Основные методологические подходы к планированию и проведению исследования
Методологическим направлением исследования явился системный подход, понятия и принципы которого, как известно, помогают конструированию новых предметов изучения, задавая им структурные и типологические характеристики, определяющие их системную специфичность, и таким образом способствуя формированию конструктивных исследовательских программ (Бабияк В.И., 2001).
В основе системного подхода лежит системный анализ, который В.И. Бабияк (2001) определяет как как совокупность методологических средств, используемых для подготовки и обоснования сложных медико-биологических проблем и их комплексного решения на основании логико-дедуктивного принципа изучения определенного фактологического материала. В основе такого анализа лежит эксперимент, клиническое наблюдение, система конкретных базисных знаний об исследуемом объекте, явлении и их связях, отношениях с объектами окружающей среды. Системный анализ применим в условиях, когда в процессе решения научной задачи приходится осуществлять выбор в условиях неопределенности, которая обусловлена наличием факторов, которые либо не могут быть подвергнуты строгой количественной оценке, либо детерминированы множеством влияний со стороны различных систем. В противном случае, какие бы методы и комбинации дедуктивного анализа не применялись, решение биологической (физиологической) задачи всегда останется на уровне гипотезы или концепции, и никогда не достигнет теории или закона.Несмотря на то, что целью системного анализа является достижение наиболее вероятного результата, не всегда обоснование решения при его применении связано с использованием строгих формальных методов и процедур; допускаются и суждения, основанные на личном опыте и интуиции, необходимо лишь, чтобы их плоды были ясно осознаны. В целом же при постановке задачи, для решения которой необходим системный анализ, должны быть использованы следующие его основные принципы: а) системный анализ, то есть процесс принятия решения, должен начинаться с выявления и четкого формулирования конечной цели; б) в системном анализе проблему необходимо рассматривать как целое, как единую систему и выявлять все последствия и взаимосвязи каждого частного решения.
Причем для успешного решения проблемы в целом необходимы выявление и анализ возможных альтернативных путей достижения цели, а также альтернативных гипотез в отношении конечного результата; в) в системном анализе цели отдельных его элементов (задач, подразделений) не должны вступать в противоречие (конфликт) с целями всей программы;Основополагающей процедурой в системном анализе является построение обобщенной модели (или моделей), отображающей все факторы и взаимосвязи реальной ситуации или фактологического комплекса, составляющего предмет системного анализа. Применительно к физиологическим системам указанный фактологический комплекс включает разнообразные сведения, касающиеся рассматриваемой проблемы (Бабияк В.И., 2001).
Как уже было отмечено в предыдущей главе, топическая диагностика поражений центральных отделов слуховой системы остается одной из сложных задач современной аудиологии и неврологии. При диагностике поражений слуховой системы возникает две проблемы: первая – проблема топической диагностики самой слуховой системы, вторая – проведение дифференциальной диагностики поражения слуховой системы на фоне различной патологии головного мозга.
Согласно существующим диагностическим канонам, при диагностике очаговых поражений головного мозга используют ряд методов: электроэнцефалографический, рентгенологический, неврологический, офтальмологический и другие. Вместе с тем, как отмечают Я.А. Альтман, А.С. Роземблюм (1988), при некоторых поражениях применение всех этих методов может оказаться недостаточным, чтобы выявлять наличие заболевания, особенно это касается поражения правого, так называемого “ немого“ полушария, в отличие от поражения левого полушария, при котором часто наблюдается то или иное нарушение слуховой функции. Отсюда становится очевидной необходимость разработки и внедрения в практику новых диагностических приемов, позволяющих выявлять такого рода поражения (Альтман Я. А., Роземблюм А. С., 1988). Как мы уже убедились при анализе имеющихся на сегодняшний день данных, в настоящее время актуальным является вопрос не столько разработки новых методик, сколько разработки новых методологических подходов в диагностике и топической диагностике поражений слуховой функции.
Известно, что в классическом варианте все методы исследования слуха делятся на субъективные или психофизиологические и объективные, или электрофизиологические. Выше уже были отмечены все их достоинства и недостатки.
Психофизиологические методики в свою очередь делятся на пороговую тональную аудиометрию, на надпороговые методы исследования, на методики речевой аудиометрии, специальные методики и т.д.
Пороговая тональная аудиометрия позволяет определять пороги восприятия звука, а надпороговая аудиометрия включает в себя совокупность методик, при помощи которых достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости, определение адаптационных резервов слухового анализатора, установление степени слухового дискомфорта, определение качества разборчивости речи и помехоустойчивости слуховой системы.
Однако, как мы уже определили из известных к настоящему времени результатов исследования, феномен ускоренного нарастания громкости не является патогномоничным признаком поражения звуковоспринимающих рецепторов улитки и должен рассматриваться лишь в качестве вероятностного критерия в дифференциальной диагностике кохлеарной и ретрокохлеарной форм тугоухости. Что же касается определения остальных особенностей слухового восприятия (адаптация, маскировка и другие), то надпороговая аудиометрия не позволяет добиться сколь-нибудь значимых результатов. Необходимо еще раз подчеркнуть, что обусловлено это прежде всего тем, что физиологический смысл многих тестов либо неясен, либо отражает совершенно различные процессы, происходящие в органе слуха, трактовка которых, однако, далека от истины. Использование многочисленных надпороговых тестов зачастую приводит к неоправданной трате времени на обследование больного при получении зачастую совершенно несопоставимых результатов.
При планировании наших исследований мы решили несколько отойти от привычной схемы обследования больных с нарушением слуха и рассмотреть проблему в несколько ином методологическом аспекте.
Основная идея при этом заключалась не в использовании отдельных или комплекса методик как таковых с целью изучения отдельных функций слуховой системы и обнаружения различных феноменов, а в создании опоры на исследование функций, тесно связанных с различными структурами и уровнями слуховой системы.Таким образом, за методологическую основу планирования клинических исследований мы взяли не результаты непосредственных методик исследования слуховой функции, а постарались при планировании работы и при оценке результатов исследования получить не просто какой-либо результат в абстрактном виде, а результат, с помощью которого можно было бы оценить ту или иную сторону психофизиологического восприятия звука, несмотря на то, что зачастую традиционно некоторые методики были разбиты по совершенно противоположным направлениям.
В основу исследования был положен комплексный подход к оценке слуховой функции, то есть, предусматривалось проведение изучения всех основных функций слуха: громкости, тональности, дифференцировки и ототопики.
Таким был первый принцип проведения исследования.
Вторым принципом явилась оценка слуховой функции при различных патологических состояниях слуховой системы. При этом на предварительном этапе мы решили отойти от традиционных нозологических форм (прежде всего из-за того, что некоторые из них невозможно верифицировать), а оценить состояние слуховой функции в зависимости от состояния морфологических элементов слуховой системы.
Последние традиционно были отнесены к системе звукопроведения и системе звуковосприятия.
К системе звукопроведения, или к проводящей системе уха отнесли:
- элементы наружного уха
- элементы среднего уха,
- элементы внутреннего уха (жидкости внутреннего уха, основную мембрану, покровную мембрану).
К воспринимающей части слуховой системы:
- сенсорный эпителий;
- нейроны слуховой системы различных уровней (специфические ядра головного мозга).
Для комплексной оценки состояния слуховой системы предусматривалось проведение оценки не только ее афферентной части, но и эфферентной.
К последней были отнесены:
- мотонейроны мышц барабанной полости;
- мотонейроны глаз, головы и туловища;
- мотонейроны дыхательного, голосового и артикуляционного аппаратов;
- непосредственно органы исполнители – мышцы барабанной полости, глаз, головы и туловища.
Эффективность работы последних оценивалась по результатам достижения конечного приспособительного результата действия – изменения тонуса барабанной перепонки и перемещение глаз, головы и туловища (взора) на актуальный источник звука.
Оценка основных слуховых функций.
Функция громкости оценивалась с помощью следующих методов:
- пороговой тональной аудиометрии;
- уровня дискомфортной громкости.
Функция тональности оценивалась с помощью:
- определения нижней границы воспринимаемых частот;
- аудиометрии в расширенном диапазоне частот;
- определении чувствительности к ультразвуку.
Функция дифференцировки (динамические показатели слуховой функции) оценивалась с помощью следующих методов:
- определения дифференциального порога силы звука;
- речевой аудиометрии.
Функция ототопики оценивалась на основе точности определения источника звука в свободном слуховом поле.
Состояние звукопроводящей системы оценивалось с помощью следующих методов:
- камертонального исследования;
- импедансометрии;
- пороговой тональной аудиометрии (пороги восприятия звуков по воздушной проводимости, величина костно-воздушного интервала);
Степень нарушения звуковоспринимающей системы оценивалась с помощью следующих методов:
- пороговой тональной аудиометрии (пороги восприятия звуков по костной проводимости);
- электрокохлеографии;
- отоакустической эмиссии.
Состояние эфферентной части слуховой системы оценивалось с помощью:
- импедансометрии (акустический рефлекс);
- электроокулографии.
Естественно, что мы были поставлены в определенные рамки, так как в настоящее время не существует методик, которые бы позволили оценить, например, состояние базилярной или покровной мембраны, а также биохимический состав жидкостей внутреннего уха.
Но в данном случае мы излагаем тот принцип, из которого исходили при построении методической концепции проведения исследования.Субъектом обследования были больные, предъявлявшие жалобы на снижение слуха перцептивного характера. К контрольной группе были отнесены отологически здоровые лица, а группы сравнения были сформированы из больных с кондуктивной формой тугоухости, больных со смешанной формой тугоухости и больных с различными патологическими состояниями головного мозга, сопровождающимися теми или иными слуховыми нарушениями.
На первом этапе исследования все больные проходили тщательное клиническое, аудиологическое, отоневрологическое обследование с применением дополнительных методов обследования (рентгенологического, допплерографического и других), на основе которого им был поставлен окончательный диагноз.
На втором этапе исследования на основе наличия или отсутствия костно-воздушного разрыва, вне зависимости от диагноза, были проанализированы данные аудиологического обследования больных с поражением системы звуковосприятия, больных с патологией системы звукопроведения, больных с нарушением слуха по смешанному типу и больных с различной патологией головного мозга.
Группа больных со смешанной формой тугоухости (отосклероз, хронический средний отит) была выделена из тех соображений, что согласно всем логическим построениям, слуховоспринимающий компонент тугоухости у них был связан практически со 100 % долей вероятности с поражением улитки.
Степень поражения рецепторов внутреннего уха оценивали также с помощью ряда вестибулометрических методик, что в целом позволяло комплексно оценить функцию и состояние структур внутреннего уха.
Таким образом, сопоставление аудиологических показателей основной группы больных с показателями больных в группе с кондуктивной и смешанной формой тугоухости в частности, позволяло выявить специфические особенности нарушения слуховой функции при поражении улитки, а сопоставление аудиологических показателей с показателями слуховой функции у больных с различными патологическими изменениями головного мозга – специфические особенности ретрокохлеарных поражений, то есть, решить задачи исследования и достичь его цели.