15.1. Боль
Боль —это один из самых частых симптомов в медицинской практике. Физиологи рассматривают боль как важнейший сигнал, указывающий на возникновение болезни, заставляющий нас обратиться за помощью.
Отсутствие боли мешает многим пациентам (например, при некоторых вариантах рака или туберкулеза) осознать опасность болезни и вовремя прийти к врачу. Известно, что специальных рецепторов боли не существует, в коже их функции могут выполнять тактильные и температурные рецепторы. Таким образом, чувство боли возникает только при преодолении некоторого предела интенсивности раздражения (болевой порог). Фактически этот порог значительно различается у разных людей, он также зависит от состояния, в котором находится человек. Мы уже указывали, что люди с возбудимым характером часто бывают менее чувствительны к боли в момент борьбы и агрессии, а во время утомления они нередко проявляют низкую устойчи-вость по отношению к боли. Чрезмерная боль приводит к со-стоянию шока, последствия которого могут быть фатальными.В большинстве случаев врачи предпринимают усилия, чтобы уменьшить боль или полностью избавить человека от нее. Используемые для этого лекарства могут привести к достаточно тяжелым последствиям: зависимости, поражению внутренних органов и системы кроветворения, тяжелым аллергическим реакциям. Избавление от боли может уменьшить настороженность больного, стать причиной опасных для его здоровья поступков (например, излишней активности при инфаркте миокарда), отказа от предлагаемой операции. При приме-нении обезболивающих средств затрудняется диагностика.
С психологической точки зрения, сама боль не всегда оз-начает страдание. Так, люди легко переносят боль, которую вызывает пользование веником в горячей парной или погру- жение в ледяную прорубь. Раненый в опасном сражении мо-жет воспринимать боль как знак избавления от опасности и скорой эвакуации в тыл.
Женщина в родах может испытывать радость от появления на свет долгожданного ребенка. Нако-нец, известно сексуальное наслаждение некоторых людей в ответ на вызванную боль —мазохизм.Тактика по отношению к боли должна быть различной в зависимости от того, в каких обстоятельствах боль возникает. Опасность шока определяет необходимость максимального подавления боли при травмах, инфаркте миокарда, почечной колике. В диагностически неясных ситуациях лучше отложить обезболивание до выяснения истинной причины. При тяже-лых неизлечимых заболеваниях (раке) требуется комплексная борьба с болью, включая использование психотропных средств, местной анестезии и психотерапии. При хронической боли требуется более тщательная диагностика для исключения психологической природы болевых ощущений.
Психологические и психиатрические причины боли
депрессия
истерическая конверсия
астения
абстинентный синдром при алкоголизме и наркоманиях
шизофрения и другие бредовые психозы
Наиболее тягостные болевые ощущения наблюдаются при депрессии. Типичны боль и чувство стеснения в груди. Однако также нередко встречаются головная боль, боли в спине, суставах, животе. Болевые ощущения при депрессии часто маскируют психическое расстройство, и пациенты длительно проводят неэффективное лечение у врача-интерниста. Отмечают, что пациенты с соматическими заболеваниями, сопро-вождающимися вторичной депрессией, чаще предъявляют жа-лобы на боли, тяжелее переносят их возникновение. Надежда на выздоровление, радужная перспектива, напротив, заставля-ют многих людей терпимо относиться к имеющейся боли, стоически ее переносить.
Истерическая боль удивительно разнообразна по своим проявлениям, жалобы очень яркие, сопровождаются бурной эмоциональной реакцией (рыдание, крик, призывы о помощи). Такие приступы всегда психогенно спровоцированы, неприятные ощущения усиливаются, когда окружающие обращают на них внимание. Обычно их продолжительность невелика, поскольку вновь возникающие события отвлекают пациента от неприятных переживаний.
Для астении характерны мышечные боли напряжения, особенно напряжение в области лба, затылка, шеи, плечевого пояса и спины.
Нередко при этом прикосновение к коже так- же бывает болезненным («больно расчесывать волосы»). Такие боли проходят после массажа, согревания, теплой ванны, приема транквилизирующих средств, релаксирующей психотерапии (аутотренинг, биообратная связь, спокойная музыка, звуки природы).Симптомы абстинентного синдрома при алкоголизме и наркомании разнообразны, многие из них имитируют проявления самых различных соматических расстройств (гипертонического криза, стенокардии, мерцательной аритмии). Для алкогольной абстиненции характерны головные боли и неприятные ощущения за грудиной, сопровождающиеся чувством страха, кожной гиперемией, потливостью, одышкой, артериальной гипертензией. Наиболее тяжелые болевые ощущения наблюдаются при опийной наркомании («ломка»), однако наркологи оценивают их как неопасные для жизни и не реко-мендуют применять наркотические анальгетики в этом случае.
При шизофрении больные нередко жалуются на то, что боли вызваны влиянием аппаратов или лучей, расположенных на значительном от них расстоянии. Чаще, чем болевые ощущения, встречаются другие неприятные, трудноописуемые чувства (сенестопатии), которые пациенты сравнивают с «шевелением внутренностей», «расплавлением костей», «вытеканием мозга» и пр. Лечение в этом случае проводится исключительно психотропными средствами.
Не следует забывать о том, что психотропные средства са-ми по себе могут оказывать влияние на восприятие боли. Так, нейролептики усиливают действие обезболивающих средств, не вызывая злоупотребления и пристрастия. Транквилизаторы снижают тонус мускулатуры и тем самым уменьшают болевые ощущения, связанные с напряжением поперечнополосатой мускулатуры (головные боли напряжения, напряжение мышц при радикулярных болях). Антидепрессанты не оказывают быстрого влияния на восприятие боли, однако замечено, что при уменьшении выраженности депрессии отношение к боли меняется, повышается порог болевых ощущений и больные реже высказывают жалобы на боль.