Б. НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ В РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ

Как можно убедиться при прослеживании значительного числа больных с разрывом аневризмы передней соединительной артерии (см. А. Р. Лурия, А. Н. Коновалов и А. Я. Подгорная [1970]), судьба этих больных может оказаться очень различной.

У одних из них явления нарушения памяти и сознания, резко обострившиеся в послеоперационный период, претерпевают на-столько полное обратное развитие по мере исчезновения спазма передних мозговых артерий и восстановления коллатерального кровообращения, что уже через два-три месяца после операции у них не удается обнаружить никаких признаков нарушения высших корковых процессов.

У других больных, у которых спазм передних мозговых артерий оказывается настолько стойким, что они полностью исклю-чаются из кровообращения, и у которых коллатеральное крово-обращение не компенсирует дефекта, нарушение высших корковых процессов, возникшее при разрыве аневризмы, остается стабильным; дефекты их памяти и сознания не претерпевают существенного обратного развития, и картина тех нарушений, которые были описаны в острый период заболевания, сколько-нибудь существенно не меняется.

Существует, наконец, третья группа больных, которая встре-чается значительно реже, но которая представляет специальный интерес.

Речь идет о случаях, когда разрыв аневризмы передней соединительной артерии, сопровождавшийся массивным кровоизлиянием, распространяющимся на область дна третьего желудочка, вызывает как острые нарушения памяти и сознания, так и явления дезориентированности и спутанности; однако в даль-нейшем спазм передних мозговых артерий проходит, кровоснабжение в бассейне этих артерий восстанавливается и общая картина наблюдаемых нарушений заметно изменяется.

В результате этого своеобразного процесса расстройства сознания могут претерпевать обратное развитие, в то время как нарушения памяти остаются без изменений, и после достаточно длительного периода можно наблюдать развернутую картину корсаковского синдрома, однако не сопровождающегося конфа- буляциями и расстройствами сознания.

К анализу одного из таких редких случаев мы и обратимся.

БОЛЬНОЙ КУР.

Больной Кур. (и. б. 55 143), 30 лет, электромонтер, поступил в Институт нейрохирургии им. Бурденко в июле 1970 г. по поводу кровизлияния, связанного с разрывом аневризмы передней соединительной артерии.

13 июня 1970 г у больного была внезапная потеря сознания, рвота, мс- нингиальные симптомы, и он поступил в Институт нейрохирургии им. Н Н Бурденко в спутанном дезориентированном состоянии

Контакт с больным был невозможен. У него наблюдался симптом Кер- нига, ригидность затылка, первичные нарушения обоняния, парез правого лицевого нерва по центральному типу, угнетение сухожильных рефлексов.

Когда сознание больного начало восстанавливаться, он был грубо дезориентирован и проявлял резко выраженные нарушения памяти.

При правосторонней каротидной ангиографии у него была обнаружена мешотчатая аневризма передней соединительной артерии

Больной был доступен, контактен, его гнозис, праксис и речь были полностью сохранны; однако он был грубо дезориентирован, плохо оценивал свое состояние, был полностью дезориентирован в месте и времени, считая, что он находится на своем предприятии, что он лишь на время прилег отдохнуть и т д. У больного наблюдался развернутый корсаковский синдром с грубейшими мнестическими дефектами и конфабуляциями, которые сохранялись в Течение всего периода до операции.

29 июля 1970 г ему была сделана операция, во время которой была рассечена передняя часть правого полушария мозга, вскрыт синус в его передней части, в котором были запаяны передние мозговые артерии; сосуды были клипированы, и удалена мешотчатая аневризма передней соединительной артерии с истонченным дном-и дочерними аневризмами.

Контрольная артериограмма, проведенная через несколько дней после операции, показала проходимость обеих передних мозговых артерий, однако как клинические, так и нейрофизиологические исследования давали основание думать, что глубокие образования мозга, расположенные по средней линии, резко пострадали в результате имевшего место кровотечения

Постепенно описанные выше явления спутанности больного прошли, хотя синдром -грубейших нарушений памяти остался неизменным

Больной поступил для контроля в Институт нейрохирургии через год. К этому времени у него наблюдалась следующая картина. Неврологические симптомы были очень стертыми, не было никаких нарушений со стороны чувствительной и двигательной сферы, функция черепно- мозговых нервов оставалась сохранной, сухожильные рефлексы были живыми без разницы сторон, отмечался двусторонний симптом Бабинского и Россо- лимо и двусторонний симптом Маринеско

На электроэнцефалограмме отмечалось некоторое снижение биоэлектрической активности с снижением амплитуды альфа-ритма и отсутствием градиента убывания его амплитуды от задних отделов коры к передним и неполной десинхронизацией альфа-ритма в ответ на световые раздражения. В передних отделах больших полушарий отмечалось сочетание невысоких заостренных дельта-волн эпилептических комплексов и бета-колебаний Все это указывало на признаки патологического состояния диэнцефальных структур, которое являлось результатом перенесенного заболевания.

Описанные только что стертые неврологические изменения, наблюдавшие-ся у больного, вступали в резкий конфликт с грубейшими нарушениями памяти, принимавшими форму массивного корсаковского синдрома, протекавшего на фоне сохранности гнозиса, праксиса и речи и полной сохранности сознания больного, его ориентировки в окружающем и в своем собственном состоянии.

Нейропсихологическое исследование обнаружило следующую картину.

У больного были сохранны все виды праксиса.

Он легко выполнял пробы на условные реакции (следуя инструкции в ответ на один стук поднять правую, а в ответ на два стука — левую руку) и не испытывал никаких затруднений при переходе к «конфликтным» реакциям (например, в ответ на поднятый палец поднимать кулак, а в ответ на подня-тый кулак поднимать палец) и никогда не давал при выполнении этой пробы никаких ошибок.

Оптический гнозис больного был полностью сохранен: он легко узнавал как простые, так и заштрихованные фигуры, не проявлял затруднений при выделении фигур в пробе Поппельрейтера и прекрасно разбирался в содержании сюжетных картин.

У больного не было никаких речевых расстройств; фонематический слух был полностью сохранен: больной легко повторял звуки, слова, серии слов и короткие фразы, называл предметы и не проявлял никаких признаков «отчуждения смысла слов»; его письмо и чтение не были нарушены.

Больной мог рисовать серии фигур с названным пространственным расположением, не проявлял ни малейших признаков конструктивной апраксии и мог продолжать начатый исследователем асимметричный ряд фигур, элементарный счет был сохранен; больной легко мог выполнять такие операции, как вычитание от 100 по 17, решать задачи на нахождение противоположностей и аналогий и не испытывал заметных затруднений в логических операциях.

На фоне только что описанного благополучия у больного выступала картина грубейших нарушений памяти, к описанию структуры которых мы и переходим.

Структура мнестических расстройств

Больной был контактен и легко шел на беседу. Он твердо знал, что находится «в клинике Института им.

Он прекрасно помнил свое далекое прошлое, знал, где и в качестве кого он работал, называл фамилии своего начальника, своих старых сотрудников, бригадиров, начальников смены, номер своего прежнего пропуска, обнаруживал во всем этом четкую и хорошую память.

Однако адреса своей последней квартиры, куда он переехал незадолго до инсульта, больной назвать не мог. «Я поменял место жительства, но не помню его адреса. Раньше я жил на станции Новодачная, а потом — затрудняюсь назвать место жительства, не знаю адреса... не знаю, что со мной было и откуда поступил в больницу».

Еще грубее была нарушена у больного память на текущие со-бытия. «На настоящее у меня нет никакой памяти,— говорил он,— я ничего не могу удержать и ничего не могу отрицать... я не знаю, что я только что сделал, откуда я пришел... Прошлое я могу хорошо припоминать, а на настоящее у меня, собственно, нет никакой памяти...» На вопрос, видел ли он когда-нибудь ис- следующего, он говорил: «Не могу сказать да или нет, ни утверждать, ни отрицать, что мы с вами не виделись...» Такой же ответ больной давал на вопрос о том, как долго он находится в больнице, что он делал утром; он затруднялся сказать, какое сейчас время года. Не имея никакого непосредственного переживания времени, больной в ответ на подобные вопросы всегда начинал логически анализировать ситуацию, пытаясь уловить те признаки, которые могут позволить ему сделать соответствующие выводы. Так, в ответ на вопрос: Какое сейчас время года?— он пристально вгляДывался в окно и начинал рассуждать: «Вот на крышах лежит снег... его немного... наверное, зима или осень... вон на деревьях остались отдельные желтые листочки... Если б была зима, они успели бы облететь... наверное, поздняя осень!»

Обращение к логическим рассуждениям во всех тех случаях, когда человек с нормальной памятью просто припоминает, оставалось наиболее характерной чертой описываемого больного.

Было бы, однако, неправильно считать, что непосредственное прошлое не оставляло в памяти больного никаких следов.

Можно с большим основанием сказать, что какие-то относительно смутные следы у больного остаются, но что он не може г вызвать их произвольно; его воспоминания сохраняли неясный, размытый характер, и больной оставался совершенно неспособен отнести их к четкому времени.

Так, через час после того, как ему делали пункцию или артериографию, он не помнил этого.

На вопрос, когда именно у него была операция, он ничего не мог ответить, заявляя: «Может быть, день назад, может быть, месяц... я ничего пе могу ни утверждать, ни отрицать... Наверное, это было, но вот когда именно это было — я не знаю...» С таким же большим трудом он оценивал время дня, заменяя непосредственную оценку времени догадками, и делал при этом грубые ошибки. То же имело место и при оценке времени, протекшего с начала эксперимента. «Наверное, минут десять... а может быть, и полчаса... не могу ничего утверждать...» — заявлял больной.

Во время длительного пребывания в клинике у него начинало формироваться чувство знакомости: больной узнавал часто встречавшихся с ним врачей, однако легко мог ошибаться и принимать посторонних людей за тех, с которыми он уже виделся; характерно, что четкое отнесение того или иного воспоминания к определенному времени так и осталось для больного недоступным.

1. Исследование речевой памяти

Первые экспериментальные исследования памяти больного с применением классических методов дали очень невыразительные результаты.

Опыт с заучиванием ряда из десяти изолированных слов дал картину относительно неустойчивой кривой запоминания, где наряду с воспроизведением трех-четырех слов встречались и случаи воспроизведения семи-восьми слов (6—8—3—5—3—3—3).

Характерным был тот факт, что больной прочно удерживал только первые два-три слова, воспроизводя остальные в неустойчивом, случайном порядке, и не давал обычного в таких случаях .преимущественного припоминания первых и последних слов ряда (фактор края).

Столь же невыразительные результаты были получены у больного при исследовании непосредственного воспроизведения по-следовательно нарастающего ряда слов или фраз.

а) Запоминание серий слов и фраз

Больной мог легко повторить одно, два, три и четыре слова и удержать их в том же порядке, в каком они были даны, безошибочно воспроизводя их после паузы в 30 сек—1 мин и 1,5 мин.

Существенные нарушения выступали лишь в тех случаях, когда пауза между запоминанием и воспроизведением заполнялась какой-либо побочной (интерферирующей) деятельностью, например счетом. В этом случае больной оказывался не только не в состоянии воспроизвести только что заучивавшиеся слова, но нередко забывал даже сам факт, что непосредственно до счета он запоминал какие-либо слова.

Этот факт показывал, что в основе грубейших нарушений памяти и у этого больного лежала патологически повышенная тор- мозимость следов побочными (интерферирующими) видами деятельности.

Возвращение к первой паре слов после запоминания второй не представляло для больного труда (что отличает его от многих других больных этой группы), пустая пауза в 30 сек— 1 мин также не отражается на удержании следов; однако введение посторонней (интерферирующей) деятельности вызывало резкое торможение следов, делая их припоминание практически невозможным.

Усложнение задачи и переход к запоминанию серий из трех слов вносило в процесс припоминания дальнейшие затруднения.

Больной легко повторял каждую группу из трех слов, но оказывался не в состоянии припомнить первую группу после запоминания второй и даже не мог твердо сказать, сколько групп слов ему предъявлялось. Лишь при дальнейшем повторении этого опыта такое возвращение к ранее запомненной группе становится доступным, но введение интерферирующей деятельности вновь приводит к грубому нарушению ранее запечатленных сле-дов.

Вот выдержка из соответствующих протоколов. 1. Дом—лес—кот II. Ночь — игла—пирог

Правильно Правильно

Сколько было групп? «Две группы по три слова». Какая была первая? -«Не помню». А примерно? «Примерно «дом лес — кот». А вторая? «Не могу вспомнить». Попробуйте все-таки. «Там было слово «пень», а первого слова не помню».

Что мы с вами делали только что? «Какие-то слова нужно было запомнить». Сколько было групп? «Точно не могу сказать». По скольку слов было в каждой группе? «По гри. Не помню их».

Вводится интерферирующая деятельность: больному предлагается в течение 30 сек вычитать от 100 по 9

Что мы с вами делали до этого? «До этого вы мне говорили слова, потом -определенное время вы щелкали секундомером (псевдорсминисценция), про-ходила какая-то часть времени. » Какие были слова? «Дом, лес, кот — помню... остальные не помню..» А вторая группа? «А вторая, собственно, не помню...»

Возникает вопрос: какие изменения в только что отмеченных нарушениях памяти вносит переход от запоминания ряда дискретных слов к запоминанию организованного речевого материала?

Для этой цели мы переходим к следующим опытам.

б) Запоминание фраз

Эти опыты дают результаты, близкие к предшествующим. ?П

Правильно

I. В Ташкенте бы-ло сильное зем-летрясение и много домов разрушено

Правильно

II. В Тушине был авиационный праздник и прыжки с самолетов

Правильно

?/!!

«В Тушине был

авиационный

праздник» А конец фразы? «Дальше я ничего не помню». Запомните эти две фразы как следует. Что мы делали? «Запоминали две фразы». Какая была первая? (Дается правильный ответ.) А вторая? «В Тушино... и много домов разрушено... Нет... прыжки... с самолетов...» Запомните эти две фразы, я спрошу вас о них. «Постараюсь».

Вводится интерферирующая деятельность: больному предлагается в течение 30 сек отнимать от 100 по 4.

Сейчас вы считали. А что вы делали до этого? «А до этого повторял слова...» Какие? «Слова не помню., дом, лес... и какие-то еще...» (реминисценция прежнего опьпа). А фразы какие-нибудь повторяли? «Отрицать не могу и сказать «да» не могу...» А может быть, были какие-нибудь фразы? «Я помню только слова «дом, лес, кот». А фразы? «Это в смысле словй?.. Дом... лес, конь?» А целые фразы? «А фразы в голову не приходят!»

На следующий день аналогичный опыт повторяется с другими фразами. I. В саду за высоким забором росли яблони

Правильно

II. На опушке леса охот-ник убил волка

Правильно Что было в первой группе? «Дом — лес — кот...» (реминисценция).

Нет. Мы ведь запоминали не слова, а фразы. «Не осталось их у меня...» В саду... «А, в саду, за высоким забором росли яблони...» А вторая? «Без первого слова тяжело вспомнить!» На опушке леса... «На опушке леса... что-то... что там было?..» Что же? «Собирали грибы... а вот в фразу вложить это я не могу». А первая фраза? (Дается правильный ответ.) А вторая? «Не уверен... но грибы там были... на опушке они были или нет?..» А может быть: «гНа опушке леса охотник убил волка»? «Где это было?..» Значит, какая была

первая? (Дается правильный ответ.) А вторая? «В саду за высоким забором... нет, это первая... На опушке леса... росли грибы...» Вы уверены? «Нет».

Приведенный протокол показывает, что непосредственное удержание фраз не представляет никакого труда; однако уже при возвращении к припоминанию второй фразы после припоминания первой возникают трудности, которые сильно увеличиваются после введения побочной (интерферирующей) деятельности.

в) Запоминание рассказов

Факты, полученные при исследовании больного в этой серии опытов, существенно отличаются от тех, которые были получены при исследовании предшествующих больных с грубыми расстройствами сознания.

Как и описанные выше испытуемые, наш больной, как правило, не мог воспроизвести содержание всего только что прочитанного ему рассказа. Обычно он мог хорошо схватить его общий смысл, но воспроизводил рассказ лишь фрагментарно — припоминая чаще всего лишь его начало, иногда — его конец. Остальные части рассказа выпадали у него из памяти; однако никаких конфабуляций или соскальзываний на побочные ассоциации, типичные для больных, рассмотренных выше, у пего не возникало.

При введении в опыт побочной, интерферирующей деятельности припоминание рассказа оказывалось невозможным. То же самое наблюдалось и в тех случаях, когда после предъявления двух рассказов, каждый из которых пересказывался порознь, больному предлагалось припомнить содержание первого рассказа. Характерным является тот факт, что «забывание» только что- прочитанного рассказа могло и в этих случаях быть настолько глубоким, что больной часто даже не мог вспомнить самый факт, что ему только что читались какие-либо рассказы.

Обратимся к соответствующим фактам.

Больному читается рассказ «Лев и мышь» и предлагается передать его. Больной пытается это сделать: «Однажды лев спал и по нему прооежала мышь... Лев проснулся и поймал ее... Собственно, она бежала... какая причина, что она бежала, я не могу сказать... Она убежала .. и вот там еще- что-то... какое-то дерево... Дальше не помню... дерево какое-то было, и послед-ствия какие-то были...» А смысл рассказа? «Смысл... они как-то взаимностью друг другу ответили...» Кто именно? «Я уже не помню, какие были действующие лица... помню, что было два... Сначала один сделал что-то, а потом другой ему ответил...»

После такого неполно воспроизведенного рассказа вводится пустая пауза в 1 мин, с помощью которой можно было прове-рить степень прочности сохранившихся следов.

Опыт показывает, что пустой паузы, не заполненной внешней (интерферирующей) деятельностью, оказывается в этом случае достаточно, чтобы самостоятельное припоминание только что прочитанного рассказа стало недоступным, и лишь при подсказ- ке больной начинает припоминать содержание только первой части рассказа, в то время как вторая часть рассказа остается забытой.

Что мы делали сейчас? «Вы говорили рассказ». Какой? «У меня его уже нет...» Ну, какая мысль была в рассказе? «Мысль? И мысль потерял...» Ну, примерно, о чем был рассказ? «Гм, нет, не могу сказать!..» Про собаку? «Помню только, что какие-то животные были...» Какие? «Лев и... слон...» Что же там было? «Содержания не помню... не знаю даже, за что зацепиться, чтоб вспомнить...» Рассказ был «Лев и мышь*. «А-а, мышь пробежала по льву. Лев проснулся... по-моему, поймал ее... точно утверждать не буду... дальше совсем не помню...» А какой был смысл рассказа? «Смысл?.. Тоже, собственно, не помню, чтоб я ловил этот смысл... не помню и смысла...»

Рассказ повторяется во второй, затем в третий раз. После прочтения делается пауза в 1 мин. Больной снова заявляет, что уже не помнит рассказа: «Помню был лев и слон, а содержание... где-то потерял...»

Рассказ читается в четвертый раз. На этот раз внимание больного перемещается к концу рассказа, но из памяти исчезает его начало: «Вот конец помню, мышь подкралась и ответила взаимностью, освюбодила льва...» А на-чало? «Вначале лев ее освободил... а вот в каком положении или состоянии... я уже не помню...» Лев спал... «И охотник привязывал его к дереву и пошел дальше продолжать охоту, а в это время мышь пробежала к дереву и перегрызла деревку, которой был привязан лев...» Это конец рассказа. А каково его начало? «А начала я еще не нашел, не помню его...»

Если введение пустой паузы приводит у данного больного к явным затруднениям в воспроизведении рассказа, возникает вопрос: какое же влияние на воспроизведение рассказа оказывает введение побочной (интерферирующей) деятельности?

Больному читается хорошо знакомый ему рассказ «Курица и золотые яйца» и предлагается сразу же воспроизвести его содержание; он делает это хорошо, лишь несколько нечетко передавая конец рассказа.

После некоторой паузы рассказ прочитывается снова, и тогда больной передает его полностью. Только после этого в опыт вводится интерферирующий фактор: больному дается инструкция выполнять простые счетные операции.

Сразу после этого больного спрашивают: что мы с вами делали до счета? Ответ на этот вопрос показывает, что следы только что имевшей место деятельности полностью исчезли из памяти больного. «Я помню, что вы сказали — прибавлять по три и по восемь, а я прибавлял только по восемь...» А что мы делали до счета? «До счета я вам не скажу...» Но ведь мы чем-то занимались? «Я этого отрицать не буду...» Ведь до счета мы запоминали какой-то рассказ? «Может быть, что-то было...» А что именно? «Помню, там курица была...» Расскажите. «Рассказать содержание я, собственно, не могу, я уже его потерял». Все-таки попробуйте! «Нет... курица... если, допустим, она была... но это я уже, собственно, свою фантазию даю... Очевидно, курица... что она может делать... Наверное, она какие-то яйца несла». Какие? «Ну, возможно, золотые, а может быть, даже еще дороже...» Дальше? «Дальше я, собственно, не помню, как с ними обошлись... Вот сказку, допустим, помню, как у одного хозяина была курица, которая несла золотые яйца... А что там было, я не могу сказать». А когда мы рассказывали эту сказку, теперь или вы ее раньше слышалft? «Нет, я не уверен, что теперь... Вы мне напомните содержание... а то я совсем забыл...»

Факты показывают, что после введения побочной (интерферирующей) деятельности больной оказывается не в состоянии нрипомнить рассказ и даже всплывание фрагмента «там курица была» не приводит к восстановлению всего смыслового целого - (как это имеет место в обычных опытах). Характерно, что больной, оказывающийся не в состоянии припомнить только что за-печатленное содержание, пытается логически реконструировать рассказ, однако относит его не к только что прочитанному, а к «когда-то слышанному» рассказу.

Приведенные факты делают излишним подробный анализ следующей, более сложной серии опытов, при которой больному последовательно предлагались два рассказа, каждый из которых он должен был передать по отдельности с тем, чтобы затем самостоятельно припомнить содержание первого из прочитанных рассказов.

Как и можно было предполагать, эта задача оказалась совершенно непосильной для больного, и, передав содержание второго рассказа, он нацело забывал содержание первого, чаще всего заявляя, что он не помнит даже самого факта, что только что ему читался какой-либо рассказ, или, в лучшем случае, указывал, что у него остались «какие-то смутные воспоминания», которые, однако, он не может уточнить.

Характерным оставался тот факт, что и в этом случае у больного не отмечалось никаких конфабуляций или соскальзывания на побочные ассоциации, которые имели место у двух описанных выше больных.

Резюмируем те факты, которые были получены при исследо-вании речевой памяти больного.

Как показывают проведенные опыты, основной чертой наблюдаемых в этом случае расстройств является тот факт, что сравнительно короткая серия слов легко запоминается и без труда непосредственно воспроизводится больным; однако даже небольшая пауза, и особенно пауза, заполненная побочной, интерферирующей деятельностью, нацело исключает возможность возвратиться к только что запечатленным следам и припомнить их. То же самое имеет место в опытах с припоминанием организованного словесного материала (фраз и рассказов), причем нарушения припоминания проявляются здесь в том, что из содержания рассказа выпадает то последняя, то первая часть. Характерным является тот факт, что такие затруднения в припоминании протекают без всяких конфабуляций, при полной ясности сознания и при полной сохранности критического отношения к своим собственным дефектам памяти. Сущесївенно, наконец, то, что в ряде случаев выпадение возможности произвольного припоминания проявляется в том, что больной забывает даже самый факт, что с ним только что проводился опыт с запоминанием каких-либо слов или фраз. Характерно, что этот дефект всегда сопро-вождался у больного грубым нарушением переживания време-ни; это- выражалось в том, что больной часто говорил, что тот материал, который только что заучивался, кажется ему знако- мым, но считал, что этот материал давался ему несколько дней или даже недель назад.

2. Запоминание изображений и действий

Только что описанные факты заставляют поставить вопрос: ограничиваются ли мнестические расстройства лишь словесной сферой, или же они носят модально-неспецифический характер, в равной степени проявляясь в затруднении припомнить как словесный материал, так и наглядные изображения, движения и действия? Для ответа на этот вопрос мы обращаемся к соответствующим опытам с воспроизведением изолированных картинок, сложно организованных сюжетных изображений и, наконец, к опытам по воспроизведению движений и действий. Все эти серии опытов дают результаты, близкие к тем, которые были только что описаны.

Удержание единичных картинок оказывается доступным больному, хотя припоминание только что показанных картинок проявляет некоторую нестойкость.

Опыты с запоминанием двух пар картинок, с последующим припоминанием сначала первой, затем второй пары дают воз-можность наблюдать уже значительные нарушения.

I. Платье—мак II. Лошадь—кувшин ?// ?///

Правильно Правильно Правильно Правильно

(вводится пустая пауза в 30 сек)

?_Ц ?///

«Лошадь и кувшин» «Платье и мак»

Опыт повторяется

I. Платье и мак II. Лошадь и кувшин ?// ?///

Правильно Правильно «Ландыш и «Платье и мак»

кувшин»

(пауза в 30 сек, во время которой в опыт вводится интерферирующая деятельность — вычитание от 100 по 6)

ЧТО мы с вами только что делали? «Повторяли какие-то слова, потом давали паузу и смотрели, выдержу ли я паузу..» (реминисценция прежних опытов). А сейчас, непосредственно перед этим что мы делали? «Отнимали от 100, а какую цифру — три или четыре — я не помню...» Это правильно; но перед счетом что мы делали? «Не помню... (растерянно оглядывается вокруг, видит лежащие на столе перевернутые картинки) ...Вот картинки запоминали. .> А что на них было? «Не помню». Попробуйте вспомнить! «Цветы какие-то были... или детские игрушки... или предметы детской одежды...» А что было в первой паре? «В первой... по-моему, предметы детской одежды... пальто и мишка...» А что во второй? «Цветы какие-то — я мало разбираюсь...»

Описанные факты показывают, что при предъявлении групп (пар) картинок интерферирующая деятельность приводит к почти полному забыванию только что предъявлявшегося ряда, вместо припоминания которого в порядке реминисценции всплывают следы ранее проводившегося опыта (запоминания слов), и больной может припомнить предъявлявшийся материал только тогда, когда его взгляд падает на лежащие перед ним пары пе-ревернутых картинок.

Только что описанные явления повторяются также и в опытах с запоминанием и воспроизведением сюжетных картинок. Факты показывают, что больной безукоризненно разбирается в их содержании, но, если вслед за первой картинкой предъявить вторую, больной может удержать только одну из них, а воспроизведение предшествовавшей полностью исчезает, иногда замещаясь тем, что—в порядке реминисценции — всплывает воспоминание какого-либо из ранее проведенных опытов.

Аналогичные данные получаются и в опытах с запоминанием и воспроизведением движений и действий.

Уже клинические наблюдения показывают, что раз выполненные действия быстро исчезают из памяти больного; поэтому больной оказывается совершенно беспомощным, если ему задается вопрос о том, что он делал в этот же день утром или час- два назад. Во всех этих случаях больной отвечает, что в его памяти ничего не осталось, и принужден делать логические предположения там, где нормальный испытуемый просто пытается припомнить имевшие место события или действия.

Чем вы занимались сегодня утром? «Не могу сказать... наверное, что-то делал, но что именно — я утверждать не могу. Я — в лечебном учреждении; наверное, делали какие-нибудь процедуры...» А вы смотрели кино? «Может быть,., ни утверждать, ни отрицать я не могу...»

Едва ли не в наиболее простом виде этот факт проявляется в опытах с выстукиванием ритмов и припоминанием этого дей-ствия при последующем опыте.

Больному предлагается выстукивать ритмы различной сложности как по наглядному слуховому образцу, так и по речевой инструкции. Как уже отмечалось выше, эта задача ие вызывает у него никаких затруднений. Больной легко может выполнять заданный ритм как непосредственно, так и после пустой паузы в 30—45 сек и на вопрос, что он делал, без труда отвечает, что «выстукивал, как в азбуке Морзе», н повторяет последний ритм.

Совершенно иная картина выявляется, если после выстукивания ритмов вводится другая (интерферирующая) деятельность, например если ему дается задание в течение 30 сек выполнять реакции выбора (например, в ответ на один стук поднимать правую, в ответ на два стука — левую р>ку).

Больному, который только что выполнял задачу отстукивания ритмов, а затем — реакцию выбора, задается вопрос: что он делал до того, как выполнял реакцию выбора? «Это я уж не помню». А ведь я велел запомнить! «Ах да, стучал какие-то мелодии., вот какие... а какие были еще — я не знаю, даже были ли они, не могу утверждать!..» А что вы делали после выстукивания мелодии? «Что-то я уже не знаю... наверное, составлял предложение из двух предложений (всплывание следов прежних опытов в порядке реминисценции)... но утверждать этого я не могу...» Но что же все-таки было после выстукивания мелодий? «Я даже не помню, что было и когда это было и что было после чего...»

В этом случае, как и в рассматриваемых выше опытах, ин-терферирующая деятельность резко затрудняет припоминание предыдущей, и если больной припоминал предыдущее действие, то у него нарушалось воспроизведение последующего. Как и в предшествующих опытах, типичным для больного является факт глубокого нарушения удержания временной последовательности действий и невозможности сказать, когда именно (только что, накануне, неделю тому назад) это действие выполнялось.

Остаются нерешенными два вопроса: оказывает ли тормозящее влияние на припоминание движений и действий только другая двигательная задача или же любая (в том числе и не двига-тельная) интерферирующая деятельность и, с другой стороны, выступает ли это тормозящее влияние интерферирующей дея-тельности только на речевой отчет о предшествующей деятель-ности или же и на самое воспроизведение данного действия.

Для ответа на этот вопрос были проведены опыты с форми-рованием условной реакции (реакции выбора), причем в одних случаях после введения интерферирующей деятельности от больного требовалось практическое воспроизведение этой реакции, а в других — ответ на вопрос, какое именно действие он только что выполнял.

Приведем соответствующие примеры.

Больному дается инструкция: когда ему покажут палец, он должен при• коснуться к щеке, когда покажут кулак — он должен взять себя за левое ухо. После двукратного повторения инструкции опыт выполняется безукоризненно.

В опыт вводится пустая пауза в 1 мии.

После нее больной легко продолжает сохранять возможность как выполнять данное условное действие, так н формулировать его в словесном отчете.

В паузу вводится интерферирующая деятельность — счег, которая продолжается 1 мин.

После паузы, заполненной интерферирующей деятельностью, больному за-дается вопрос: какое действие мы выполняли до этого? «Вот мы получали сумму из двух слагаемых, а потом отнимали...» А что мы до этого делали? «Не могу сказать. » А может быть, руками что-то делали? «Помшо, руки применялись, но что именно мы делали — не могу сказать...»

Процесс припоминания переводится в практический план: исследующий поднимает палец и спрашивает, что нужно сделать. Больной стучит пальцем по столу. Аналогичная реакция дается и тогда, когда исследующий поднимает кулак. Вы вспомнили, что нужно было делать? «Я, собственно, только помню, что эти движения были, а как мне отвечать па это — я не знаю..» Постарайтесь припомнить. «Когда вы стукнете один раз — я должен какое-то движение сделать, какое точно — я не могу сказать... Когда два раза стук-нете— соответственно второе...» (в памяти — в порядке реминисценции — всплывают фрагменты опыта с реакцией выбора, проводившегося несколько дней назад).

Инструкция повторяется вторично. Больной легко повторяет инструкцию, так же легко выполняет ее. Пустая пауза в 1 мин не отражается на выполнении этой задачи.

В паузу снова вводится интерферирующая деятельность (решение ариф-метических примеров в течение 1 мин). Затем больному задается вопрос: что мы делали до того, как считали? «До эгого, по-моему, я какие-то слова повторял» (реминисценция прежнего опыта). А что мы делали руками? «Что-то делали, а что — не помню...»

Проверка переводится в практический план Больному показывается па лец — он складывает пальцы в кольцо. Ему показывается кулак. Он беспомощно смотрит на него и говорит. «Что-то надо было сделать, но что именно — не знаю'»

Приведенные факты показывают, что как практическое воспроизведение прежних двигательных реакций, так и речевая формулировка инструкции тормозилась не только двигательной, но и иной (в частности, интеллектуальной) интерферирующей деятельностью и что глубина этого тормозящего влияния была настолько массивна, что распространялась как на речевое припоминание инструкции, так и на практическое воспроизведение ранее упроченного действия.

Выводы

Мы описали синдром массивных первичных нарушений памяти, наблюдавшийся в резидуальном периоде —через год после острого поражения—разрыва аневризмы передней соединительной артерии с поражением глубинных структур мозга.

От значительного числа описанных выше нарушений он отличался теМд, что нарушения памяти протекали здесь при полной сохранности сознания, не сопровождались контаминациями и конфабуляциями и возникали на фоне полной сохранности по-движности первичных процессов, без каких-либо признаков па-тологической инертности.

Как показали наблюдения, эти нарушения носили модально- неспецифический характер и выступали в слуховых, зрительных и двигательных, в речевых и неречевых процессах.

Эти нарушения выступали также на всех уровнях мнестической деятельности — равно проявлялись при воспроизведении дискретного и организованного в смысловом отношении материала

Как и в прежде проведенных исследованиях, грубейшие нарушения памяти выступали здесь прежде всего как результат тормозящего влияния побочной (интерферирующей) деятельности и, следовательно, были связаны не столько с дефектами за- печатления («записи»), сколько с дефектами воспроизведения («считывания») следов, особенно выраженно выступая в процессе припоминания, когда перед больным ставилась специальная задача обратиться к своему прошлому и припомнить какой-либо факт. Характерным является и то, что в этих случаях больной оказывался полностью неспособным извлечь искомое из памяти, но в то же время у него в порядке реминисценции могли всплывать следы впечатлений, полученных им за два-три дня до проведенного опыта. Это наличие реминисценций при грубом нарушении возможности произвольного припоминания материала являлось здесь одной из характерных особенностей нарушения мнестической деятельности. Следует отметить, что у изученного нами больного (как и у ряда больных, описанных в классической литературе) мнестиче- ские расстройства выступали на фоне грубого нарушения отнесения следов к определенным отрезкам времени; очень часто он либо не знал, к какому периоду относится всплывающий след (говоря: «Не знаю, было ли это только что или уже давно»), либо же давал ложное отнесение воспоминания к определенному времени, например заявляя, что только что заучивавшийся материал запоминался им несколько дней или даже несколько недель назад.

Описанные первичные нарушения памяти не влияли ни на ло-гическое мышление, ни на разумное поведение больного; они выступали лишь в том, что в тех случаях, когда нормальный испытуемый припоминает только что пережитые впечатления, больной был вынужден прибегать к логическим рассуждениям и догадкам.

Как показали клинические данные, описанный синдром мнестических расстройств, протекавших на фоне сохранного сознания и не сопровождаемый ни бесконтрольным всплыванием побочных ассоциаций, ни конфабуляциями, может возникать при очаговых поражениях глубоких отделов мозга, резко отличаясь от описанных выше случаев, когда в патологический процесс вовлекаются и лобные доли мозга.