Транскультуральное сравнение:

Комментарий. За прошедшие годы ситуация изменилась кардинально! Слоган нового времени: «Психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только больным людям и профессионалам»! В настоящее время для консультанта нет табуированных тем, лучшие бизнес-тренеры совмещают психотерапию и организационное консультирование, среди ведущих консультантов по политическим и избирательным технологиям большинство - практические психологи и т.д.?

7. Особенности психотерапии в России расстановка, психотерапевтический альянс и отношения психотерапевт - пациент.

Комментарий. Setting в буквальном смысле значит «рассаживаться» или «организовывать» и часто используется в психологической литературе для объяснения внешних и внутренних аспектов психотерапевтической работы, - это одно из ключевых понятий консультирования. Правила расстановки относятся не столько к технике, сколько к философии консультирования. Рассмотрим это утверждение на примере изменения расстановки в психоанализе. Согласно классическим представлениям З. Фрейда о консультанте как «идеальном зеркале», на которое клиент может проецировать свои переживания, консультант должен сидеть под углом 90 градусов к лежащему на кушетке пациенту. Запрещается какой-либо, кроме вербального, контакт между консультантом и клиентом, его нельзя касаться, на него нельзя смотреть. Клиент пассивен и полностью зависит от консультанта.

а) Российские психотерапевты работают в различных институтах и организациях; психотерапевт сталкивается с определенными трудностями, так что его деятельность должна соответствовать этим условиям. Большое число практикует в больницах, поликлиниках или частных центрах. Психотерапевтов можно встретить в школах, педагогических учреждениях, медицинской службе крупных фирм и предприятий, военных и государственных учреждениях.

Комментарий. Работа в непрофильных организациях вынуждает консультанта искать компромисс между принципами профессиональных культур. Например, в школе ему необходимо быть консультантом и хотя бы чуть-чуть педагогом, в больнице - врачом и т. д. Консультант вынужден искать компромисс для снижения давления со стороны коллег по учреждению, начальства, но поступления принципами собственной профессии снижают его эффективность и приводят к дополнительной травматизации.

б) Большинству психотерапевтов не приходится находить себе пациентов, так как их либо направляют к ним, либо психотерапевту по различным причинам не удается уклониться от пациентов. «Быть направленным» к психотерапевту в этой связи означает, что другие коллеги направляют к психотерапевту пациента, нуждающегося на первый взгляд в психотерапии, без всякого предварительного выяснения его мотивации и готовности к психотерапии. Если состояние пациента, например, поведение «трудного» ребенка, не улучшается, это вина исключительно психотерапевта. Роль, задача и ответственность пациента в психотерапевтическом процессе почти не учитываются и не являются значимыми. Сильно также семейно-социальное давление с необходимостью лечения родственников и друзей, а отказ воспринимается как оскорбление, критерий ненадежности дружбы и т.д.

Комментарий.

в) Психотерапевт должен, прежде всего, исходить из того, что пациент придет всего на один сеанс. Вернется ли он еще раз после первой беседы, зависит от многих факторов, в существенной степени от того, насколько «успешным» и убедительным показался психотерапевт (не пациент!). Параметрами хорошего психотерапевта являются улучшение самочувствия после сеанса, принятие субъективной позиции, устраивающей пациента, и сообщение практических техник и советов, которые могут быть употреблены сразу же. Психотерапевт постоянно находится под гнетом достижения эффекта и цейтнота, так как при «плохом начале» пациент просто больше не придет.?

Комментарий. В последнее время все больше консультантов, прежде всего работающих в элитных центрах и имеющих хорошую профессиональную репутацию, используют технологию «листа ожидания», запись к ним может вестись на несколько месяцев вперед. На длительность терапии в этом случае влияют скорее рамки метода, в котором работает консультант, скорость с которой клиент готов вносить изменения в свою жизнь, его финансовые возможности, нежели предубеждения клиента.

г) Обсуждение формальных условий психотерапии затруднительно для обеих сторон. Если пациент, наконец, обрел доверие к психотерапевту и начал свободно высказываться, то последний не может ограничить время сеанса или объяснить, что отведенное время истекло. Доверие, чувства и эмпатия не хотят подчиняться никакой регламентации. Так, психотерапевтический сеанс может длиться 90 минут, а иногда и 2 - 3 часа. Здесь отчетливо проступает транскультуральный аспект психотерапевтических отношений: в то время как на Западе психотерапевтический союз является деловым соглашением, в России на первый план выступают человеческие отношения.

Комментарий. Приведенная выше особенность связана скорее с уровнем образования и опытом работы, чем с национальными особенностями.

д) Вопрос оплаты - еще один сложный аспект. В государственных учреждениях, таких, как больницы и поликлиники, существует положение, что психотерапевты обслуживают пациентов бесплатно, и психотерапевт обязан принять каждого желающего. Многочисленные психотерапевты имеют небольшую частную практику, помимо официальной деятельности, чтобы зарабатывать деньги, а также заниматься «чистой» психотерапией. Типичный пациент почти не имеет финансовых возможностей для такого лечения, так что в последнее время очень благоприятной клиентурой являются в основном так называемые «новые русские» и в особенности их жены. Брать деньги за услуги, особенно для человека, обязанного помогать, считается неэтичным («новые русские» являются исключением). Все работающие сегодня психотерапевты пережили советское время и помнят общественно-идеологическую установку по отношению к деньгам. Еще одну проблему представляет собой необязательность пациентов и их частые финансовые проблемы. Особенно сложно, когда пациент мотивирован на психотерапию, однако не имеет на это денег. Отказать такому пациенту почти невозможно как с общественной позиции, так и эмоционально, об этом трудно договориться с собственной совестью. В повседневности же получается так, что существует слишком мало платежеспособных пациентов, которые бы позволили обслуживать других неимущих пациентов. Часто оплата обусловливается успехом психотерапии («Заплатите в соответствии с оценкой моей работы и Вашего выздоровления»), явкой пациента или его общими представлениями («Заплатите столько, сколько считаете нужным» или «Сколько не жалко»).

Комментарий. Вопрос оплаты наиболее часто поднимается на Баллинтовких группах и действительно является не простым, как для новичка, так и для умудренного профессионала.

е) Психотерапевтический процесс предполагает преимущественно индивидуальную психотерапию. Часто на первый сеанс пациента приводят родственники (чаще всего - матери), это они сказали ему о необходимости лечиться, однако, впоследствии они редко появляются на сеансах, особенно если психотерапевт (прямо или косвенно) замечает, что они - родственники - также причастны к заболеванию.

Комментарий. Наиболее модной и востребованной клиентами разновидностью стала семейная терапия. Прежде всего, речь идет о фокусе консультирования: позитивная семейная

терапия, семейная личностоно-ориентированная терапия и п.т. То есть о сочетании идеологии семейного консультирования с техниками традиционных школ.

ж) Частым феноменом является вопрос вины. Нередко уже в первой беседе звучит следующее: «Мы расскажем Вам ситуацию, а Вы скажите, кто виноват». Происхождение вопроса вины, безусловно, имеет исторические корни в недавнем прошлом («поиск врагов народа и виноватых»). Психотерапевт наделяется ролью судьи, он должен обладать достаточным опытом, чтобы не принять эту роль, а сконцентрироваться на содержательном аспекте отношений.

Комментарий. Клиент не только подталкивает консультанта к роли судьи, но и при случае сам осуждает консультанта, делая его виновным в своих жизненных неуспехах.

з) Отношения между психотерапевтом и пациентом продолжаются после сеанса, и после завершения лечения, как это принято и требуется в коллективистских обществах. Прерывание отношений в смысле «психотерапевтической абстиненции» психоанализа истолковывается пациентом как обесценивание и не вызывает понимания. Пациенты в дальнейшем часто становятся хорошими друзьями психотерапевта и готовы оказать помощь, обычно связанную с их профессиональной деятельностью (ремонт автомобилей, приобретение водительских прав и т.д.). Б.Д. Карвасарский (1985) указывает на то, что ни в какой другой области медицины этические аспекты не имеют такого значения, как в психотерапии.