3.1. Беседа и анализ анамнестических сведений
Стремление врача за короткий отрезок времени получить сведения о множестве известных ему симптомов часто заставляет его вести беседу в очень жесткой манере, когда пациент вынужден точно и кратко отвечать на поставленные вопросы.
В этом случае врач бывает доволен лишь тогда, когда получает один из ожидаемых им ответов. Нестандартный ответ ставит его в тупик, вызывает раздражение, заставляет его сомневаться в полноценности психики пациента. Больной на таком приеме тоже чувствует себя неуютно, потому что замечает, что не может полностью удовлетворить запросы врача. Он пытается подстроиться под его мнение, понравиться врачу вместо того, чтобы раскрыть свои личные качества и откровенно изложить свою точку зрения. Поэтому в беседе с больным очень важно предоставить ему возможность высказаться в свободной манере, не одергивая его замечаниями и не упрекая в ошибочности мнения.Такая свободная беседа может уберечь врача и от диагностической ошибки, поскольку его радость по поводу четких и ясных ответов пациента может помешать ему заметить, что в действительности он имеет дело с симулянтом, который прочел учебник перед тем, как идти на прием к врачу. В свободной беседе человек, не испытывающий в действительности тех страданий, которые он описывает, теряется, не может найти нужные слова, вновь и вновь повторяет то, что читал или слышал от других пациентов.
Большинство людей относятся с большим доверием к тем, кто их внимательно слушает, чем к тем, кто пытается заста- вить выслушать себя. Однако среди пациентов врачей-интернистов нередко встречаются люди, которые не умеют высказать свою точку зрения; настойчиво просят поточнее сформулировать вопрос; заявляют, что без вопросов врача сами не могут передать свои мысли. Существуют люди, не способные вслух высказывать свои переживания (такое явление иногда называют алекситимией).
Для выработки правильной тактики врачу важно получить сведения, касающиеся не только диагноза, но и степени адаптации пациента, его отношения к болезни.
Важно выяснить, что именно заставило человека обратиться к врачу (страх за свою жизнь, невозможность продолжать работать, совет знакомого, распоряжение начальства, стремление сохранить имеющееся здоровье). Уместны вопросы относительно того, какая из жалоб беспокоит пациента больше всего. О личности человека много могут сказать ответы на вопросы о том, как он пытается сохранить свое здоровье, что он считает полезным для поддержания здорового образа жизни, удается ли ему самому следовать своим принципам. Важно понимать, что ответы на эти вопросы отражают личную позицию пациента и могут вовсе не совпадать с мнением врача и медицинской науки в целом. Было бы ошибкой сразу же пытаться возражать и корректировать точку зрения больного. Для создания атмосферы взаимопонимания гораздо важнее сказать: «Это интересная точка зрения...», «Мне первый раз приходится слышать подобное...», «Мне нравится, что вы столько внимания уделяете своему здоровью...».Характеристика личности человека не может быть полной без сведений о его семейных отношениях и профессиональном статусе. Можно поинтересоваться у больного, как относятся к его болезни в семье, не мешает ли болезнь его обычным семейным занятиям, увлечениям, как влияет болезнь на результаты его работы, не мешает ли она его карьере. Уместны вопросы относительно того, не связывает ли больной свое недомогание с обстановкой дома и на работе. Ответ на этот вопрос не может убедить врача в том, что болезнь вызвана внутрисемейным конфликтом, но показывает, насколько семейные отношения и карьера важны для пациента.
Важной характеристикой личности человека считается его взгляд в будущее, поэтому неплохо было бы поинтересоваться его планами. Можно спросить о том, осуществлению каких его намерений мешает болезнь, что он собирается сделать, когда выздоровеет. Ответ на этот вопрос поможет обнаружить нереалистичные воззрения на болезнь, неоправданный оптимизм или чрезмерно пессимистическое к ней отношение.
Одним из методов психологии является анализ самоощущений пациента, его самонаблюдение. При этом мы не можем рассчитывать на то, что суждения больного о самом себе будут точны.
К сожалению, самооценка человека всегда находится под давлением неосознаваемых процессов (стремление сохранить самоуважение, комплекс неполноценности, защитные механизмы и пр.). Однако по самоотчетам больного можно судить о его удовлетворенности собой. Снижение самооценки часто указывает на подавленное настроение, пессимизм в отношении возможности излечения, часто на отказ от помощи. Стремление похвастаться своими успехами, подчеркнуть свою уникальность наблюдаются у людей с повышенной самооценкой. В этом случае больной может пренебрегать мнением врача, формально соглашаться с ним, но не выполнять его рекомендаций в действительности.Важная часть беседы с больным —это сбор анамнестических сведений. Кроме сведений о том, когда началась болезнь и как она протекала, важно проследить за важнейшими этапа-ми жизни пациента. Вопросы могут быть сформулированы примерно так: «Я правильно вас понял, что в школьные годы вы чувствовали себя совершенно здоровым и учились без труда?», «Служба в армии ухудшила ваше самочувствие или вы легко с ней справились?», «Как вам удалось, несмотря на болезнь, получить высшее образование?», «Вы считаете, что болезнь помешала вам в вашей карьере?», «Вы чувствовали себя здоровой, когда выходили замуж и во время беременности?».
Анализируя анамнез больного, очень важно обращать внимание не на намерения пациента, а на совершенные им поступки и конкретные достигнутые результаты. Так, сетования больного относительно того, что болезнь помешала ему получить высшее образование, говорят гораздо меньше о стремлениях человека, чем то, чего он достиг в жизни (что сделал в своей квартире, какие прочитал книги, куда удалось съездить, каких успехов достиг на работе). Сведения о течении болезни неплохо подтвердить конкретными успехами больного в преодолении болезни. Важно выяснить, сколько раз он лежал в больнице, насколько тщательно выполнял рекомендации врача после выписки из больницы. Недовольство пациента всеми без исключения врачами, лечившими его до сих пор, должно настораживать.
Отсутствие хотя бы малого успеха в лечении часто указывает на нежелание человека преодолеть болезнь или на то, что обращение за помощью имело какие-то другие цели, а не собственно излечение.Задавая вопросы, следует всячески избегать негативной оценки. Человек будет более откровенен, если увидит понимание с вашей стороны, если вы убережете его от осуждения. Так, расспрашивая о регулярности приема таблеток, неплохо заметить, что «в нашем суетном мире так трудно оставаться пунктуальным». Не следует расспрашивать больного о его «ка-призности», «злопамятности», «мстительности»—лучше задать вопрос о том, насколько человек «впечатлителен», «раним», «остро переживает несправедливость». Не менее важно сохранить уважительное отношение к мнению коллег, объясняя неуспех предшествующего лечения «недопониманием», «несовпадением характеров пациента и врача», «случайностью».
Сравнение различных методик психологического обследования подтверждает высокую ценность беседы с больным. Правильно построенный диалог позволяет получить обширные и надежные сведения о пациенте. Данные тестовых методик чаще всего подтверждают впечатление, составленное психологом при личной беседе. Поэтому не следует относиться с недоверием к заключению, основанному только на беседе. Вместе с тем полноценное заключение по результатам разго-вора с пациентом требует довольно много времени. Впечатление от однократной встречи может отражать в большей степени особенности состояния пациента на данный момент. Поэтому нередко бывает полезным пополнить информацию о больном данными наблюдения и оценкой его поведения в специально созданной ситуации испытания (психологический эксперимент, тестирование).