті дихання. Участь допоміжної мускулатури в акті дихання.

Пальпація: резистентність, болючість, товщина складки шкіри з двох сторін на рівні кута лопатки.

Голосове тремтіння.

Перкусія: топографічна (визначається у дітей з п’ятирічного віку з бронхолегеневою патологією) по средньоключичних, аксілярних, ло­паткових лініях; рухомість нижніх країв легенів; порівняльна перку­сія: ясний легеневий звук, тимпанічний, коробковий, тупий; симптоми збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (Кораньї, Аркаві- на).

Аускультація. Дихання: везикулярне, жорстке, бронхіальне, посла­блене, амфоричне( відмітити локалізацію). Хрипи — сухі (жужачі, сви­стячі, гудячі), вологі (дрібно-, середньо-, крупнопухирчасті), крепітація (локалізація).

Бронхофонія.

Система органів кровообігу.

Огляд: наявність пульсації у ділянці шиї, венозна сітка. Серцевий горб. Серцевий поштовх — локалізація, сила, поширеність (розлитий чи локальний).

Пульс, частота за Іхвилину, синхронність, ритмічність, наповнення, напруженість.

Верхівковий поштовх: локалізація, сила, розлитий чи обмежений. Капілярний пульс. Систолічне і діастолічне тремтіння.

Артеріальний тиск.

Перкусія: межі відносної серцевої тупості — права, верхня, ліва.

Поперечник серця.

Аускультація. Тони серця — звучні,ясні, послаблені, посилені, глухі; наявність акцентів, роздвоєння та розщеплення першого і другого то­нів, ритмічність. Дихальна аритмія, ритм галопу, ембріокардія, екстра­систолія, трьохчленний ритм.

Шуми: систолічний, діастолічний (пресистолічний, мезо-, протодіа- столічний), систоло-діастолічний: короткий, тривалий, грубий, ніжний, дуючий; місце найбільшої інтенсивності, область проведення, зміна шу­му при зміні положення тіла та навантаженні.

Шум тертя перикарду. Хордальний писк.

Функціональні проби: проба по Шалкову, Штанге — Генча (у дітей старше п’яти років).

Система органів травлення

Огляд: слизова оболонка рота (волога, суха, чиста, колір).

Зів: колір, висипка, нашарування; задня стінка глотки: колір, зерни­стість, слиз. Стан мигдаликів.

Язик: чистий, обкладений, вологий, сухий, нашарування, стан сосоч­ків.

Зуби: (молочні, постійні), формула зубів, карієс.

Живіт: форма, конфігурація, симетричність. Видима перистальтика. Стан пупка. Участь передньої черевної стінки в акті дихання. Стан ану­са.

Пальпація: Поверхнева — наявність напруження, болючість, гіпере­стезія. Глибока методична ковзаюча пальпація по Образцову-Страже- ско: пальпація сигмовидної кишки, сліпої, висхідної, поперечно-ободо­вої, нисхідної.

Пальпація печінки', нижній край гострий, закруглений, м’який, щіль­ний, не болючий, болючий; поверхня — гладка, бугриста, шершава і т.д.).

Симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, болючість у точ­ці Кера.

Пальпація шлунку, болючість, межі, симптом «шум плеску», симп­том «солярного гвіздка», симптом Боасса, Оппенховського.

Пальпація селезінки', нижній край виступає( не виступає) з-під краю реберної дуги.

Пальпація мезентеріальних лімфатичних вузлів. Симптом Клайна.

Пальпація підшлункової залози по Гротту. Симптоми Гротта, Кер­те, Кача, Воскресенського і больові точки Дежардена, Мейо-Робсона. Симптом Щоткіна-Блюмберга.

Перкусія: симптом балотування, розміри печінки по Курлову (верх­ній і нижній край по середньо-ключичній і середній лініях, косий роз­мір).

Визначення розмірів селезінки.

Аускультація: розміри шлунку методом аускультоаффрикції, пе­ристальтика.

Стул: частота, колір, запах, консистенція, наявність патологічних до­мішок.

Сечова система.

Огляд: наявність характерних набряків і блідості шкіри.

Пальпація нирок, по ходу сечоводів, сечового міхура. Симптом Пастернацького. Частота і характер сечовиділення, болючість.

Статевий розвиток, вираженість вторинних статевих ознак, наяв­ність mensis.

Нервова система. Наявність фізіологічних рефлексів, сон.

Менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці, симптом Бру- дзинського (верхній, середній, нижній); напруженість тім’ячка, дермо­графізм.

Стан щитовидної залози.

VI. Попередній діагноз і його обгрунтування.

VII. План обстеження хворої дитини.

VIII. Результати додаткових методів обстеження.

IX. Консультації суміжних спеціалістів.

X. Диференціальний діагноз.

XI. Клінічний діагноз і його обґрунтування.

• основне захворювання

• ускладнення;

• супутні захворювання.

XII. Етіологія і патогенез захворювання (згідно даних літерату­ри).

XIII. Лікування хворої дитини (згідно поставленого клінічного ді­агнозу).

XIV. Щоденник спостережень — 3 дні (дні курації).

XV. Прогноз.

XVI. Епікриз.

Схема епікризу:

1. Прізвище, ім’я, по — батькові, вік.

2. Дата поступлення.

3. Діагноз при направленні.

4. Скарги і основні клінічні симптоми при поступленні.

5. Діагноз при поступленні.

6. Результати проведених додаткових досліджень.

7. Клінічний діагноз.

8. Проведене лікування.

9. Динаміка стану хворого.

10. Особливості перебігу хвороби.

11. На який день хворий виписаний.

12. Рекомендації по подальшому нагляду та лікуванню після ви писки із стаціонару (конкретно згідно патології).

XVII. Використана література (вказується автор, назва, рік видан ня, сторінки).

Підпис куратора.

Примітка: до історії хвороби додається температурний лист.