15.2. Тревога и беспокойство
Тревога — это одна из наиболее частых реакций на возникновение болезни и предлагаемое лечение. Считается, что тревога выполняет важную защитную функцию, предупреждая о надвигающейся опасности, предотвращая необдуманные, причиняющие вред поступки.
Отсутствие тревоги проявляется беззаботностью и может стать причиной прекращения начатого лечения, несоблюдения предписанного режима, отказа от обращения за помощью. Вместе с тем и чрезмерно выраженная тревога также дезорганизует поведение, не позволяет человеку следовать предлагаемым советам и инструкциям, вызывает панику, может приводить к опасному поведению.Чрезмерная тревога может быть проявлением:
реакции на экстраординарную ситуацию
ухудшения соматического состояния
невроза (фобии, панические атаки, истерические расстройства)
тревожной депрессии
деменции
начинающегося психоза (делирий, острый приступ шизофрении)
Вполне естественным кажется появление тревоги в самых различных экстраординарных ситуациях. Так, неожиданно возникшие боли, экстренная госпитализация, направление на до-полнительные обследования, неожиданно выявленная бере-менность, преждевременное начало родов вполне закономер-но будут сопровождаться тревогой. Серьезной травмой для пациентов бывает резкое ухудшение состояния или смерть кого- либо из соседей по палате. Особенно растерянны бывают пациенты с тревожно-мнительной акцентуацией. У демонстративных и возбудимых тревожные реакции могут быть избыточно яркими, нелепыми, инфантильными. Наличие ясной причины тревоги не означает, что данные пациенты не нуждаются в какой-либо помощи и лекарственной коррекции. Суета медицинских работников, их серьезные, сосредоточен-ные лица, отсутствие какой-либо информации о планируемых действиях — все это усиливает тревогу, беспокойство, умень-шает доверие пациентов к медицине. Приведем пример из практики.
Психиатр был вызван к мужчине 72 лет, который был госпитализирован в урологическое отделение в плановом порядке для проведения операции по поводу аденомы предстательной железы.
Лечащего врача удивило поведение пациента, который высказывал неуверенность в том, что ему нужна операция, задавал слишком много вопро-сов. В беседе с психиатром пациент сообщил, что он никогда раньше не лечился в стационаре. За два прошедших дня он видел врача дважды только мельком. Периодически его вызывали в различные кабинеты, но результатов проведенного обследования никто ему не сообщил. Он встретил в отделении пациентов после проведенной операции аденомэктомии, которые пользовались приемниками для подтекающей мочи. Прошедшую ночь не спал, все время думал о необходимости операции. Нарушений памяти и интеллекта не обнаружено. Психиатр обсудил с пациентом проблемы, которые вызывает болезнь, и необходимость проведения операции, пообещал назначить снотворные и успокаивающие средства. После беседы больной высказал благодарность за внимание и сочувствие, заявил, что уверен в том, что операция нужна, пообещал проявлять терпение.Тревогу можно уменьшить, предоставив больному больше информации о происходящем. Очень важно продемонстриро-вать ему свою уверенность в правильности проводимого лечения («Вы в руках профессионалов, мы точно знаем, что следует предпринять в данной ситуации»). Желательно дать больному четкие инструкции, что именно он должен делать («Снимите рубашку и обувь, положите документы в этот ящик, ложитесь спиной на кушетку, лежите спокойно, сейчас сестра сделает укол, и боль пройдет»). В экстренных ситуациях для купирования тревоги весьма эффективны сильные транквилизаторы (диазепам, лоразепам, альпразолам, феназе- пам и пр.). Они действуют очень быстро, даже при приеме внутрь (лучше под язык). Принимать эти средства следует недолго (несколько дней), только пока существуют основания для беспокойства.
Тревога может быть симптомом острого приступа сомати-ческого заболевания. Так, известно, что приступы стенокардии, аритмии, бронхоспазма часто сопровождаются чрезвычайной тревогой, страхом смерти. Хаотичные действия больных в этом случае мешают оказывать им помощь.
Важно привлечь внимание пациента громким голосом, потребовать от него точного выполнения ваших инструкций, пообещать ему быструю и эффективную помощь, подчеркнуть отсутствие непосредственной опасности. Дальнейшее назначение соматотроп- ных препаратов должно привести к улучшению самочувствия, дополнительного приема транквилизаторов обычно не требу-ется, если после улучшения состояния тревога не сохраняется.При неврозах тревога может сохраняться длительное время или возникать периодически. Простые успокаивающие слова не могут улучшить состояния пациента. Часто он сам понимает необоснованность своих страхов, но ничего не может сделать, чтобы избавиться от них. Причина невроза обычно бывает неявной, механизмы психологической защиты не всегда позволяют пациенту правильно осознавать суть имеющейся проблемы. Важную роль в возникновении неврозов играют личностные особенности пациента. Эффективная помощь при неврозах основана на направленном и планомерном использовании психотерапии, которую лучше поручить профессиональному психотерапевту или психологу. Транквилизаторы при неврозах вызывают лишь кратковременное улучшение и назначаются только при резкой декомпенсации (приступ па-ники). Более эффективны курсы антидепрессантов и безопас-ных нейролептиков, но они помогают не сразу, а через не-сколько недель лечения.
Депрессия очень часто сопровождается тревогой, больше она бывает выражена у пациентов пожилого возраста. Такие больные не могут усидеть на месте, вздыхают, со страхом и надеждой смотрят на всех проходящих мимо. Лечение тяже- лой депрессии должен проводить психиатр, всегда требуется тщательный надзор за пациентом в связи с опасностью суицида. Необходимо назначить седативные антидепрессанты (ми- ансерин, феварин, паксил, амитриптилин), а при выраженной тревоге и нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, эглонил, тизерцин). Транквилизаторы эффективны только при легкой тревоге.
Многие больные с начинающейся деменцией (слабоумием) чувствуют тревогу и растерянность.
Особенно ярко это проявляется в дебюте болезни Альцгеймера, когда у пациента еще сохраняется ощущение, что что-то происходит не так, как обычно. Нарушения памяти мешают больному узнавать окружающих людей, все кажется ему новым, незнакомым, непонятным. Он недоумевает, что собираются делать все эти неизвестные ему люди, бывает напуган, постоянно обращается с вопросами, требует, чтобы его отпустили домой (даже если уже находится дома). Особенно усиливается чувство растерянности при помещении таких пациентов в стационар, где больной совсем не может ориентироваться, не находит туалета, своей палаты и койки. Транквилизаторы таким больным лучше не назначать, так как они вызывают слабость и нарушают координацию движений; гораздо безопаснее небольшие дозы нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен, галоперидол в каплях).Иногда суета и тревога бывают первым проявлением начи-нающегося острого психоза. В соматическом стационаре не-редко приходится наблюдать развитие делирия, который мо-жет быть результатом абстинентного синдрома у больного алкоголизмом или утяжеления соматического состояния вследствие основного заболевания (инфекция, интоксикация, сосудистая недостаточность и пр.). Делирий обычно возникает во второй половине дня. Больной жалуется на упорную бессонницу, становится тревожным, заявляет, что что-то должно произойти, задает странные вопросы. Уже в этот период можно обнаружить готовность больного к галлюцинированию, задав ему настойчивый вопрос о том, что он видит или слышит в определенном месте («там, за окном», «здесь, на столе», на чистом листе бумаги). Лечение делирия должен проводить психиатр. Кроме психотропных средств, в терапии ведущую роль отводят средствам, корригирующим обмен веществ, направленным на лечение основного соматического заболевания.
Тревога может наблюдаться в дебюте психозов, как эндогенных (шизофрения), так и вызванных лекарственными назначениями. Известно, что применение значительных доз стероидных гормонов, противотуберкулезных препаратов, гипотензивных средств, холинолитиков нередко приводит к возникновению острых бредовых и маниакальных состояний.