9.3. Стратегии преодоления и психологические защиты в медицинской практике
Болезнь и лечебное вмешательство почти всегда представляют собой определенный стресс и блокирование актуальных по-требностей человека. Поэтому поведение как пациентов, так и медицинских работников постоянно находится под влиянием коупинг-стратегий и психологических защит.
Как мы уже говорили, наиболее конструктивными являются стратегии, нацеленные на получение конкретного желаемого результата.
Так, например, согласие на операцию, попытки найти отсутствующее в аптеке лекарство, пользуясь зна-комством, планомерное проведение всех анализов, необходи-мых для госпитализации, обращение к друзьям за ссудой на лечение относятся к наиболее продуктивным действиям в си-туации стресса. Такое активное преодоление проблемы боль-ше характерно для застревающих, гипертимных и педантич-ных личностей.Стратегии, направленные на дистанцирование от проблемы и избегание, часто выражаются в отказе от операции, обращении к колдунам, экстрасенсам, священникам, от которых ожидается мгновенное магическое избавление от недуга. Это пассивные способы совладания со стрессом. Во многих случаях они создают существенные проблемы для адаптации, становятся причиной позднего начала лечения. Мы также уже говорили об опасности поведенческого избегания в форме злоупотребления алкоголем и наркотиками. К избеганию весьма склонны интровертированные, дистимические, демонстративные личности. Однако и у пациентов с другими вариантами акцентуа- дни такая тактика бывает нередкой. Так, к приему алкоголя в состоянии тревоги нередко прибегают тревожно-мнительные (педантичные), возбудимые и гипертимные личности.
Стратегии эмоционального отреагирования заключаются либо в оскорблении и преследовании соседей по палате и медицинских работников, либо в стремлении поделиться своим горем, получить понимание и сочувствие. Такая тактика весьма характерна для людей с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративные и возбудимые).
Еще более настойчивыми в стремлении наказать обидчика (часто через суд) бывают застревающие люди. К сожалению, сочувствие и яркое выражение гнева не приближают человека к выздоровлению и избавлению от проблем.Важно, чтобы сами медицинские работники старались замечать в своем поведении неконструктивные стратегии преодоления: бессмысленный гнев, попытки «отдохнуть от больных» за рюмкой спиртного. Образ врача обычно ассоциируется с активной борьбой с болезнью. Поэтому совет врача «поставить свечку за выздоровление и успех операции» звучит как признание в беспомощности, снижает доверие к медицине. Поскольку врачебная деятельность является коллективным продуктом, не следует забывать о возможности обращения за советом и помощью во всех случаях, когда в одиночку невозможно полноценно провести диагностику и лечение. Боязнь или нежелание врача обращаться за поддержкой можно рас-сматривать как существенный профессиональный недостаток.
Особенно важно обнаруживать в себе и пациенте незрелые, примитивные варианты психологической защиты, поскольку они могут вызвать серьезные проблемы в процессе оказания медицинской помощи. Так, примером отрицания может быть уверенность больного в том, что выставленный врачом диагноз—это ошибка. Довольно часто приходится наблюдать такие высказывания у гипертимных личностей. Они улыбаются, успокаивают врача, утверждают, что «все будет хорошо», «я крепкий — все обойдется». Такие пациенты хвалят обстановку в больнице, стараются помогать другим, не замечая собственной болезни. Избегание относится к крайне примитивным формам защиты, оно может проявляться у больных неожиданным заявлением, что он «расхотел» лечиться: например, больной алкоголизмом заявляет, что не хочет «кодироваться» от спиртного, потому что уверен, что не выдержит долго без выпивки. Медицинский работник тоже может продемонстрировать избегание, если он отказывается от предлагаемого ему повышения квалификации, смены профиля работы на более интересный, аргументируя это тем, что ему это слишком сложно.
Регрессия нередко наблюдается у демонстративных личностей, которые в ситуации конфликта начинают вести себя по-детски, хныкать, громко причитать. Это не зависит от возраста пациента — органические заболевания мозга (слабоумие) также могут способствовать такому неконструктивному поведению. Идеализация в виде громкого восхваления медицинских работников должна настораживать врача: ведь она основана не на понимании его достоинств, а на детском страхе болезни, которую может победить только маг и волшебник. Появление побочных эффектов, отсутствие быстрого прогресса в лечении в таком случае часто вызывают разочарование и резкое изменение отношения к врачу (демонизация). Иденти-фикация (невольное копирование) весьма характерна для мо-лодых врачей, не имеющих собственного опыта общения с пациентами и их родственниками. Свою неуверенность они часто маскируют грубоватыми, самоуверенными фразами, за-имствованными у их старших коллег. Отреагирование весьма характерно для пациентов с чертами эмоциональной незрелости, которые не находят другого способа выразить свое недовольство: так, пациент, раздраженный выговором своего врача, может не явиться на следующую назначенную встречу, предупредив врача о том, что обязательно будет. Довольно часто проявлением отреагирования бывают потеря и порча документов, необходимых для госпитализации. У возбудимых личностей одним из способов отреагирования может быть эпизод неуправляемого пьянства.Невротические защиты обычно не наносят существенного урона адаптации человека, однако при стереотипном избыточ-ном их использовании поступки человека теряют приспособи-тельный характер, он слишком часто отказывается от актив-ного преодоления проблемы. В медицинской практике это может выражаться в возникновении невроза. Однако проявле-нием защит могут быть не только психические, но и сомати-ческие расстройства. Так, обострение язвенной болезни, при-ступы стенокардии и бронхиальной астмы нередко играют за-щитную роль (механизм соматизации), оправдывают невоз-можность справиться с поручаемым заданием, помогают уйти от семейных проблем через госпитализацию и пр.
Обычное соматическое лечение в этом случае не дает ожидаемого эф-фекта, а приближение выписки из больницы ухудшает само-чувствие пациента. Врачу нередко приходится сталкиваться с вытеснением, когда пациент заявляет, что он забыл прийти на очередную процедуру, забыл купить лекарство или выполнить задание, данное врачом. Чаще всего это означает, что человек недоволен данным ему поручением, не согласен с ним. С другой стороны, врача может удивлять, что после жесткого разговора с пациентом на следующий день он ведет себя так, как будто ничего не случилось. Это пример вытеснения, и не следует воспринимать ситуацию как полное разрешение конфликта, потому что в самый неожиданный момент пациент может вдруг «вспомнить» о ссоре и обрушить на врача поток упреков. Более всего вытеснение характерно для демонстративных личностей.Проекция весьма характерна для людей с чертами застре- ваемости. Они нередко оценивают окружающих как завистливых, эгоистичных, расчетливых, хотя вернее всего эти описания подходят к ним самим. Такие пациенты легко формируют свои собственные концепции относительно целей врачей. На-пример, отказ в назначении лекарства они тут же объясняют не тем, что врач не видит в этом пользы, а тем, что лекарство дорогое и предназначено для «своих». Отсутствие улучшения после лечения расценивается ими как признак некомпетент-ности или злого умысла со стороны врачей. Врач, склонный к проекции, будет обвинять в осложнениях не себя, а больного.
Рационализацию часто используют люди с преобладанием второй сигнальной системы (педантичные, интровертирован- ные). Испытывая тревогу, пациент может с интересом читать специальную медицинскую литературу и успокаиваться, если в книге написано, что эффект лекарства обычно наступает не сразу, а спустя некоторое время. То, что операция откладывается, пациент легко объясняет тем, что решение врача основано на заботе о нем, что это даже лучше, если болезнь более четко «оформится и созреет». Врач также может применять рационализацию, например, уверяя себя в том, что то, что его не послали в выгодную командировку, даже лучше для него, поскольку дома у него будет больше времени для завершения работы над диссертацией.
Весьма опасные последствия может иметь применение ги-перкомпенсации.
Она заключается в том, что человек ведет себя прямо противоположно возникающим в нем подсознательным импульсам. Так, тревожный, боязливый человек действует безрассудно смело, скупой — чрезмерно щедро. Считается, что среди людей, ведущих борьбу с применением наркотиков, гомосексуализмом, национальными меньшинствами, распространением порнографии, встречаются те, кто тем самым пытается побороть в себе интерес к этим скандальным темам. Адлер считал, что жестокость немецких националистов можно объяснить попыткой компенсировать свои чувства страха и беспомощности. Поэтому врачам, склонным к пониженной самооценке, следует быть осторожными, чтобы не обидеть пациентов и коллег своей неожиданной напористостью, без-апелляционностью, самоуверенностью. Такая ложная само-уверенность выражается в удивительном упрямстве, которое часто только вредит всем. Больной также может компенсиро-вать свой страх показной непроницаемостью: например, тре- вожно-мнительный пациент может упрямо настаивать на опе-рации, которой он очень боится, или затягивать обращение к врачу по поводу симптомов, напоминающих рак, так как уве-рен, что лично у него «рака быть не может».Обесценивание и поворот против себя обычно указывают на снижение настроения, дистимический склад характера и часто наблюдаются при депрессии. В этом случае люди не видят никаких положительных перспектив, а это заставляет их отказаться от борьбы с трудностями. Весьма часто обесценивание становится причиной отказа от лечения и оперативного вмешательства. Так, больной со злокачественной опухолью в состоянии депрессии может активно отказываться от операции на том основании, что в такой ситуации «ничего не помогает». Другой причиной отказа от операции может быть подавление цели, когда человек утверждает, что не рассчитывает на полное излечение, а хочет лишь немного подправить свое состояние таблетками.
Замещение часто становится причиной навязчивых мыслей и страхов как у пациента, так и у врача. У людей с тревожно- мнительным характером это может проявляться чрезвычайным вниманием к приметам, счастливым и несчастливым знакам, талисманам.
Такая суеверность кажется довольно безобидной, но вера в несчастливые приметы может стать причиной бессмысленных раздумий, неожиданного и нелогичного изменения своей точки зрения на противоположную. Аннулирование тоже связывают с верой в магическое, но символическое действие в данном случае спасает не от страха, а от чувства стыда за совершенный ранее поступок. Таким образом, подарок или комплимент может быть проявлением не только искренней благодарности, но и невольным стремлением загладить вину.Зрелые защиты практически никогда не становятся причиной конфликтов между пациентом и врачом. Многие поступки, основанные на зрелых защитах, вызывают уважение и восторг окружающих, поскольку выражаются в благородных чувствах самоотверженности и борьбы за высшие идеалы. Но не следует забывать о том, что человек не может пренебрегать своими собственными интересами, т. е. благородные поступки совершаются в первую очередь на радость того, кто их совершает. Врачебная профессия, как одна из самых гуманных, позволяет человеку получать огромное наслаждение от помощи людям. Однако, по меткому замечанию Юнга, каждому благородному образу противостоит его антипод —«тень». Говоря языком сказок, чтобы получить любовь принцессы, нужно победить дракона, хотя, по преданиям, победитель сам может превратиться в дракона. Таким образом, благородная цель победить болезнь дает врачу право на причинение боли, в этом случае применение зрелых защит может позволить совершить зло во имя добра («Немного потерпите, сейчас будет больно»). Так, используя защитный механизм подавления, врач может на время забыть о страданиях пациента и злоупотребить терпеливостью и выносливостью больного. В другом случае, заботясь
Таблица 9.3. Способы преодоления стресса, характерные для основных вариантов личностной акцентуации Тип акцентуации
Типичные защитные механизмы и коупинг-стратегии Интровертиро- ванный
Застревающий
Возбудимый
Педантичный (тревожно-мнительный)
Демонстративный
Гипертимный
Гипотимный
Отгороженность, рационализация, соматизация, дистанцирование, принятие ответственности, положительное переосмысление Активное преодоление, конфронтация, проекция, замещение, соматизация, идеализация, планирование, обращение за социальной поддержкой Отреагирование, активное преодоление, конфронтация, идентификация, регрессия Педантизм, рационализация, гиперкомпенсация, замещение, альтруизм, обращение за социальной поддержкой, планирование, положительное пере-осмысление, самоконтроль, принятие ответственности, поворот против себя Вытеснение, конверсия, регрессия, расщепление, идеализация, идентификация, обращение за социальной поддержкой, избегание Активное преодоление, конфронтация, отрицание, обращение за социальной поддержкой, юмор, ирония, дистанцирование
Обесценивание, поворот против себя, избегание, самоконтроль, положительное переосмысление, альтруизм, принятие ответственности о сиюминутном спокойствии пациента, врач может подавить в себе ненависть ко лжи и пойти на недопустимый обман. Особенно часто такое поведение позволяют себе врачи в от-ношении психически больных, когда для того, чтобы начать лечение, они пользуются обманом вместо того, чтобы убедить пациента в своей правоте.
В психоаналитической литературе большое внимание уделяется защитному механизму сублимации, который проявляется самоотречением, стремлением удовлетворить свою жажду жизни через профессиональную и общественную деятельность. В этом случае люди отказываются от создания собственной семьи, пренебрегают потребностью в любви, считают развлечения и обыденное человеческое общение пустой тратой времени. Известный психотерапевт юнгианского направления Адольф Гуггенбюль-Крейг метко назвал такую жизнь «квазисуществованием». Отвергая обыденность, такой врач лишает себя возможности получить тот жизненный опыт, ко-торый очень нужен врачу для того, чтобы дать правильный совет пациенту; для того, чтобы суметь понять его нужды, проявить истинное сопереживание и сочувствие.? * * *
Знакомство с различными стратегиями поведения человека в ситуации стресса дает врачу много полезной информации для правильной диагностики личности, помогает более точно прогнозировать поступки пациента. Известно, что личностные акцентуации предрасполагают к преимущественному использованию ограниченного круга стратегий совладания и защитных механизмов. В табл. 9.3 мы постарались указать пси-хологические защиты и коупинг-стратегии, наиболее типичные для каждого из описанных выше типов акцентуации.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
Безносюк Е. В., Соколова Е. Д. Механизмы психологической защиты // Журн. невропатол. и психиатр.— 1997.—Т. 97.—Вып. 2.—С. 44— 48.
Гуггенбюль-Крейг А. Власть архетипа в психотерапии и медицине:
Пер. с нем.—СПб.: Б. С. К., 1997. Каменская В. Г. Психологическая защита и мотивация в структуре
конфликта.— СПб.: Детство-Пресс, 1999. Мак-Вильяме Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе: Пер. с англ.—М.: Независимая фирма «Класс», 1998. Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы: Пер. с англ.—М.:
Педагогика, 1993. Хорни К. Наши внутренние конфликты: Конструктивная теория невроза: Пер. с англ.—СПб.: Лань, 1997.