КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ТРАНСКАПИЛЛЯРНОГО ОБМЕНА. СИНДРОМ КАПИЛЛЯРОТРОФИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Материалы, накопленные клинической и экспериментальной медициной, часть которых изложена выше, свидетельствуют о том, что нарушения макроциркуляции и транскапиллярного обмена имеют место при целом ряде патологических процессов.

Не будет преувеличенным считать, что большинство известных патологических процессов протекает с нарушением микроциркуляции и транскапиллярного обмена. В связи с этим представляется своевременным и перспективным выделить патофизиологию транскапиллярного обмена в самостоятельный раздел общей патологии. Первым шагом к этому могло бы стать создание классификации нарушений транскапиллярного обмена.

Анализ собственных и литературных материалов по изучению транскапиллярного обмена в клинической патологии позволяет выделить три наиболее типичных его нарушения.

Характерной особенностью нарушений первого типа является повышение проницаемости капилляров. Это имеет место, например, при многих воспалительных и аллергических процессах (Г. Д. Залесский, 1949; В. П. Казначеев, 1960; И. А. Ойвин, 1966; А. А. Дзизинский, Н. Д. Полякова-Селиванова, 1971; Ер- pinger, 1938). Так, у больных с активным ревматическим процессом, по нашим данным, проницаемость капилляров превышала норму в 2—3 раза. Переход кислорода из крови в ткани, а также напряжение его в тканях (рСЬ) в этот период значительно снижены. У части больпых ревматизмом в активной фазе показатели проницаемости были в пределах нормы. Однако дополнительная нагрузка на капилляры в виде повышения гидростатического давления приводит к резкому увеличению проницаемости, значительно превосходящему подобный сдвиг у здоровых лиц.

Другим типичным нарушением (второй тип) транскапиллярного обмена служит явное или скрытое снижение проницаемости капилляров. Примером таких нарушений могут быть больные атеросклерозом и гипертонической болезнью, диабетом, гипотиреозом, туберкулезом, в поздних стадиях бруцеллеза и др. Выраженное снижение проницаемости капилляров имеет место при старении.

Наши клинические наблюдения показали, что у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью имеют место скрытое снижение транскапиллярного перехода плазмы и макромолекул (белки) и явное снижение перехода кислорода из крови в ткани (В. П. Казначеев, А. А. Дзизинский, 1968; А. А. Дзизинский, Т. К. Кочергина, 1968). Состояние транскапиллярного обмена у больных этих групп имело тесную взаимосвязь со стадией, фазой и клиническими проявлениями болезни.

Указанные типы нарушений трофической функции капилляро-соединительнотканных структур, установленные при каком- либо заболевании, не являются неизменными, могут чередоваться в зависимости от прогрессирования основной болезни или внешних дополнительных факторов. Это хорошо прослеживается, например, при ревматизме. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о выраженном повышении проницаемости капилляров в острой, активной фазе ревматизма. Нами обследовались больные ревматизмом и в неактивной фазе, с ревматическими пороками сердца, которые перенесли несколько (3—4 и более) ревматических атак. Исходные показатели проницаемости у них мало отличались от таковых у здоровых лиц. Гидростатическая проба способствовала повышению проницаемости, однако прирост ее был значительно меньшим, чем у здоровых людей, что позволяет говорить о снижении адаптивных возможностей функции проницаемости капилляров у этих больных. Напряжение кислорода в тканях указанных больных было снижено в 1 Ѵг раза по сравнению с контролем. Такие больные в поздней (склеротической) стадии заболевания по реакции капилляров напоминали больных атеросклерозом.

При рецидиве болезни у этих больных вновь может наступить повышение проницаемости капилляров, т. е. нарушение функции капилляро-соединительнотканных структур первого типа. Но, по-видимому, столь значительного повышения проницаемости, как при первых атаках ревматизма, не будет, ибо происходят морфологические изменения капилляро-перикапиллярных структур, затрудняющие процессы транскапиллярного обмена. Эти вопросы представляют самостоятельный интерес и требуют специального изучения.

Смена типов нарушений трофической функции капилляро-соединительнотканных структур хорошо улавливается и при других заболеваниях, например у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (табл. 4) (А. А. Дзизинский, Н. Д. Полякова-Селиванова, 1970).

ТАБЛИЦА 4

Показатели проницаемости кровеносных капилляров у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких до и после гидростатической пробы (М + т)

Установлено, что у больных хронической пневмонией I стадии исходные показатели проницаемости выше контрольных, т. е. имеется первый тип нарушения трофической функции ка- пилляро-соединительнотканпых структур. По мере прогрессирования болезни, развития дистрофических и склеротических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, легочно-сердечная недостаточность), проницаемость капилляров значительно снижается, их реакция на функциональные пробы становится неадекватной — развивается второй тип нарушения. Подобная ситуация возникает при ряде хронических воспалительных процессов, например туберкулезе, бруцеллезе, старении и др.

Мы неоднократно наблюдали переход второго типа нарушений в первый. Так, у больных атеросклерозом, для которых характерно снижение проницаемости, при развитии острой коронарной недостаточности (инфаркт миокарда) происходило, хотя незначительное и кратковременное, повышение проницаемости капилляров.

В клинической практике может иметь место еще один тип нарушений транскапиллярного обмена. В одно и то же время проницаемость капилляров для одних веществ может быть повышена, а для других снижена. Это можно обозначить как дисфункцию проницаемости с конкретными нарушениями (третий тип). Такой феномен еще раз показывает, что любые нарушения транскапиллярного обмена необходимо точно конкретизировать.

Обращает на себя внимание следующий принципиальный факт: в случаях как повышепия, так и спижения проницаемости капилляров существенно нарушается пластическое и энергетическое обеспечение клеточных элементов органов и тканей, что

СХЕМА 3

приводит в конечном счете к расстройству питания паренхиматозных клеток, кислородной недостаточности и дистрофическим изменениям их. Сказанное дает основание выделить в клинике указанные нарушения в качестве характерного синдрома капилляротрофической недостаточности. Из схемы 3 следует, что нарушения транскапиллярного обмена (повышение, понижение проницаемости, дисфункция) обусловливают в первую очередь развитие таких патофизиологических процессов, как гипоксия и недостаточность пластического обеспечения тканей.

Указанные расстройства, с одной стороны, сами по себе приводят к нарушению функционирования органов и тканей, с другой — способствуют развитию структурных, морфологических изменений (дистрофии, некроза, атрофии, склероза). Последнее усугубляет дальнейшее расстройство функции.

Таким образом, капилляротрофическая недостаточность в значительной мере обусловлена однотипными патофизиологическими механизмами нарушений транскапиллярного обмена. Функционально-биохимическая однотипность этих нарушений, общность их патогенеза, структурных изменений, процессов компенсации придают ей универсальную патофизиологическую значимость подобно отекам, геморрагиям, тромбозам и пр.

Клиническая характеристика описанных патофизиологических нарушений весьма полиморфна. В зависимости от распространенности и глубины поражения указанных физиологических механизмов и процессов компенсации их клинические проявления могут значительно варьировать. Диагностика основана на сочетании как данных клиники, так и специальных методов исследования. Клиническая диагностика капилляротрофической недостаточности не составляет исключения.

Учитывая патофизиологическую неспецифичность и универсальность капилляротрофической недостаточности, мы считали целесообразным выделить в клиническом аспекте синдром ка- нилляротрофической недостаточности. Таким образом, понятие «капилляротрофическая недостаточность» клинико-патофизиологическое. Это неспецифический симптомокомплекс, отражающий нарушения функции тех или иных систем или органов (системы, органа) вследствие недостаточности (функциональной или органической) транскапиллярного обмена с последующим развитием тех или иных структурно-морфологических изменений в этих системах и органах (системе, органе).

Схема развития синдрома капилляротрофической недостаточности отражает лишь основную идею и узловые звенья, не претендуя на полноту и законченность. Механизмы и последовательность представленных здесь процессов и событий в большинстве случаев не раскрыты и требуют дальнейшего изучения. Однако даже в таком виде схема, как нам кажется, может быть полезной, во-первых, для большей наглядности и понимания сделанных обобщений и, во-вторых, для определения перспективных и актуальных направлений дальнейших клинических исследований.

В нашей клинике синдром капилляротрофической недостаточности четко выявлялся у больных ревматизмом, атеросклерозом, гипертонической болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, пневмокопиозами, вибрационной болезнью и др.

Таким образом, в клинике ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний (ревматизм, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сосудистые дистонии, нейро-эндокринные заболевания и пр.) установлены существенные нарушения тканевой трофики, тесно связанпые с изменениями капиллярного кровотока и проницаемостью капилляров, т. е. обнаруживался синдром капилляротрофической недостаточности.

Основываясь на собственных и литературных материалах, можно указать следующие основные проявления и диагностические критерии этого синдрома: нарушение проницаемости капилляров (как повышение, так и снижение) и капиллярного кровотока, нарушения в содержании кислорода в артериальной и венозной крови и напряжения кислорода в тканях больных (кислородный баланс с тканей) (табл. 5).

ТАБЛИЦА 5

Основные проявления и диагностические критерии синдрома калил· ляротрофической недостаточности

Ценными тестами, дополняющими эти исследования, могут быть окислительно-восстановительный потенциал тканей (Б. М. Шаргородский, 1965), изменение артерио-венозной разницы ряда пластических и энергетических субстратов крови (белков, белковых фракций, полипептидов, аминокислот, глюкозы, пирувата, лактата, форменных элементов крови и др.), содержание и активность некоторых ферментов и биологически активных веществ крови, участвующих в регуляции капиллярной проницаемости и кровотока (гистамин, серотонин, вазоактивные полипептиды, гепарин, протеазы, муциназы, ли- попротеиназы и др.), наконец, клинические признаки, которые не являются специфическими для отдельных заболеваний, но хорошо отражают состояние капилляротрофической недостаточности (общая слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, головная боль, головокружение, плохой сон, пастозность лица, рук, ног и др.). Можно полагать, что, помимо перечисленных неспецифических проявлений, имеются характерные клинические проявления каждого заболевания.

Эти критерии нельзя считать исчерпывающими. По мере дальнейшего изучения проблемы они, по-видимому, будут уточняться и пересматриваться. Однако в настоящее время имеется возможность в клинической практике выделить указанный синдром и проводить соответствующее лечение.

Обобщив материалы о нарушениях транскапиллярного обмена (синдром капилляротрофической недостаточности), мы попытались систематизировать их (схема 4).

СХЕМА 4

В предлагаемой систематизации выделяются три раздела — этиология, патогенез и клиника. Приводятся не конкретные причины и механизмы того или другого заболевания, а наиболее общие.

В большинстве случаев нарушения функции проницаемости являются, по-видимому, приобретенными и обусловлены влиянием патогенных факторов непосредственно на капилляро-соединительнотканные структуры или возникают в связи с расстройствами нейро-эндокринно-гуморальных механизмов их регуляции. До сих пор мало известно о роли генетических факторов в поражении капилляро-соединительнотканных структур, однако существование подобных нарушений несомненно. В качестве примера можно указать на врожденный ангионевротический отек, возникающий в связи с резким повышением проницаемости капилляров вследствие наследственно обусловленного дефекта в механизмах ее регуляции (кининовой системе) (Landerman е. а., 1963; Becker е. а., 1964). Успехи медицинской генетики в последние годы создают хорошие предпосылки для дальнейших исследований в этом направлении. Можно не сомневаться, что целенаправленные поиски позволят объяснить некоторые патологические процессы наследственно обусловленной патологией транскапиллярного обмена.

Патогенетически все нарушения транскапиллярного обмена можно разделить по происхождению (первичные и вторичные) и по характеру поражения (функциональные и органические).

Говоря о первичных нарушениях транскапиллярного обмена, мы имеем в виду тот факт, что вначале поражаются сами капилляро-соединительнотканные структуры, а затем органы и ткани. Так происходит, по-видимому, в большинстве случаев. Однако не исключено, что первичные нарушения локализуются в самих тканях, их паренхиме, а капилляро-соединительные структуры изменяются вторично, зависимо от них. В дальнейшем возникшие вторично расстройства транскапиллярного обмена сами оказывают неблагоприятное влияние на ткани. В качестве примера можно привести динамику развития гипертрофии и недостаточности сердца при его перегрузке. Компенсаторная гиперфункция миокарда через активацию генетического аппарата клетки приводит к выраженной гипертрофии мышечных волокон (Ф. 3. Меерсон, 1968). В то же время рост капилляро-соединительнотканных структур отстает от уровня гипертрофии и создается относительная недостаточность капилляризации гипертрофированного миокарда. Последнее является одним из факторов наступающей в дальнейшем сердечной декомпенсации. По-видимому, эти взаимоотношения могѵт иметь место и при других патологическх ситуациях.

Нарушения транскапиллярного обмена могут возникать вследствие как преимущественных расстройств механизмов их регуляции (функциональные), так и морфологических измене- вий самих капилляро-соединительнотканных структур (органические). Нередко указанные факторы сочетаются или последовательно сменяют друг друга. Например, изменение проницаемости у больных с острым ревматическим процессом обусловлено преимущественно нарушениями механизмов ее регуляции (кининовая система, гистамин и др.). В поздней •склеротической стадии болезни на первый план выступают морфологические (склеротические) изменения самих капилляро-соединительнотканных структур.

В клинической части классификации можно выделить степень распространенности (системные и регионарные) и фазы (компенсации и декомпенсации) нарушений транскапиллярного обмена. Примером распространенных (системных) нарушений могут служить ревматизм, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др. В последние годы накапливаются данные о том, что нарушения проницаемости капилляро-соединительнотканных структур могут быть преимущественно или даже полностью регионарными (И. А. Ойвин, 1971).

Выделение скрытых (компенсированных) нарушений стало возможным в последние годы в связи с применением ряда функциональных нагрузок (В. П. Казначеев, 1960; Г. М. Покалев, 1965; А. А. Дзизинский, 1968, и др.). Для клиники это представляет особый интерес, так как позволяет, с одной сторопы, оценить их как важный патогенетический, диагностический и прогностический признак, с другой — проводить раннюю, а потому более эффективную терапию. Декомпенсированные (явные) нарушения могут протекать как с повышением, так и понижением функции проницаемости. Возможны и такие случаи, когда для одних субстратов проницаемость капилляров повышена, а для других — снижена. Подобные ситуации мы предлагаем обозначать как дисфункцию проницаемости.

Предложенная систематизация нарушений фупкции проницаемости капилляро-соединительнотканных структур (транскапиллярного обмена) не претендует на полноту и законченность, но может служить основой для дискуссии и создания более совершенной систематизации. В то же время она может помочь как при анализе накопленных знаний, так и при постановке новых научных задач.

Целью ближайших исследований в этом направлении должно стать раскрытие конкретных факторов этиологии и патогенеза, клинических проявлений и разработка терапии синдрома при отдельных заболеваниях. Не менее важно выяснить патогенетическую роль синдрома в возникновении и течении ряда патологических процессов воспалительной, дистрофической и другой природы. В последующих разделах мы попытаемся на основании собственных наблюдений и литературных данных частично осветить некоторые из поставленных вопросов.